下颌前移矫治器治疗OSAHS的研究

下颌前移矫治器治疗OSAHS的研究
石瑛琦;王培军;陈萍;史雅绒
【摘要】有大量研究证实,口腔矫治器可有效治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAHS).其中下颌前移矫治器具有成本低,无创伤,患者易接受等优势,在临床中最为常见.使用下颌前移矫治器治疗过程中,应注重全面的追踪随访及监测,减少副反应,提高临床疗效.本文针对的下颌前移矫治器作用机制、临床效果、副作用等方面进行综述.
【期刊名称】《医学信息》
【年(卷),期】2019(032)011
【总页数】3页(P39-41)
【关键词】下颌前移矫治器;阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征;口腔矫治器
【作者】石瑛琦;王培军;陈萍;史雅绒
【作者单位】哈尔滨医科大学附属第二医院口腔正畸科,黑龙江哈尔滨 150001;哈尔滨医科大学附属第二医院口腔正畸科,黑龙江哈尔滨 150001;哈尔滨医科大学附属第二医院口腔正畸科,黑龙江哈尔滨 150001;哈尔滨医科大学附属第二医院口腔正畸科,黑龙江哈尔滨 150001
【正文语种】中文
【中图分类】R766
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnoea hypopnoea
syndrome，OSAHS）是一种间歇性上气道狭窄坍塌进而导致血氧下降和睡眠紊乱中断的常见疾病。

持续正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）是治疗OSAHS 的首选方法，但患者耐受性和依从性不佳使其临床疗效降低[1]。

近年来，口腔矫治器，尤其是下颌前移矫治器（mandibular advancement devices，MAD）作为CPAP的替代治疗手段取得很好疗效[2]，同时具有舒适，价格低廉等优势。

本文就MAD 的发展历史、作用机制、疗效、副作用等方面做一综述总结。

1 OSAHS
流行病学调查显示，我国OSAHS 患病率约为4%[3]。

OSAHS 发病机制包括解剖结构异常，咽部肌肉舒张功能失调，肺容量降低等，上呼吸道坍塌是导致临床症状的源头因素。

若疾病经久不愈会导致认知障碍，患者生活质量降低，交通事故发生率和心脑血管发病率增加。

目前常用的治疗方法包括CPAP，口腔矫治器，外科手术及上气道肌肉锻炼等。

2 MAD
2.1 OSAHS 口腔矫治器的发展历史 1909年Emil Herbst 在第五届柏林国际牙科研讨会上报告了用于纠正安氏二类错牙合的Herbst 矫治器。

19 世纪80年代，Howe 和McNamara 将Herbst 固定矫治器重新设计成为可用于治疗打鼾和OSAHS 的带有伸缩臂的活动矫治器。

1981年，舌牵引器（tongue retaining device，TRD）成为避免OSAHS 的专利矫治器，可达到悬雍垂腭咽成形术（UPPP）治疗效果。

1984年，Karlheinz Meier-Ewert 在试戴了9 个月的MAD 之后，将其应用于临床。

1985年，Peter George 公布了另一种下颌前移装置，即夜间气道通畅器（nocturnal airway patency appliance，NAPA）。

