用胰岛素泵同意书.00

开封市中医院
内分泌科胰岛素泵治疗知情同意书
胰岛素泵是专门治疗糖尿病的先进、贵重的治疗仪器，具有有效的的稳定血糖作用及减少糖尿病的并发症，病人因病情需要，佩带胰岛素泵治疗时须遵守以下规定，如有违反规定，造成胰岛素泵人为损坏，须予以赔偿。

1.医生经详细检查诊治后，根据病情需要，决定行胰岛素泵治疗时，会征
求病人的同意并详细解释。

2.胰岛素泵的安装、更换部件及补充胰岛素注射液，应由主管医生、值班
医生或者护士操作，病人不得自行拆装。

3.胰岛素泵的基础注射量及餐前大剂量，由医生根据病人全天血糖情况调
节，患者不得自行调整，以免出现血糖波动及低血糖。

4.胰岛素泵如有报警，应立即向值班医生、护士报告，排除故障；患者不
得自行操作。

5.患者应爱护所佩戴的胰岛素泵，防止发生摔坏、刮伤及遗失胰岛素泵，
如有损坏或遗失须照价赔偿。

6.外出检查（X光、CT、MR）、洗澡、游泳、剧烈运动时，应在医生或护士
指导下拆除胰岛素泵，并将胰岛素泵交由值班医生或护士保管，如果遗失或入水损坏照价赔偿。

7.胰岛素泵使用费：87元/日（不含胰岛素及一次性耗材费用）。

以上规定，经由医生已与病人交代清楚，病人和家属对此表示同意，并签署知情同意书。

病人签名：家属签名：（与病人关系）主管医生签名：护士签名：
签名日期：年月日。