突发公共卫生事件的现场流行病学调查步骤(精)

突发公共卫生事件的现场流行病学调查步骤(精)
欧剑鸣
突发公共卫生事件现场复杂多样，流行病学调查人员应根据现场的具体情况，遵循本文所述的现场流行病学调查步骤，才能够收集到较为完整的信息，进行有针对性的调查，提出特异的操纵措施。

但并不是在每一次现场调查中这些步骤都务必具备，而且开展现场调查的实际步骤也能够不完全按照文中所提及的顺序进行，这些步骤能够同时进行，也能够根据现场实际情况进行适当调整。

1.准备工作
准备工作包含在突发公共卫生事件发生之前与突发公共卫生事件发生时所进行的工作。

在事件发生之前，应准备各类突发公共卫生事件的应急调查预案，在突发公共卫生事件发生时，应成立现场调查组赴现场调查。

现场调查组应由相应的专业人员构成，通常应该包含流行病学、实验室与临床医学等专业人员，必要时还应增加其他卫生专业与管理人员。

现场调查组应有负责人，组织协调整个调查组在现场的调查工作，调查构成员应明确各自的职责。

现场调查组在奔赴现场前应准备必需的资料与物品，通常能够包含：有关调查表（有的时候需要在现场根据初步调查结果现场设计调查表用于调查）与调查器材、现场预防操纵器材、采样设备与相应的采样试剂、现场联系资料（联系人及联系电话）、电脑、照相机与个人防护用品等，适合的交通工具关于现场调查也必不可少。

2.核实诊断
调查组到现场后，通常先到收治患者的医疗机构熟悉情况，收集病人的基本情况，如年龄、性别、地址、职业与发病日期，对流行做出简单描述。

同时，收集病人的症状、体征与实验室资料。

在调查时，假如疾病是经水或者食物传播的，则要询问接触的频率、时间及性质。

假如疾病自然史是未知的或者不能做出适当的定义，则应询问有关疾病传播与危险因子等问题。

根据病例的临床表现、实验室检查、与流行病学资料相互结合进行综合分析做出推断。

核实诊断能够通过检查病例、查阅病史及核实实验室检验结果进行。

核实诊断应包含相应信息的收集，特别是疾病的特征，从而为明确流行自然史提供线索。

若为不明原因疾病流行，能够把有关病例的资料，按照表1进行整理，以便从中发现线索。

3.确定突发公共卫生事件的发生
要确定某事件是否已构成突发公共卫生事件，可根据卫生部或者当地卫生行政部门的有关规定来进行；也可与已有的疾病监测系统进行比较来确定，当病列数显著超过历史水平常，可做出初步推断。

但应分析引起病例数量增多的可能原因：如报告制度是否改变、监测系统是否调整、诊断方法与标准是否改变等。

对接诊病例的临床医生进行访谈调查是非常必要的，在调查中不仅应询问诊断结果，更应询问病例的症状与体征，这能为获得疾病发生的线索，确定流行的存在提供有力的证据。

4.建立病例定义
现场调查中的病例定义应包含二个方面的信息：即描述流行病学的信息与患者临床表现的信息，前者包含病例的三间分布（时间、人群、地区分布）的信息，后者包含患者的症状、体征、实验室检查（特异性检查与/或者非特异性检查）。

定义病例时最好运用简单、容易应用与客观的方法。

比如，发热、肺炎的X 光诊断、血常规白细胞计数，血便或者皮疹等。

在定义病例时，有或者没有实验室检查结果均可同意。

现场调查早期建议使用较敏感的病例定义，以便发现尽可能多的病例；调查中期建议使用较特异的病例定义，以便进行病因的研究；调查后期或者调查结束
后，应建立监测用的病例定义，以便进行进一步监测，评估突发事件操纵措施的效果。

在很多情况下，建立一种不确定的、分层次的病例定义是很有好处的，如：确诊病例-可能病例（临床诊断病例）-疑似病例。

在无实验室检测方法或者实验室检测方法很难、很贵或者有一些病例已被实验室确诊的情况下，这种分层次的病例定义非常有用。

这种分层次的病例定义有下列好处：①对不明原因疾病来说，能够避免武断的病例定义；②分析数据时可使用既敏感又特异的病例定义；③给不明原因疾病确定更加精确的临床表现；④可用于评价轻型病例与重型病例的危险因素。

