θ爆发刺激治疗卒中相关失眠的疗效分析

文章编号：１００３ ２７５４（２０２３）０３ ０２０７ ０５ ｄｏｉ：１０．１９８４５／ｊ．ｃｎｋｉ．ｚｆｙｓｊｊｂｚｚ．２０２３．００５２
θ
爆发刺激治疗卒中相关失眠的疗效分析李国华１，　唐吉友２，　任永霞１
收稿日期：２０２２ ０１ ２０；修订日期：２０２３ ０２ ２５
基金项目：济南市卫生健康委员会科技计划项目（２０２０ ４ ３８）作者单位：（１．济南市第三人民医院康复医学科，山东济南２５０１３２；２．山东省第一医科大学第一附属医院，山东济南２５００１４）通讯作者：李国华，Ｅ ｍａｉｌ：ｄｏｃｔｏｒｇｏｇｏ＠１６３．ｃｏｍ
摘　要：　目的　观察连续性θ爆发刺激（ｃＴＢＳ）治疗卒中相关失眠的疗效。

方法　纳入亚急性期脑梗死患
者６０例，采用匹兹堡睡眠质量指数（ＰＳＱＩ）进行测评，以ＰＳＱＩ量表总分＞７分作为判断睡眠障碍的标准。

随机分为药物治疗组、联合治疗组，各３０例。

药物治疗组给予唑吡坦１０ｍｇ口服、联合治疗组给予唑吡坦５ｍｇ口服＋ｃＴＢＳ模式刺激右侧背外侧前额叶和顶枕区域，分别比较两组患者抗失眠药物停药时间和２周停药率、ＰＳＱＩ减分率、ＮＩＨ ＳＳ评分、ＨＡＭＤ和ＨＡＭＡ评分的变化，以观察ｃＴＢＳ治疗卒中相关失眠的临床疗效。

结果　联合治疗组平均停药时间短于药物治疗组，２周停药率均高于药物治疗组（Ｐ＜０．０５）；两组患者ＮＩＨＳＳ评分、ＨＡＭＤ及ＨＡＭＡ评分随治疗时间呈现好转趋势，同一随访时间组间比较无明显差异。

