病例分析39例PPT课件-PPT课件

病 例 分 析
• 王XX，男性，59岁，2019年 6月 18 R入院 • 主诉口渴、多饮、多尿4个月，乏力二个月 • 现病史于 4 个月前始觉口渴、多饮，每日饮水 量达2暖瓶（约1000ml）。多尿，每日 10余次， 每次尿量均较多。不伴尿急、尿痛，昼夜尿量 无明显差别。没有明显多食，也无饥饿感。当 时未介意。近 1 个月来上述症状明显加重，并 出现严重乏力，体重下降（较前减轻5kg）。 • 其弟弟 3 年前确诊糖尿病，其他家族成员无类 似病史。
病 例 分 析
• 从该病人病史分析，主要症状是什么？初步考 虑为哪些疾病？ • 主要症状多饮、多尿，应初步考虑下列疾病： • 中枢性尿崩症，主要由于血管升压素（抗利尿 激素）缺乏而引起多尿、口渴及多饮。 • 肾性尿崩症，为肾小管对抗利尿激素反应缺陷 或产生抵抗，亦表现为多尿、口渴及多饮。 • 糖尿病，尿糖增多导致渗透性利尿，产生多尿、 口渴、多饮，典型者有多食、消瘦及乏力。 • 精神性多饮，多发生于高级神经功能紊乱，表 现为大量饮水，继有多尿。
病 例 分 析
• 男性，25岁，反复发作全身浮肿2年，有时血 压为160/100mmHg，今日Bp136/85mmHg，全 身高度浮肿，24h尿蛋白3.8g血清总蛋白55g/L， 白蛋白25g/L。尿RBC++。 • 最可能的诊断是什么？诊断依据？ • 鉴别诊断及其依据？ • 进一步检查项目？ • 治疗原则。
病 例 分 析
• 原发性醛固酮增多症，长期缺钾损伤肾小管， 使肾小管对尿的浓缩功能减弱，出现多尿及多 饮。 • 甲亢，大量出汗导致口渴及多饮，但一般无多 尿，典型者伴多食、消瘦及无力。 • 泌尿系感染，患者往往有尿频，但尿量增加不 明显，同时伴有尿急、尿痛及血尿等，长期患 病当损伤肾小管功能时，可有尿量增多及多饮。
病 例 分 析
• 女性，66岁，低热，乏力，消瘦半年。体检： 颈部可及数个蚕豆大小淋巴结，质中。脾大， Hb 135g/L，RBC 4.3X1012/L，WBC 96X109/L， N0.12，L0.88；骨髓象：增生明显活跃，幼淋 0.02%，淋巴0.80%。 • 最可能的诊断是什么？诊断依据？ • 鉴别诊断及其依据？ • 进一步检查项目？ • 治疗原则。
病 例 分 析
• 男性，52岁，长期吸烟，近1月来刺激性 咳嗽，痰不多，偶有血丝，胸片有直径 3mm圆形阴影。 • 最可能的诊断是什么？诊断依据？ • 鉴别诊断及其依据？ • 进一步检查项目？ • 治疗原则。
病 例 分 析
• 男性，58岁，有吸烟及高血压史，发生急性剧 烈胸痛6h，血CK-MB明显升高，颈静脉充盈、 Bp80/40mmHg、HR53次/分，律齐，无杂音。
病 例 分 析
• 男性，43岁，1小时前突感上腹剧痛，伴恶心， 无排气、排便，半小时后腹痛转向右下腹，并 向右肩部反射。体检：全腹压痛，反跳痛 （+），无包块，WBC18000。 • 最可能的诊断是什么？诊断依据？ • 鉴别诊断及其依据？ • 进一步检查项目？ • 治疗原则。
病 例 分 析
• 男性，54岁，患胃溃疡10年，近3月来上 腹痛持续而且无规律，伴腹胀，纳差。 钡餐发现胃窦部2.5X3cm龛影，边缘不整 齐，Stool-OB（++）。 • 最可能的诊断是什么？诊断依据？ • 鉴别诊断及其依据？ • 进一步检查项目？ • 治疗原则。
病 例 分 析
• 根据患者上述特点，应重点考虑哪些疾 病？为明确诊断，应进行哪几方面辅助 检查？
病 例 分 析
• 特点为多年糖尿病，近日合并感染并出现昏迷。 • 临床首先应考虑糖尿病常见的4种急症昏迷 （糖尿病酮症酸中毒、高渗透昏迷、低血糖昏 迷、乳酸性酸中毒）。 • 也应注意排除脑血管意外及尿毒症等其他导致 昏迷疾病。 • 辅助检查除血、尿常规、肾功能外，还应注意 糖代谢、水、电解质代谢及酸碱平衡，血浆渗 透压，影象检查应注意脑部及肺部情况。
病 例 分 析
