工伤险个人申请书

尊敬的工伤保险部门：
您好！我是某公司的一名员工，因在工作中不幸受伤，特此向贵部门申请工伤认定，并请求按照我国《工伤保险条例》和《工伤认定办法》的相关规定，对我受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

现将具体情况说明如下：
一、申请人基本信息
申请人：张某，男，汉族，1980年1月1日出生，身份证号码：XXX，家庭住址：XX省XX市XX区XX路XX号，联系电话：XXX。

现就职于某公司，担任XX职位。

二、事故经过
2021年5月15日，我在公司车间进行设备维护时，不慎被旋转的机器部件击中，
导致右腿骨折。

事故发生后，立即被送往附近医院救治。

经过诊断，我被诊断为右腿骨折，需要接受手术治疗。

三、医疗情况
自受伤以来，我一直在XX省XX市XX医院接受治疗。

截止目前，我已经花费医疗
费用共计XXX元。

根据医生的诊断，我需要继续住院治疗至少一个月，预计后续治疗费用还需XXX元。

四、劳动关系及合同签订情况
我于2010年1月1日与某公司签订劳动合同，建立劳动关系。

合同期限为无固定
期限，至今已履行合同XX年。

在工作中，我严格遵守公司规章制度，认真履行职责。

五、申请工伤认定的理由
根据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》的相关规定，我特此申请贵部门对我受伤一事进行工伤认定。

我坚信，我的受伤是在工作时间、工作地点因工作原因导致的，符合工伤的认定条件。

六、事实与理由
1. 我在工作时间、工作地点受伤，符合工伤的时间和地点要求。

2. 我在进行设备维护时受伤，这是我所从事的工作内容，符合工伤的原因要求。

3. 医院的诊断证明和医疗费用清单均能证明我受伤的严重性和治疗的必要性。

综上所述，我郑重申请贵部门对我受伤一事进行工伤认定，并根据认定结果依法支付相应的工伤保险待遇。

我相信，在贵部门的公正、公平、公开的办理下，我的合法权益将得到保障。

在此，我提前表示感谢！
此致
敬礼！
申请人：***
2021年6月1日。