由于两组患者ＨＡＭＤ、ＨＡＭＡ评分交互Ｐ有统计学意义，说明随着时间的变化，两组间的ＨＡＭＤ、ＨＡＭＡ评分会出现差异。

结论　ｃＴＢＳ对于卒中相关失眠的治疗具有明显作用，且一定程度上改善了患者的焦虑抑郁状态。

关键词：　连续性θ爆发刺激；　卒中；　失眠；　右侧背外侧前额叶；　顶枕区中图分类号：Ｒ３３８．６３ 文献标识码：Ａ
Ｅｆｆｉｃａｃｙｏｆｔｈｅｔａｂｕｒｓｔｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎｉｎｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｓｔｒｏｋｅ ｒｅｌａｔｅｄｉｎｓｏｍｎｉａ　ＬＩＧｕｏｈｕａ，ＴＡＮＧＪｉｙｏｕ，ＲＥＮＹｏｎｇｘｉａ．（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＲｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎＭｅｄｉｃｉｎｅ，ＴｈｅＴｈｉｒｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＪｉｎａｎ，Ｊｉｎａｎ２５０１３２，Ｃｈｉｎａ）
Ａｂｓｔｒａｃｔ：　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｔｈｅｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｅｆｆｅｃｔｏｆｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｔｈｅｔａｂｕｒｓｔｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎ（ｃＴＢＳ）ｆｏｒｓｔｒｏｋｅ ｒｅｌａｔｅｄｉｎｓｏｍｎｉａ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　ＳｉｘｔｙｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｓｕｂａｃｕｔｅｃｅｒｅｂｒａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎｗｅｒｅｅｖａｌｕａｔｅｄｆｏｒｓｌｅｅｐｄｉｓｏｒｄｅｒｓｕｓｉｎｇｔｈｅＰｉｔｔｓｂｕｒｇｈＳｌｅｅｐＱｕａｌｉｔｙＩｎｄｅｘ（ＰＳＱＩ，ｇｌｏｂａｌｓｃｏｒｅ＞７ｉｎｄｉｃａｔｉｎｇｓｌｅｅｐｄｉｓｔｕｒｂａｎｃｅｓ）．Ｔｈｅｙｗｅｒｅｄｉｖｉｄｅｄｒａｎｄｏｍｌｙｉｎｔｏｄｒｕｇｔｈｅｒａｐｙｇｒｏｕｐａｎｄｃｏｍｂｉｎｅｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｇｒｏｕｐ．Ｔｈｅｄｒｕｇｔｒｅａｔｍｅｎｔｇｒｏｕｐｗａｓｇｉｖｅｎｚｏｌｐｉｄｅｍ１０ｍｇｏｒａｌｌｙ，ａｎｄｔｈｅｃｏｍ ｂｉｎｅｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｇｒｏｕｐｗａｓｇｉｖｅｎｏｒａｌｚｏｌｐｉｄｅｍ５ｍｇｐｌｕｓｃＴＢＳｔｏｔｈｅｒｉｇｈｔｄｏｒｓｏｌａｔｅｒａｌｐｒｅｆｒｏｎｔａｌｌｏｂｅａｎｄｐａｒｉｅｔｏ ｏｃｃｉｐｉｔａｌｒｅｇｉｏｎ．ＴｈｅｅｆｆｉｃａｃｙｏｆｃＴＢＳｆｏｒｓｔｒｏｋｅ ｒｅｌａｔｅｄｉｎｓｏｍｎｉａｗａｓｄｅｔｅｒｍｉｎｅｄｂｙｃｏｍｐａｒｉｎｇｔｈｅｔｗｏｇｒｏｕｐｓｉｎｔｅｒｍｓｏｆｔｉｍｅｔｏｚｏｌ ｐｉｄｅｍｗｉｔｈｄｒａｗａｌ，ｚｏｌｐｉｄｅｍｗｉｔｈｄｒａｗａｌｒａｔｅｗｉｔｈｉｎｔｗｏｗｅｅｋｓ，ＰＳＱＩｓｃｏｒｅｒｅｄｕｃｔｉｏｎｒａｔｅ，ａｎｄｔｈｅｃｈａｎｇｅｓｏｆＮａｔｉｏｎａｌＩｎｓｔｉｔｕ ｔｅｓｏｆＨｅａｌｔｈＳｔｒｏｋｅＳｃａｌｅ（ＮＩＨＳＳ）ｓｃｏｒｅ，ＨａｍｉｌｔｏｎＤｅｐｒｅｓｓｉｏｎＳｃａｌｅ（ＨＡＭＤ）ｓｃｏｒｅ，ａｎｄＨａｍｉｌｔｏｎＡｎｘｉｅｔｙＳｃａｌｅ（ＨＡ ＭＡ
）ｓｃｏｒｅ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｔｈｅｄｒｕｇｔｒｅａｔｍｅｎｔｇｒｏｕｐ，ｔｈｅｃｏｍｂｉｎｅｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｇｒｏｕｐｓｈｏｗｅｄａｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｓｈｏｒｔｅｒｔｉｍｅｔｏｚｏｌｐｉｄｅｍｗｉｔｈｄｒａｗａｌａｎｄａｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｈｉｇｈｅｒｚｏｌｐｉｄｅｍｗｉｔｈｄｒａｗａｌｒａｔｅｗｉｔｈｉｎｔｗｏｗｅｅｋｓ（Ｐ＜０．０５）．Ｆｏｒｂｏｔｈｇｒｏｕｐｓ，ＮＩＨＳＳ，ＨＡＭＤ，ａｎｄＨＡＭＡｓｃｏｒｅｓｉｍｐｒｏｖｅｄｗｉｔｈｔｈｅｃｏｕｒｓｅｏｆｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｗｉｔｈｏｕｔｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｔｗｏｇｒｏｕｐｓａｔｔｈｅｓａｍｅｆｏｌｌｏｗ ｕｐｔｉｍｅ．Ｈｏｗｅｖｅｒ，ｔｈｅｉｎｔｅｒａｃｔｉｏｎＰ ｖａｌｕｅｗａｓｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ，ｗｈｉｃｈｉｎｄｉｃａｔｅｄｔｈａｔＨＡＭＤａｎｄＨＡＭＡｓｃｏｒｅｓｏｆｔｈｅｔｗｏｇｒｏｕｐｓｗｏｕｌｄｄｉｆｆｅｒｏｖｅｒｔｉｍｅ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　ｃＴＢＳｈａｓｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｂｅｎｅｆｉｔｓｉｎｔｈｅｔｒｅａｔ ｍｅｎｔｏｆｓｔｒｏｋｅ ｒｅｌａｔｅｄｉｎｓｏｍｎｉａ，ｍｏｄｅｒａｔｅｌｙｉｍｐｒｏｖｉｎｇｐａｔｉｅｎｔｓ＇ａｎｘｉｅｔｙａｎｄｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎ．
Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：　Ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｔｈｅｔａｂｕｒｓｔｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎ；　Ｓｔｒｏｋｅ；　Ｉｎｓｏｍｎｉａ；　Ｒｉｇｈｔｄｏｒｓｏｌａｔｅｒａｌｐｒｅｆｒｏｎｔａｌｌｏｂｅ；　Ｐａｒｉｅ ｔｏ ｏｃｃｉｐｉｔａｌｒｅｇｉｏｎ
卒中相关睡眠障碍（ｓｔｒｏｋｅｒｅｌａｔｅｄｓｌｅｅｐｄｉｓｏｒ ｄｅｒｓ，ＳＳＤ）是卒中后常见症状，包括失眠、日间思睡、睡眠呼吸障碍、快速眼动睡眠期行为障碍、不宁腿综合征／
睡眠中周期性肢体运动、昼夜节律失调性睡眠觉醒障碍等多种失眠类型。