下列以某学校麻疹暴发为例说明这种分层次的病例定义。

①确诊病例（confirmed case）：2000年5月1－30日住在某学校的发烧并有皮疹，同时血清麻疹IgM抗体阳性的学龄儿童；②可能病例（probable case）：2000年5月1－30日住在某学校的发烧并有皮疹的学龄儿童；③疑似病例（possible/suspect case）：2000年5月1－30日住某学校县的发烧的学龄儿童。

下面几点能够帮助你在疾病定义时决定疾病诊断的敏感度与特异度：①临床症状明显与不明显的比例是多少；②是否有些很重要且很明显的或者临床上能提示某病的症状或者体征存在；③哪种微生物学或者化学分离、鉴定与血清学方法最简单、有用并可靠；④是否接触过病人或者高危人群；初次调查后到以后的随访、检查或者血清学检查是否能再次找到病人；⑤假如某病需长时间的随访，除目前调查组人员外，其他人员诊断病例是否简便易行；⑥在初次调查中是否所有的病人务必做出明确诊断，或者者只针对住院或者就诊的病人进行调查。

无沦你使用哪种标准，对所有被调查对象务必运用同一种病例诊断标准并保证没有偏倚。

5.搜索病例
发现病例能够通过系统的方法搜索，如加强已有的被动监测系统，或者者建立主动监测系统，提高发现病例的能力。

根据疾病本身特点与发生地区情况，查找病例的方法也应该相应地有所变化。

大多数暴发或者流行均有一些可辨认的高危人群，因此，这些疾病的发现就相对容易。

关于那些没有被报告的病例，能够利用多种信息渠道，如通过与特定医师、医院、实验室、学校、工厂直接接触或者者应用一些宣传媒体发现。

有的时候为发现病例还需要做一些细致的工作，比如医师询问调查、电话调查、入户调查、病原体分离与培养、血清学调查等。

在开展主动监测搜索病例时，通常能够先用搜索一览表把有关病例进行登记，再根据病例定义进行分类。

搜索一览表的项目包含：姓名、姓别、年龄、住址、电话、病例定义中所需的项目、备注等，如表2。

表2 某病病例搜索表
流行病学工作者面临的最基本与最重要的任务之一是描述资料，这项工作又称之描述流行病学，其目的是阐明什么疾病正在流行，在何时、何地、何种人群中流行。

后三个方面就是流行病学中通常所说的时间、地点与人群分布（三间分布）。

从这三个方面对现场调查资料进行描述，能够达到下列目的：首先，它为探索卫生事件提供了系统的方法，并确保阐明卫生事件及其基本因素；其次，这一方法用通俗易懂的基本术语提供了有关卫生事件的全面特征；最后，它能够明确卫生事件所危害的人群，并提出有关病因、传播方式及对卫生事件其它方面可供检验的假设。

6.1时间分布
在对流行病学资料进行分析时，务必始终考虑到时间要素。

暴发或者流行的估计要求将特定时间的病例数与同期的预期病例数比较。

因此考虑时间的时候，需要明确提出有关的时段或者时期，弄清暴露与卫生事件之间的时间关系，做好时间资料的来源及资料的处理。

在进行时间分布的分析时，通常先要列出时间分布的表格，算出各时间单位（小时、天）的发病数，再画出流行曲线（图1）。

流行曲线可用于描述暴发可能的传播途径、流行的大致时间，比简单的病例线图要清晰得多。

通常从一个简单的疾病发病时间图表中可得到大量的信息。

假如疾病的潜伏期是已知的，就能相对准确地区别点源暴露、人传播人或者是两者混合传播。

另外，假如流行在继续，你还能够预测可能发生多少病例。

天
天
点源传播 人－人传播
天
天
连续源传播间隔源传播
图1 常见的流行病学曲线类型
6.2地点分布
描述流行病学的第二个要素是地区，地区特性可提示卫生事件的地区范围，并有助于建立有关暴露地点的假设。