• 男性，68岁，糖尿病史10余年，服用达美康、 苯乙双胍（降糖灵），血糖控制好，近1月， 经常出现胸闷、气急，阵发性夜间呼吸困难。 今因昏迷被急送医院。体检：昏迷，呼吸深快， 血压60/40mmHg，HR124bpm，尿糖（++）， 尿酮（+-），血糖12.4mmol/L，Ph6.9，血钾 4.9mmol/L，ECG示窦速。 • 最可能的诊断是什么？诊断依据？ • 鉴别诊断及其依据？ • 进一步检查项目？ • 治疗原则。
病 例 分 析
• 女性，56岁，无明显诱因消瘦3月余。1月前出 现腹泻3-4次，无明显腹痛，抗感染治疗无效。 近1周极度乏力、懒言、不能站立，吞咽呛咳。 体检：恶病质，T37.8度，表情淡漠。皮肤略湿。 无突眼，甲状腺I度肿大，无结节，无杂音。 HR125bpm，双手略震颤。全身肌肉萎缩明显， 肌力II-III级。 • 最可能的诊断是什么？诊断依据？ • 鉴别诊断及其依据？ • 进一步检查项目？ • 治疗原则。
病 例 分 析
• 女性，30岁，突起寒战、高热、咳嗽、 咳黏液脓痰、胸痛2天，今日症状加重， 并出现气促、烦躁、神志模糊、四肢发 凉，HR124次/分，Bp80/50mmHg。 • 最可能的诊断是什么？诊断依据？ • 鉴别诊断及其依据？ • 进一步检查项目？ • 治疗原则。
病 例 分 析
• 男性，18岁，有糖尿病史，近1月来咳嗽、 发热、咳少量粘痰，WBC7800，胸片见 两上肺有斑片状影。 • 最可能的诊断是什么？诊断依据？ • 鉴别诊断及其依据？ • 进一步检查项目？ • 治疗原则。
• • • • 最可能的诊断是什么？诊断依据？ 鉴别诊断及其依据？ 进一步检查项目？ 治疗原则。
病 例 分 析
• 女，47岁，反复右上腹痛3年，发射 至背部，有过3次上消化道出血史， 2次钡餐12指肠及胃部未见溃疡。
• • • •疗原则。
病 例 分 析
• 应侧重哪些体格检查及辅助检查？
病 例 分 析
• 若该患者收人院，应怎样处理？用长期医嘱形 式表示出来。 • 糖尿病治疗强调综合疗法，即以下5点 • 病人教育。 • 饮食调整。 • 适当体力活动。 • 血糖和尿糖监测。 • 经上述基础治疗，4周后仍未达标者，可予以 药物治疗。
病 例 分 析
病 例 分 析
• 内容：诊断、鉴别诊断及其依据、 进一步检查项目、治疗原则。 • 病种：肺炎、肺癌、结核病、高血 压病、冠心病、消化性溃疡、消化 道肿瘤、病毒性肝炎、急、慢性肾 小球肾炎、泌尿系感染、贫血、白 血病、甲亢、糖尿病、CO中毒、细 菌性痢疾、化脓性脑膜炎、脑血管 意外、农药中毒。
病 例 分 析
• 男性，58岁，有吸烟及高血压史，发生 急性剧烈胸痛1h，伴有大汗，烦躁。体 检：急性面容，HR96次/分，可及频发早 搏。 • 最可能的诊断是什么？诊断依据？ • 鉴别诊断及其依据？ • 进一步检查项目？ • 治疗原则。
病 例 分 析
• 女性，48岁，经常头痛、头晕10年，近2 天头痛加重，伴有恶心、呕吐。神志模 糊，Bp30.8/16.3kPa（230/120mmHg）， 尿蛋白（++），尿糖（+）。
病 例 分 析
• 典型的甲亢临床诊断较容易，而 “淡漠型甲亢” 临床症状往往不典型，并多以抑郁表现为主,女 性较多。某一系统的症状可能较突出，而甲状 腺不大、眼征和高代谢症状不明显,故临床诊断 困难。 • 对疾病诊治应放宽思路,全面分析病情，对中年 人出现厌食、消瘦、心悸、气短者，应考虑到 淡漠型甲亢的可能，作有关检查, 以免延误诊 治。
• 女性，63岁，多饮、多尿20余年，昏迷一天。 曾诊断为糖尿病，服用“消渴丸”等及控制饮 食。尿糖（+—）~（++++）之间。15天前由于 肺部感染，自觉糖尿病加重，加大降糖药剂量， 仍 无 明 显 好 转 。 查 FBS 为 1 5 . 1 mmol/L, 尿 糖 （++++）。近3天咳嗽加重，T39度，伴纳差、 恶心、呕吐，经抗感染治疗发热好转。昨天出 现意识障碍、幻觉，今晨昏迷。 PE：T37.8 ， P112 次 / 分， Bp98/64mmHg。神志不清，呼吸 急促，全身皮肤干燥，弹性差。双肺呼吸音粗， 左肺中下野可听到中小水泡音，无哮鸣音。