卒中相关失眠发生率为
５７％［１］，其中女性患者发生率高于男性，独居和高
龄者发生卒中相关失眠的风险较高。

失眠不仅影响脑卒中康复效果和生活质量，而且增加脑卒中复发率、致残率，并可引发焦虑、认知功能下降以及自杀等躯体及心理问题
［２，３］。

由Ｂａｋｅｒ［４］
等于１９８５年创立的经颅磁刺激
（ｔｒａｎｓｃｒａｎｉａｌｍａｇｎｅｔｉｃｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎ，ＴＭＳ），利用脉冲磁场作用于中枢神经系统，改变皮质神经细胞的膜电位，使之产生感应电流，影响脑内代谢和神经电活·
７０２·中风与神经疾病杂志　２０２３年３月　第４０卷　第３期
动，从而引起一系列生理生化反应［５］，可治疗多种神经、精神疾病。

由于其无创、操作简单、安全性好，目前广泛用于短期及慢性失眠的治疗。

多项随机对照研究显示经颅磁刺激治疗卒中相关失眠效果良好［６～８］。

ＴＭＳ可调节大脑皮质的兴奋性和可塑性，影响ＴＭＳ作用效果的原因包括多个参数，例如脉冲频率、刺激间隔、总刺激次数、治疗时间、刺激靶点和刺激模式，其治疗功效主要取决于脉冲方案。

除了常规的ｒＴＭＳ模式，新型ＴＭＳ刺激模式 θ爆发刺激（Ｔｈｅｔａ ｂｕｒｓｔｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎ，ＴＢＳ）具有刺激持续时间短、高效的巨大优势。

ＴＢＳ被认为是通过模仿大脑的θ节律，与诱导ＮＭＤＡ受体依赖性的ＬＴＰ和长时程抑制（ｌｏｎｇ ｔｅｒｍｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎ，ＬＴＤ）相关。

ＴＢＳ的间歇性刺激模式（ｉｎｔｅｒｍｉｔｔｅｎｔｔｈｅｔａ ｂｕｒｓｔｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎ，ｉＴＢＳ，６００个脉冲）可以增加运动诱发电位（ｍｏｔｏｒｅｖｏｋｅｄｐｏｔｅｎｔｉａｌｓ，ＭＥＰ）的幅度，而连续模式的ＴＢＳ（ｃｏｎｔｉｎｕ ｏｕｓｔｈｅｔａ ｂｕｒｓｔｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎ，ｃＴＢＳ，６００个脉冲）则降低ＭＥＰ的幅度。

目前大多数ＴＭＳ在治疗卒中相关失眠的应用，主要是采用传统的ｒＴＭＳ模式，对ｃＴＢＳ的应用研究仍然较少。

本实验拟观察ｃＴＢＳ对卒中相关失眠的治疗效果［９～１２］。

１　资料与方法
１．１　研究对象　选取２０２１年１月－２０２２年３月于济南市第三人民医院神经内科住院的卒中相关失眠患者。

病例入选标准：（１）经核磁共振成像（ｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅｉｍａｇｉｎｇ，ＭＲＩ）或计算机化Ｘ线体层照相术（ｃｏｍｐｕｔｅｒｉｚｅｄｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ，ＣＴ）证实为脑梗死；（２）首次发病，且病程在１～２周的亚急性期患者，年龄＜６５岁，且匹兹堡睡眠质量指数（ｐｉｔｔｓ ｂｕｒｇｈｓｌｅｅｐｑｕａｌｉｔｙｉｎｄｅｘ，ＰＳＱＩ）≥７分；（３）神志清楚，病情平稳，能配合治疗，无明显认知障碍，无癫痫发作史；（４）患者及家属签署治疗知情同意书。

排除标准：（１）生命体征不稳定，发热、癫痫、感染或伴有重度心、肝、肾疾病患者；（２）合并视觉、听觉或认知障碍患者；（３）合并其他神经系统疾病患者，既往有睡眠障碍病史者，重度焦虑或抑郁患者；（４）颅内有金属植入（如电子耳蜗、医疗泵）及佩戴心脏起搏器的患者；（５）刺激部位存在颅骨缺损患者；（６）正在参与其他临床研究的患者；（７）存在ｒＴＭＳ禁忌证或其他不确定因素的患者。

根据以上原则，共收集患者６０例，其中男２５例，女３５例，年龄４２～６５岁。

根据是否接受经颅磁治疗采用随机数表法将患者分为单纯药物治疗组（药物治疗组）和药物联合经颅磁治疗组（联合治疗组），每组３０例。

药物治疗组男１１例，女１９例，年龄４３～６４岁，平均（５３．００±５．３８）岁，平均病程（１０．５７±１．５５）ｄ，治疗前ＰＳＱＩ（１４．４０±３．４５）分，ＨＡＭＡ（８．７７±０．３７）分，ＨＡＭＤ（７．１０±０．４１）分，ＮＩＨＳＳ（１４．２０±０．５７）分；联合治疗组中男１２例，女１８例，年龄４２～６４岁，平均（５２．２７±５．３９）岁，平均病程（１０．３７±１．６１）ｄ，治疗前ＰＳＱＩ（１４．８３±２．５１）分，ＨＡＭＡ（９．４０±０．３７）分，ＨＡＭＤ（７．１７±０．４１）分，ＮＩＨＳＳ（１４．３０±０．５７）分。

