长兴路实验小学学生健康登记卡(3)
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年月 日
体温是否正常
本人是否与疑 似或确诊患者 密切接触过。
本人是否有国 外旅居史。
家庭成员是否有 国内疫情中高风 险地区和国外归
来的人员。
所接触国内疫 情中高风险地 区及国外等疫 情重点地区人
员情况
姓名
与本人关系 何时由外归来 健康状况
手机
住址
本人签字
年 月 日 学校审核：
注：学生一人一卡，最终由学校审核后该学生方可入校。
惠济区长兴路实验小学学生健康状况登记卡
姓名
身份证号
家庭住址
手机号
寒假期间何 时去何地， 何时返郑。
开学前两周 身体状况
（体温、症 状等情况）
日期 2月14日 2月15日 2月16日 2月17日 2月18日 2月19日 2月20日
体温是否正常
日期 2月21日 2月22日 2月23日 2月24日 2月25日 2月26日 2月27日