病 例 分 析
• 女性，40岁，低热、腰痛、夜尿多5年。 Bp16/12kPa，尿蛋白（+），RBC0-3/Hp， WBC（+），白细胞管型1-2/Hp，肾功 能正常。 • 最可能的诊断是什么？诊断依据？ • 鉴别诊断及其依据？ • 进一步检查项目？ • 治疗原则。
病 例 分 析
• 女性，12岁，少尿、浮肿5天。起病前2周有呼 吸道感染史，伴咳嗽，不能平卧。体检： Bp170/110mmHg，眼睑水肿（++），两肺有较 多的湿罗音，HR110次/分，WBC正常，尿蛋 白++，RBC++ • 最可能的诊断是什么？诊断依据？ • 鉴别诊断及其依据？ • 进一步检查项目？ • 治疗原则。
• 女性，34岁。在出差途中出现畏寒、高热，体 温达39度，干咳，右侧胸痛，深呼吸或咳嗽时 加重。体检：发热面容，HR110次/分，右下肺 呼吸音低，可闻及少许湿罗音。 • 最可能的诊断是什么？诊断依据？ • 鉴别诊断及其依据？ • 进一步检查项目？ • 治疗原则。
病 例 分 析
• 女性，49岁，有糖尿病史，右下肢外伤 创口经久不愈。昨日突起高热、寒战、 胸痛、咳嗽、脓痰，量多，呈粉红色乳 状。X线胸片示右上肺叶实变，有一个12cm的液气囊腔。 • 最可能的诊断是什么？诊断依据？ • 鉴别诊断及其依据？ • 进一步检查项目？ • 治疗原则。
病 例 分 析
• 男，45岁，主因“厌食3个月，伴心悸， 间断恶心、呕吐”入院。体温36.2℃， 脉搏103次/分，血压21/10KP。表浅淋巴 结无肿大；眼征阴性，颈软，甲状腺不 大，无血管杂音；双肺呼吸音清；心界 略向左下扩大，第一心音亢进，心率106 次/分，心律整齐,各瓣膜听诊区未闻及杂 音。 手指细颤阳性
病 例 分 析
• 鉴别诊断 • 糖尿病酮症酸中毒。依据：无深大呼吸，血H 值及HCO-未下降。 • 低血糖昏迷。依据：无应用口服降糖药及胰岛 素过量史；血糖未低于2.8/L，反而显著升高。 • 乳酸性中毒表现；血H值未降低。 • 脑血管意外及尿毒症。依据：无定位体正六； 脑CT未见异常；血尿素氮虽略有升高，但血肌 酐正常。
病 例 分 析
• 2型糖尿病，糖尿病非酮症性高渗透性昏迷。 • 肺内感染。 • 依据：糖尿病史20年，此次感染后糖尿病症状 加重，出现明显口渴及疲乏无力，近1日出现 幻觉及昏迷；体检血压偏低，脱水貌，肺部湿 罗音，双上肢震颤，昏迷；辅助检查血糖 36.7/L，血钾4.8/L，血钠148/L，计算血浆渗量 为351.2/L， • [血浆渗量=2（血钠+血钾）+血糖+血尿素氮]。
病 例 分 析
• 辅助检查：血常规：WBC13.1*109/L，L0.328， N0.672。尿糖（++++），尿酮体（+）。 FBS36.7mmol/L。血钾4.8mmol/L，血钠 148mmol/L，血氯98mmol/L。BUN8.9mmol/L， Cr102mmol/L。HCO3-21.5mmol/L，血pH7.35。 脑CT未见异常影象，胸部正侧位片左下野可见 片絮状阴影，肋隔角清晰。 • 结合辅助检查，可确诊及排除哪些疾病？
病 例 分 析
• 女性，43岁，间断性胸痛及活动后气促6 年，有时发生晕厥。PE：HR73次/分， 可闻及早搏，L3、4可闻及收缩期喷射性 杂音，ECG示II、III、aVF有病理性Q波。 • 最可能的诊断是什么？诊断依据？ • 鉴别诊断及其依据？ • 进一步检查项目？ • 治疗原则。
病 例 分 析
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最可能的诊断是什么？诊断依据？ 鉴别诊断及其依据？ 进一步检查项目？ 治疗原则。
病 例 分 析
• 男性，57岁，间断性心前区闷痛1个 月，常于夜间发作。Holter示发作时 ST段上抬。 • 最可能的诊断是什么？诊断依据？ • 鉴别诊断及其依据？ • 进一步检查项目？ • 治疗原则。