本研究获济南市第三人民医院伦理委员会批准。

１．２　治疗方法
１．２．１　药物治疗组　主要针对夜间失眠（入睡困难、睡眠维持困难或早醒）患者进行抗失眠药物干预治疗，每晚睡前给予口服唑吡坦片１０ｍｇ。

１．２．２　联合治疗组　每晚给与口服唑吡坦５ｍｇ的基础上，给予持续θ爆发刺激（ｃＴＢＳ）。

刺激强度为８０％ＲＭＴ，持续时间４０ｓ为一组刺激，刺激脉冲数６００个，ｒ ＤＬＰＦＣ和顶枕区各重复刺激两组，每组间隔时间５ｍｉｎ，每点各刺激脉冲数１２００个，每周５次，治疗２周，共１０次为１疗程。

１．３　观察指标　记录两组患者抗失眠药物停药时间和２周停药率；在治疗前，治疗１周及２周比较两组患者ＰＳＱＩ减分率；随访两组患者治疗１周及２周ＮＩＨＳＳ、ＨＡＭＤ、ＨＡＭＡ评分。

睡眠质量评定采用匹兹堡睡眠质量指数量表（ＰＳＱＩ）。

ＰＳＱＩ由１９个自评条目和５个他评条目构成，其中第１９个自评条目和５个他评条目不参与计分。

参与计分的１８个自评条目组成７个部分，包括睡眠质量、入睡时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能，每个成份按０分、１分、２分、３分４级评定，累积各成份得分为ＰＳＱＩ总分，总分范围为０～２１，将总分≥７分作为睡眠障碍的标准，总分越高，表示睡眠质量越差。

以治疗前后ＰＳＱＩ评分作为观察指标，以治疗前后减分率，即治疗前后ＰＳＱＩ评分差值除以治疗前评分作为两组疗效比较的观察指标。

神经功能缺损程度评定采用美国国立卫生研究院卒中量表（ＮＩＨＳｔｒｏｋｅＳｃａｌｅ，ＮＩＨＳＳ）评估脑卒中患者的神经功能缺损程度。

ＮＩＨＳＳ共由１５个项目组成，总分范围为０～４２分，分数越高表示神经功能缺损越严重。

汉密尔顿焦虑量表（ＨａｍｉｌｔｏｎＡｎｘｉｅｔｙＳｃａｌｅ，ＨＡＭＡ）评估焦虑状态，由１４个条目组成，采用０～４分评分法。

各级标准：“０”无症状，“１”轻度症状，“２”中度症状，“３”重度症状，“４”极重度症状，＞７分可评定为有焦虑症状，分值越高，焦虑程度越重。

汉密尔顿抑郁量表（ＨａｍｉｌｔｏｎＤｅｐｒｅｓｓｉｏｎＳｃａｌｅ，ＨＡＭＤ）包括１７个条目，采用０～４分评分，＞７分可
·
８
０
２
·ＪＡｐｏｐｌｅｘｙａｎｄＮｅｒｖｏｕｓＤｉｓｅａｓｅｓ，Ｍａｒｃｈ２０２３，Ｖｏｌ４０，Ｎｏ．３
评定为有抑郁症状，分值越高，抑郁程度越重。

所有量表由经过专业培训的两位医生统一评定。

自评量表在统一指导语的指导下填写，所有研究对象独立自行填写，量表完成后及时收回评定。

１．４　不良事件评估　依据２００９年《临床实践和研究中经颅磁刺激安全、伦理及应用指南》中报告的潜在不良事件进行评估，包括癫痫发作、躁狂发作、晕厥、短暂头痛及其他部位疼痛、一过性听力或认知变化等［５］。

１．５　统计学处理　采用ＳＰＳＳ２２．０软件进行数据分析，以率／百分比表示计数资料，以ｘ±ｓ表示计量资料，性别、病程、各项评分基线比较采用检验，年龄比较采用单因素方差分析和ＳＮＫ ｑ检验，各随访指标比较采用重复测量数据的方差分析。

检验水准ɑ＝０．０５。

２　结　果
２．１　一般资料比较　患者性别、年龄、病程资料、治疗前评分比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）（见表１）。

２．２　随访指标比较
２．２．１　联合治疗组平均停药时间短于药物治疗组，２周停药率均高于药物治疗组，差异有统计学意义；１周和２周ＰＳＱＩ减分率比较无明显差异（Ｐ＜０．０５）（见表２）。

