保险理赔全流程外包服务

理赔外包服务全流程图
1.提卷
1.1流程说明
提卷：把需要数字化加工理赔的档案实体从委托方运输到外包方的过程。

另外，把加工工程中，做退件处理的案件返回给委托方。

1.2操作规则
1.外包方用档案运输专用车到委托方提取案件前，要与委托方档案资料管
理员联系好，使其提前准备好需要移交给外包方的案件。

2.外包方与委托方案件管理人员交接清点案件，确认交接案件无误后，在
《案件交接清单》上签字，并注明日期，双方各留一份以备后查。

3.在提卷同时会部分案件因为不合格被回退到委托方，形成相应退件清单
并与相关退件负责人交接，在《案件退件清单》上签字，注明日期并签
字，双方各留一份进行备案。

2.案件整理
2.1 流程说明
案件整理：首先，按档案归档标准去除所提案件上的金属钉及装订针，为整理及后期工作提供便捷。

然后，按照委托方要求的整理规则对案件进行分类整理。

把票据档案分为票据(证明录入类)\处方(证明非录入)\身份证明(证明非录入)\索赔申请书(申请)，每类页数标记到本件案件分隔单上面。

组后，确保整理后的案子，禁止带有铁器、塑料品及其他对档案归档有害物品。

2.2 操作规则
1.整理前期处理：对实体进行拆钉，并在每一个批次/保单上附上案件流程单。

流程单：注明本批次各流程实施中记录保单相关信息，如：总件数、操作人员姓名、操作时间、操作中发现的问题记录等。

实体案件拆钉时，要清点实体与保单汇总清单件数相吻合，如果与案件数有出入，要及时通知流程组长与客户联系并核实。

2.把票据单证分门别类，分为票据(证明录入类)\诊断处方(证明非录入)\身份证
明(证明非录入)\申请(申请)对每类票据进行清点张数，每类页数标记到分割单上，并注上被保险人姓名和整理人姓名。

3.每类票据首面要贴“分类码”，分类码忌贴歪贴错类型，忌遮盖案件信息或
不贴，分类一维码贴的时候要与实体案件字体方向一致。

4.退件处理：对于不符合要求的案子做退件处理，打印退单（注明退件原因，
被保险姓名、投保单位、退件页数等信息）返回给委托方，退件分为部分退件和整件退件两种类型。

对于不在投保期间内、非正规票据（医院章、财政税务章双章不齐全的）、姓名张冠李戴（被保险人中出现其他人姓名）、医保未实时结算等。

票据/证明录入：拿到票据关注6点：1）姓名；2）日期；3）金额（自付一金额不能为负）；4）双章：财政税务章和医院章；5）医保已实时结算；6）总金额与西药金额一致的，则必须跟相应的诊断。

诊断：诊断上的姓名和票据姓名必须和是一致的。

然后，以下四点只要有其中一点能与票据上的信息对上即可。

四点为：1). 日期、2). 金额、3). 费用明细、4). 医院名称。

是一套的则可以进行整理。

3.理赔受理
理赔受理是对投保人基本医疗信息进行著录，根据客户方提供保单号与被保险人员事故信息进行著录。

根据客户要求，录入出现人姓名校验和证件号码，由系统携带出被保险人员的姓名、性别、出生年月等基本信息。

然后再录入“治疗情况”和“在职状态”；在“事故”填写区，填写“保险责任”和“整理人”，在“综合信息录入”区录入各类别“张数”。

注意：受理时若录入身份证号码携带出来的姓名不是被保险人本人，或者带不出姓名的，要及时与客户确认，然后再进行下一环节的操作，不可以自作主张进行退件处理。

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4.案件扫描
图像扫描是指把纸质文件通过设备进行图像采集传输到服务器，方便客户方利用与查询。

对实体案件进行采集，并对实体整理张数与案件受理张数进行自动核对，具体操作如下：
5.案件质检和修正：
图像质检和修正都是针对扫描图像进行错误改正。

●质检：对图像是否清晰，歪正进行纠正；
●修正：对图像漏缺页、问题案件进行补扫及修改。

1.实体通过扫描仪后，图像自动到质检环节对所采信图像质量处理。

2.在质检环节中修改正确后的案件直接进行案件录入环节。

3.对于图像有问题的案件进行修正环节进行图像补扫。

6.装盒和归档
6.1流程说明
对电子件与实体分别装盒。

电子件在系统中装盒，实体件装盒插卷皮、打印目录清单、贴侧封等。

6.2操作规则
1.按照装盒标准根据实际张、件数设定后对电子图像进行模拟装盒自动生成盒
号与盒内案件顺序号
2.电子装盒后，为实体案件定位盒号
3.打印盒内目录清单与侧封
6.3注意事项
1.装订：忌多份案件装订在一起或是有漏装订、多装订情况。

2.左上对齐45度有装订。

3.案件插卷皮：忌卷皮与实体不符（姓名与案件号后四位）。

4.贴脊背：切忌侧封盒号与实体盒号不一。

5.普团侧封与企补侧封不同（保管期限和保险代码不同），注意区分对待。

6.电子装盒时，盒内案件合时，不可出现一盒内装一件（太少）或太多案件使
盒内案件溢出来无法正常归档，可根据具体案件情况而定。

7.录入（票据明细）
7.1流程说明
案件录入是对医疗票据明细（金额）进行录入。

录入后系统根据计算公式设置，对录入数据进行自动检查并计算出理算结果数据。

7.2操作规则
1.以案件为单位，领取个人用户中进行票据金额明细录入。

2.录入标准字段根据客户要求进行设置。

8.案件复核、再核
8.1流程说明
案件复核、再核是对录入票据金额等数据进行多次检查，防止最后因录入金额数据错误而造成的理赔数据出错。

8.2操作规则
1.对录入字段进行检查。

2.检查无误案件直接进入客户审核阶段。

3.有录入错误进行修改后，进入“再核”并进行再次检查，无误后方可提交到客户
审核阶段。

4.认真填写《错误记录单》，统一由王玲保管，按月集成册。