在暴发或者流行现场调查中，地区资料包含居住地(比如通过人口调查追踪)、工作地点、学校、娱乐场所、旅行地点或者其他有关资料。

同时还需要收集一些更深入描述在这些地区活动的特殊资料，比如在建筑物内部或者办公室活动的全面情况，并需熟悉有关人员在这些地方停留的时间。

有的时候疾病发生在社区中一个特殊的地方，假如能观察到这点，对病原体与暴露特性则可获得大量的线索与证据。

供水系统、牛奶供应、垃圾处理排出口、风向、建筑物间的气流与传播媒介的生态习惯在传播微生物或者病原体与确定疾病
的危险人群中扮演着重要角色。

假如把病例按地理特征描绘成图，则可能说明其潜在暴露因素的来源与途径，另外，它能够帮助鉴定传播媒介或者途径。

6.3人群分布
按人群特征进行流行病学分析的目的，在于全面描述病例特征，并发现病例与普通人群的不一致。

这将有助于提出与危险因素有关的宿主特征，其他潜在危险因素与传染源、传播方式与传播速度的假设。

分析患者的特征，如年龄、性别、种族、职业或者其他任何有用的描述病例特有的特征。

假如发现一个特别的特征，通常会对查找危险人群提供一个线索，甚至找出一个特异的暴露因素。

有些疾病首先侵犯一定的年龄组或者种族；有的时候患某种疾病的人与职业明显有关。

想收集所有与人群有关的潜在危险因素与暴露因素是不可能的。

只是，对疾病宿主、传播途径、高危人群认识越多，你将获得更特异与准确的信息，以决定如何防治疾病。

7.建立并验证假设
假设是利用上述步骤所获得的信息来说明或者推测暴发或者流行的来源，假
设务必建立在研究设计之前，通常会考虑多种假设。

一个假设中能够包含下列几项因素：①危险因素来源；②传播的方式与载体；
③引起疾病的特殊暴露因素；④高危人群。

假设应该具备如下特征：①合理性；②被调查中的事实所支持（包含流行病学、实验室与临床特点）；③能够解释大多数的病例。

建立假设的过程中应注意：①注意现场的观察；②始终保持开放的思维；③请教有关领域与专业的专家。

值得指出的是，通过调查分析建立假设的难度是很大的，务必认真审核资料，综合分析临床、实验室及流行病学特征，假设可能致病的暴露因子。

换句话说，务必从病人的既往暴露史找出可能致病的因子。

假如病人与非病人既往暴露史无明显差异，则要建立另一种新的假设。

这就要求具有想象力、耐力，有的时候还要反复调查多次后才能得到比较准确的结论。

8.采取操纵措施
应根据疾病的传染源与传播途径与疾病的特征确定操纵与预防措施。

预防操纵的要紧措施包含消除传染源、减少与暴露因素的接触、防止进一步暴露与保护易感/高危人群，最终达到操纵、终止暴发或者流行的目的。

需要强调的一点是，现场调查过程中调查与操纵处理应同时进行，即在现场调查开始不仅要收集与分析资料，寻求科学的调查结果，而且应当采取必要的公共卫生操纵措施，特别在现场调查初期能够根据经验或者常规知识先提出简单的操纵与预防措施。

这么做要紧有两点原因：①假如只顾调查寻找致病原因而不采取操纵措施，会引起社会公众的误解甚至引起法律诉讼；②现场调查中采取措施并观察其效果，也是认识疾病传染源、传播机制的重要内容。

9.完善现场调查
为了完整、准确地评价流行或者暴发的流行特征，需要找出更多的病例，更好地确定流行强度或者评价一个新的检验方法检出病例的技术，因此可能需要一个更全面的研究。

使现场调查更完善，最重要的是提高病例鉴别的敏感性与特异性，与得到更准确及真实的受累及的人数，即提高有关分子与分母的质量。

比如血清学调查与较完整的临床资料结合在—起，通常能提高病例数的准确度与较准确的高危人群。

另外，对确诊病例的再次面谈可能获得有关接触暴露因子的程度或者剂量反应等粗略的量化数据，这是认识某种疾病病原学有用的信息。

10.书面报告
通常调查组的最后一项任务是撰写一份书面报告，记录调查情况、结果及建议。

现场调查工作的书面总结通常包含初步报告、进程报告与总结报告。

初步报告是第一次现场调查后的报告，它应包含进行调查所用的方法，初步流行病学调查与实验室结果、初步的病因假设与下一步工作建议等。

随着调查的深入与疫情的进展，还需要及时向上级汇报疫情进展的趋势、疫情调查处理的进展、调查处理中存在的问题等，这需要及时书写进程报告。

在调查结束后一定时间内，及时写出本次调查的总结报告。

内容包含暴发或者流行的总体情况描述，引起暴发或者流行的要紧原因，采取的操纵措施及效果评价、应吸取的经验教训与对今后工作的建议。