２．２．２　两组患者ＮＩＨＳＳ、ＨＡＭＡ、ＨＡＭＤ随治疗时间呈现好转趋势。

同一随访时间组间比较，无明显差异。

由于交互Ｐ有统计学意义，说明随着时间的变化，两组间的ＨＡＭＤ、ＨＡＭＡ评分会出现差异（Ｐ＞０．０５）（见表３）。

２．３　安全性评价　所有入选患者在治疗期间均有良好耐受性，未出现头痛、头晕、耳鸣、精神症状，未报告发生癫痫等不良事件，且无参与者因不良事件而造成脱落。

表１　两组患者一般资料比较（ｘ±ｓ）
一般资料药物治疗组联合治疗组Ｆ／χ２Ｐ值
性别（男／女）年龄（岁）病程（Ｄ）ＰＳＱＩ评分ＨＭＡＤ评分ＨＡＭＡ评分ＮＩＨＳＳ评分
１１／１９
５３．００±５．３８
１０．５７±１．５５
１４．４０±３．４５
７．１０±０．４１
８．７７±０．３７
１４．２０±０．５７
１２／１８
５２．２７±５．３９
１０．３７±１．６１
１４．８３±２．５１
７．１７±０．４１
９．４０±０．３７
１４．３０±０．５７
０．７９
０．００２
０．０３２
０．４９
０．４２
０．０６
０．２１
１
０．６
０．６３
０．４９
０．５２
０．８１
０．６５表２　两组患者停药时间、停药率比较（ｘ±ｓ）
观察指标联合治疗组药物治疗组Ｐ值
停药时间
停药人数（％）７．２０±２．０９
３０（１００）
１５．６０±２．３７
１０（３３．３３）
＜０．００１
＜０．００１表３　两组患者神经功能改善情况比较（ｘ±ｓ）
组别例数ＮＩＨＳＳ评分ＨＡＭＡ评分ＨＡＭＤ指数药物治疗组
治疗前治疗１周治疗２周联合治疗组治疗前治疗１周治疗２周Ｆ组间（Ｐ）Ｆ时间（Ｐ）Ｆ交互（Ｐ）３０
３０
３０
３０
３０
３０
１４．２０±０．５７
１２．３０±０．５３
９．２３±０．３７
１４．３０±０．５７
１２．６０±０．５３
１０．３０±０．３７
０．５７（０．４５）
１８５．４２（＜０．００１）
１．２１５（０．３０）
８．７７±０．３７
８．５０±０．２７
７．９０±０．２８
９．４０±０．３７
７．７３±０．２７
６．６７±０．２８
１．２０（０．２８）
１１７．２１（＜０．００１）
２２．７３（＜０．００１）
７．１０±０．４１
６．５３±０．３７
６．２０±０．２５
７．１７±０．４１
６．２０±０．３７
４．９７±０．２５
０．８４（０．３６）
４２．１３（＜０．００１）
１１．０５（＜０．００１）
·
９
０
２
·
中风与神经疾病杂志　２０２３年３月　第４０卷　第３期
３　讨　论
睡眠障碍在一般人群中患病率为２１％［１３］，而ＳＳＤ患病率国外报道为４４％～７８％［１４，１５］，国内报道为６２％～８０％［１６，１７］，其确切的发病机制目前尚不清楚。

卒中相关失眠的发生率为５７％，女性卒中相关失眠发生率高于男性，独居和高龄者发生失眠的风险增高。

卒中相关失眠导致卒中患者生活质量降低、卒中复发风险增加、影响神经功能的预后与康复［１８］，甚至引起焦虑、自杀等一系列心理问题，因此及时评估及管理失眠对于卒中二级预防和改善预后至关重要［１９～２１］。

考虑到急性期患者病情尚不稳定，神经功能缺损及睡眠障碍有加重可能，基线资料不稳定，且患者面对疾病心理压力大，评分及治疗依从性差，所以本研究选取了病程１～２周的亚急性期患者。

失眠的治疗方法包括睡眠卫生与健康教育、认知行为治疗、药物治疗、中医中药治疗、经颅磁治疗及睡眠护理等。

认知行为治疗是目前治疗失眠的一线方法，其远期效果值得肯定，但时间及经济成本较高，对患者配合度和治疗师水平有一定要求。

药物治疗在睡眠障碍的治疗中起重要作用，服用方便、起效快、疗效显著，被多数患者接受。

苯二氮卓类药物使用历史长，但长期使用可导致药物依赖、成瘾、药效减退、药源性失眠等，且有明显的肌松作用。

非苯二氮卓类药物酒石酸唑吡坦可以有效改善睡眠状况，并且不良反应发生率较低，安全性较高［２１～２６］。

考虑到６５岁以上老人服用唑吡坦需要减量，所以入组患者年龄均在６５岁以下。

长期应用药物治疗会产生依赖，且对特殊群体如老年人、孕产妇可能存在安全问题。

物理治疗不良反应少，更易被患者接受。

经颅磁刺激作为物理治疗方法，疗效确切、无创、便捷、经济性好，患者可接受性强。

多项随机对照试验显示经颅磁刺激治疗卒中相关失眠效果良好，ＴＭＳ应用于脑卒中后失眠的治疗中可有效提高患者的睡眠质量，促进神经功能康复［５～８，２７～３１］。

ＴＢＳ的作用原理基本与传统ｒＴＭＳ一致，包括基因和蛋白水平改变。

ＴＢＳ的特点是治疗频率高、刺激强度低、持续时间短。

与传统ｒＴＭＳ的主要区别在于：ＴＢＳ通过短时刺激（４０～１９０ｓ）即可引起皮质兴奋性的改变，且这种改变能持续到刺激结束后至少２０～３０ｍｉｎ。

常见的ＴＢＳ范式有两种：（１）间歇性ＴＢＳ（ｉｎｔｅｒｍｉｔｔｅｎｔＴＢＳ，ｉＴＢＳ）：刺激强度为８０％运动阈值（ａｃｔｉｖｅｍｏｔｏｒｔｈｒｅｓｈｏｄ，ＡＭＴ），丛内刺激频率为５０Ｈｚ，丛间刺激频率为５Ｈｚ；每丛爆发刺激包括３个连续脉冲，刺激２ｓ，间歇８ｓ，如此重复２０次，共计６００个脉冲，持续刺激时间为１９１．８４ｓ。

ｉＴＢＳ可诱发皮质ＬＴＰ效应，提高皮质兴奋性；（２）持续性ＴＢＳ（ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓＴＢＳ，ｃＴＢＳ）：刺激强度为８０％ＡＭＴ，丛内刺激频率为５０Ｈｚ，丛间刺激频率为５Ｈｚ；每丛爆发刺激包括３个连续脉冲，连续２００丛无间歇刺激，共计６００个脉冲，持续刺激时间４０．４ｓ。

ｃＴＢＳ可诱发长时程抑制效应，抑制皮质兴奋性。

因此，ＴＢＳ比传统ｒＴＭＳ治疗方式起效更快，只需要更短的刺激时间和较低的刺激强度，便可以引起与传统ｒＴＭＳ相同持续时间的皮质兴奋性变化［３２］。

本研究提示，以ｃＴＢＳ模式刺激右侧背外侧前额叶和顶枕区可明显改善患者的失眠症状，治疗过程中未发现明显不良反应。

ｃＴＢＳ作为一种新的治疗方式，治疗时间短于重复经颅磁刺激，可提高经颅磁治疗效率，患者依从性和配合度更好，可作为卒中相关失眠的治疗方式。

ＴＢＳ相对于传统的ｒＴＭＳ有着刺激时间短、刺激强度低、脉冲数少等独特的优势，是一种极具潜力的非侵入性脑刺激技术。

目前ＴＢＳ对卒中相关失眠的治疗方法还处于相对起步阶段，有多种因素影响ＴＢＳ对卒中相关失眠治疗效果，如脑卒中病程时长、刺激部位、经颅磁刺激模式，甚至年龄、性别和基因也会影响ＴＢＳ的临床效果。

焦虑、抑郁状态是影响ＳＳＤ的重要因素，尤其是脑卒中后抑郁对睡眠的影响，还有研究认为睡眠障碍是脑卒中后抑郁障碍的早期症状［３３～３７］。

虽然本研究组间比较ＨＡＭＤ及ＨＡＭＡ评分无明显差异，但是从统计结果判断，随着治疗和随访时间延长，两组之间可能产生显著性差异，值得进一步深入研究。

综上所述，ｃＴＢＳ对于脑梗死后睡眠障碍的治疗具有明显作用，且一定程度上改善了患者的焦虑抑郁状态。

本研究仍存在一定局限性：（１）作为单中心研究，尽管采用了对照设计，但样本量小；（２）可进一步延长随访时间，观察ｃＴＢＳ对卒中相关失眠的治疗效果是否具有中长期延续性；（３）需要进一步研究探索ｃＴＢＳ治疗效果的脑神经网络机制。

［参考文献］
［１］北京神经内科学会睡眠障碍专业委员会．卒中相关睡眠障碍评
·
０
１
２
·ＪＡｐｏｐｌｅｘｙａｎｄＮｅｒｖｏｕｓＤｉｓｅａｓｅｓ，Ｍａｒｃｈ２０２３，Ｖｏｌ４０，Ｎｏ．３
估与管理中国专家共识［Ｊ］，中华内科杂志，２０１９，５８（１）：１７ ２６．［２］ＬｅｐｐｖｕｏｒｉＡ，ＰｏｈｊａｓｖａａｒａＴ，ＶａｔａｊａＲ，ｅｔａｌ．Ｉｎｓｏｍｎｉａｉｎｉｓｃｈｅｍｉｃｓｔｒｏｋｅｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．ＣｅｒｅｂｒｏｖａｓｃＤｉｓ，２００２，１４（２）：９０ ９７．
［３］ＰａｆｆｅｎｂａｒｇｅｒＲＳＪｒ，ＬｅｅＩＭ，ＬｅｕｎｇＲ．ＰｈｙｓｉｃａｌａｃｔｉｖｉｔｙａｎｄｐｅｒｓｏｎａｌｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎａｎｄｓｕｉｃｉｄｅｉｎＡｍｅｒｉｃａｎｃｏｌ ｌｅｇｅｍｅｎ［Ｊ］．ＡｃｔａＰｓｙｃｈｉａｔｒＳｃａｎｄＳｕｐｐｌ，１９９４，３７７：１６ ２２．［４］ＢａｋｅｒＡＴ，ＪａｌｉｎｏｕｓＲ，ＦｒｅｅｓｔｏｎＩＬ．Ｎｏｎ ｉｎｖａｓｉｖｅｍａｇｎｅｔｉｃｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎｏｆｈｕｍａｎｍｏｔｏｒｃｏｒｔｅｘ［Ｊ］．ＴｈｅＬａｎｃｅｔ，１９８５，１（８４３７）：１１０６ １１０７．［５］高振坤，申鑫雅，韩　宇，等．经颅磁刺激调控中枢神经系统髓鞘形成的研究进展［Ｊ］．中风与神经疾病杂志，２０２２，３９（１０）：９５２ ９５４．
［６］罗海龙，王春梅，古剑珂．经颅磁刺激治疗脑卒中后失眠的效果观察［Ｊ］．中华神经医学杂志，２０１６，１５（４）：４０３ ４０５．
［７］吴士文，杨　光，金　民，等．脑梗死患者血清褪黑素节律改变与卒中后日间过度倦睡［Ｊ］．中风与神经疾病杂志，２００４，２１（６）：５３８ ５４０．
［８］凌征梅．经颅磁刺激治疗脑卒中后失眠的临床研究［Ｊ］．深圳中西医结合杂志，２０１７，２７（６）：１１ １３．
［９］Ｐａｓｃｕａｌ ＬｅｏｎｅＡ，Ｖａｌｌｓ ＳｏｌéＪ，ＷａｓｓｅｒｍａｎｎＥＭ，ｅｔａｌ．Ｒｅｓｐｏｎｓｅｓｔｏｒａｐｉｄ ｒａｔｅｔｒａｎｓｃｒａｎｉａｌｍａｇｎｅｔｉｃｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｈｕｍａｎｍｏｔｏｒｃｏｒｔｅｘ［Ｊ］．Ｂｒａｉｎ，１９９４，１１７（４）：８４７ ８５８．
［１０］ＴａｙｌｏｒＲ，ＧａｌｖｅｚＶ，ＬｏｏＣ．Ｔｒａｎｓｃｒａｎｉａｌｍａｇｎｅｔｉｃｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎ（ＴＭＳ）ｓａｆｅｔｙ：ａｐｒａｃｔｉｃａｌｇｕｉｄｅｆｏｒｐｓｙｃｈｉａｔｒｉｓｔｓ［Ｊ］．ＡｕｓｔｒａｌａｓＰｓｙｃｈｉａｔｒｙ，２０１８，２６（２）：１８９ １９２．
［１１］ＢａｇｈｅｒｚａｄｅｈＹ，ＫｈｏｒｒａｍｉＡ，ＺａｒｒｉｎｄａｓｔＭＲ，ｅｔａｌ．Ｒｅｐｅｔｉｔｉｖｅｔｒａｎ ｓｃｒａｎｉａｌｍａｇｎｅｔｉｃｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｄｏｒｓｏｌａｔｅｒａｌｐｒｅｆｒｏｎｔａｌｃｏｒｔｅｘｅｎ ｈａｎｃｅｓｗｏｒｋｉｎｇｍｅｍｏｒｙ［Ｊ］．ＥｘｐＢｒａｉｎＲｅｓ，２０１６，２３４（７）：１８０７ １８１８．
［１２］ＨｕａｎｇＹＺ，ＥｄｗａｒｄｓＭＪ，ＲｏｕｎｉｓＥ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｔａｂｕｒｓｔｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｈｕｍａｎｍｏｔｏｒｃｏｒｔｅｘ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｎ，２００５，４５（２）：２０１ ２０６．
［１３］陆晓峰，孙　林，张慧珍，等．睡眠障碍流行病学调查分析［Ｊ］．甘肃中医，２０１１，２４（２）：６７ ６９．
［１４］ＰａｓｉｃＺ，ＳｍａｊｌｏｖｉｃＤ，ＤｏｓｔｏｖｉｃＺ，ｅｔａｌ．Ｉｎｃｉｄｅｎｃｅａｎｄｔｙｐｅｓｏｆｓｌｅｅｐｄｉｓｏｒｄｅｒｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｓｔｒｏｋｅ［Ｊ］．ＭｅｄＡｒｈ，２０１１，６５（４）：２２５ ２２７．
［１５］ＳｕｈＭ，Ｃｈｏｉ ＫｗｏｎＳ，ＫｉｍＪＳ．Ｓｌｅｅｐｄｉｓｔｕｒｂａｎｃｅｓａｔ３ｍｏｎｔｈｓａｆｔｅｒｃｅｒｅｂｒａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ［Ｊ］．ＥｕｒＮｅｕｒｏｌ，２０１６，７５（１ ２）：７５ ８１．
［１６］韦颖辉．脑卒中后睡眠障碍的病因及危险因素分析［Ｊ］．世界睡眠医学杂志，２０１８，５（２）：１４９ １５１．
［１７］武文娟．脑卒中患者睡眠障碍发生情况及影响因素［Ｊ］．临床研究，２０１７，２５（９）：８ ９．
［１８］纪　红，许莉莎，宫为大，等．老年缺血性脑卒中患者康复治疗效果的影响因素［Ｊ］．中国老年学杂志，２０２０，４０（１１）：２２７０ ２２７３．
［１９］ＷａｌｌａｃｅＤＭ，ＲａｍｏｓＡＲ，ＲｕｎｄｅｋＴ．Ｓｌｅｅｐｄｉｓｏｒｄｅｒｓａｎｄｓｔｒｏｋｅ．ＩｎｔＪＳｔｒｏｋｅ．２０１２，７（３）：２３１ ２４２．
［２０］刘　红，沈　斌，李卫宁．急性缺血性脑卒中患者睡眠障碍及其
对预后的影响［Ｊ］．四川医学，２０１７，３８（７）：７８２ ７８４．
［２１］ＫｉｍＪ，ＫｉｍＹ，ＹａｎｇＫＩ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐｂｅｔｗｅｅｎｓｌｅｅｐｄｉｓ ｔｕｒｂａｎｃｅａｎｄｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｓｔａｔｕｓｉｎｍｉｌｄｓｔｒｏｋｅｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．ＡｎｎＲｅ ｈａｂｉｌＭｅｄ，２０１５，３９（４）：５４５ ５５２．
［２２］孙惊涛．酒石酸唑吡坦片对急性脑卒中后失眠的治疗分析［Ｊ］．中国现代药物应用，２０１６，１０（９）：１１３ １１４．
［２３］刘丽丹，李达丽，徐佳骏，等．酒石酸唑吡坦片对急性脑卒中睡眠障碍患者神经功能、睡眠质量的影响观察［Ｊ］．贵州医药，２０１７，４１（１０）：１０６１ １０６３．
［２４］张艳梅，马　宾．酒石酸唑吡坦片治疗急性脑卒中后失眠的临床疗效［Ｊ］．中国实用神经疾病杂志，２０１７，２０（９）：１１７ １１９．［２５］陈　亮．酒石酸唑吡坦片治疗急性脑卒中后失眠的疗效探讨［Ｊ］．中国现代药物应用，２０１４，８（１１）：１１９ １２０．
［２６］王小亚．酒石酸唑吡坦片对急性脑卒中后失眠的治疗分析［Ｊ］．中国医药指南，２０１４，１７：１６１ １６２．
［２７］邵银进，李海粟，吴桂华．超低频经颅磁刺激治疗慢性失眠的疗效［Ｊ］．实用临床医学，２０１８，１９（３）：２７ ２９．
［２８］朱明跃．超低频经颅磁刺激治疗缺血性脑卒中后失眠的临床研究［Ｄ］．南京医科大学，２０１８．
［２９］俞风云，朱玉连，王卫宁，等．经颅磁刺激在脑卒中患者中的应用及机制研究进展［Ｊ］．中国康复医学杂志，２０２１，３６（８）：１０３０ １０３４．
［３０］江　航，陈勃娇，余　浩，等．经颅磁刺激在脑卒中后康复中的应用进展［Ｊ］．临床与病理杂志，２０１８，３８（６）：１３４４ １３５０．
［３１］王春梅，罗海龙，古剑珂．经颅磁刺激治疗脑卒中后合并失眠的疗效观察［Ｊ］．中国现代医药杂志，２０１６，１８（５）：５１ ５２．
［３２］ＢｌｕｍｂｅｒｇｅｒＤＭ，Ｖｉｌａ ＲｏｄｒｉｇｕｅｚＦ，ＴｈｏｒｐｅＫＥ，ｅｔａｌ．Ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓｏｆｔｈｅｔａｂｕｒｓｔｖｅｒｓｕｓｈｉｇｈ ｆｒｅｑｕｅｎｃｙｒｅｐｅｔｉｔｉｖｅｔｒａｎｓｃｒａｎｉａｌｍａｇｎｅｔｉｃｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎＴＨＲＥＥ Ｄ）：ａｒａｎｄｏｍｉｓｅｄｎｏｎ ｉｎｆｅｒｉｏｒｉｔｙｔｒｉａｌ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ，２０１８，３９１（１０１３１）：１６８３ １６９２．［３３］ＩｍＫＢ，ＳｔｒａｄｅｒＳ，ＤｙｋｅｎＭＥ．Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｓｌｅｅｐｄｉｓｏｒｄｅｒｓｉｎｓｔｒｏｋｅ［Ｊ］．ＣｕｒｒＴｒｅａｔＯｐｔｉｏｎｓＮｅ，２０１０，１２（５）：３７９ ３９５．
［３４］林自恒，林秀洁，黄礼传，等．文拉法辛联合右佐匹克隆治疗缺血性脑卒中后抑郁伴失眠症状疗效研究［Ｊ］．蛇志，２０２０，３２（１）：５４ ５６．
［３５］华　强，夏文广，郭伏玲，等．重复经颅磁刺激联合右佐匹克隆片治疗脑梗死后睡眠障碍的临床研究［Ｊ］．神经损伤与功能重建，２０２０，１５（５）：２６７ ２７０＋２９５．
［３６］胡　洋，王丽萍，李　蕾，等．氢溴酸西酞普兰对缺血性脑卒中后抑郁患者的情绪、认知功能和神经功能的影响［Ｊ］．国际精神病学杂志，２０２１，４８（１）：８５ ８，９１．
［３７］王少石，周新雨，朱春燕．卒中后抑郁临床实践的中国专家共识［Ｊ］．中国卒中杂志，２０１６，１１（８）：６８５ ６９３．
引证本文：李国华，唐吉友，任永霞，等．θ爆发刺激治疗卒中相关失眠的疗效分析［Ｊ］．中风与神经疾病杂志，２０２３，４０（３）：２０７ ２１１．
·
１
１
２
·
中风与神经疾病杂志　２０２３年３月　第４０卷　第３期。