近些年，基于前辈的设计，OSAHS 口腔矫治器被不断改良，其中下颌前移装置（MAD）因疗效好和舒适度高而广泛应用临床。

2.2 MAD 的作用机制 MAD 引导下颌位于前伸位，同时改变了舌的位置。

有研究
证实，MAD 通过牵张咽部和下颌骨之间软组织，增加了腭咽部位的横向气道容积[4，5]，有助于睡眠时气道开放。

MAD 可改善咽部塌陷，而通气系统敏感度，觉醒阈值和扩张肌肌肉活动不变[6]。

患有轻度OSA 的患者被认为比OSA严重的患
者更适合MAD 治疗。

2.3 MAD 的疗效 Anandam A 等[7]发现，轻度OSAHS患者使用MAD 治疗后，AHI＜5 的比例为55%，中度OSAHS 患者比例为45%，重度OSAHS 患者比例
为35%。

如果把AHI 指数改善50%也纳入成功标准，那么轻中重度的百分比分别各自增加10%，25%，30%。

除了降低AHI，MAD 还可改善觉醒指数，氧饱和
度参数，并提高快速动眼睡眠时间[8]，同时减少打鼾[9]。

治疗过程中，患者尤其
关注打鼾是否改善，若改善不佳，患者的治疗依从性会降低，甚至放弃治疗。

OSAHS 与心血管疾病发生密切相关，常见包括高血压，心力衰竭，心律失常等。

Bratton DJ[10]对多个数据库进行检索，在最初确定的872 项研究中，选择了51 项进行Meta 分析，结果发现在OSAHS 患者中，CPAP 和MAD 均与血压降低有关。

MAD 治疗组患者舒张压下降频率高于CPAP 组[11-13]。

Lin CC 等[14]发现30 例OSAS 患者中的19 例血清一氧化氮衍生物（NO x）水平从MAD 前的（11.8±5.8）μM 增加至MAD 后的（22.7±4.9）μM。

内皮依赖性血流介导的扩张（FMD）从（5.9±4.6）增加到（10.5±4.8）。

而de Vries GE 等研究表明[15]，目前关于MAD 对心率变异性，内皮细胞功能和动脉硬度等影响的实验，通常涉及少数患者，其结果尚不能完全确定。

我国学者 [16，17] 认为，OSAHS 患者存在心理问题，患者SCL-90 因子中强迫
症状，人际关系敏感，抑郁，焦虑等因子较高，经过口腔矫治器治疗后，患者心理状况有所改善。

国外学者对110 例利用MAD 治疗OSAHS 的患者进行Epworth 嗜睡量表评分检测，发现患者的睡眠质量和生活质量均得到明显改善[18]。

2.4 MAD 的副作用MAD 治疗的并发症一般发生在佩戴初期，包括唾液分泌增加，牙痛，牙龈发炎，肌筋膜痛，颞下颌关节不适等[19]。

尽管副作用是轻度和暂时的，但仍需避免风险发生。

一些学者认为下颌骨前伸过度，副作用发生的几率更高[20]，但目前尚未明确证实。

长期副作用主要集中在牙颌面部。

MAD 利用患者的牙列和牙槽骨来固位进而前伸下颌，其对骨骼的影响很小，且目前尚不清楚是否存在与治疗相关不可逆的骨骼变化[21]。

牙性改变一般发生在患者持续使用MAD 1～2年之后[22]，治疗持续时
间越长，牙性改变越显著[23]。

Doff MH[22]发现51 例患者佩戴MAD 治疗2年后，覆盖平均减少了1.5 mm，同时后牙区的咬合接触减少。

Pliska BT 观察77
例患者佩戴OA 治疗10年后，覆盖平均减少2.5 mm [23]，同时下颌牙列拥挤轻微降低，下颌牙弓宽度略增宽。

有趣的是，只有少数患者注意到这些变化[24]。

MAD 治疗期间的咬合变化是渐进性的，而下颌牙齿的向前移动会抵消下颌前伸的程度，这将影响治疗的功效。

因此，应嘱咐患者定期随访，及时调整下颌前伸的程度及监测副作用效应。

许多研究报道患者使用MAD 会出现颞下颌关节紊乱[25]，然而，患者长期使用MAD 导致颞下颌关节功能损伤的风险较小[23]并且关节症状是暂时的，随着使用时间延长疼痛感下降。

2.5 MAD 治疗成功的预测指标 MAD 治疗结果难于预测，阻碍了其广泛推广和应用。

有研究探索了提示MAD 治疗成功的预测指标，包括年龄较小，体重指数较低，上颌骨较长，口咽塌陷等[26，27]。

患者本身下颌后缩[28]，软腭短，舌骨低位均提示可取得良好治疗效果[29]。

2.6 MAD 的设计 MAD 存在许多不同的设计。

可调节的定制矫治器是一种常见的
并且有效的矫治器，上下颌之间的颌间调节装置可允许下颌连续向前移动并找到最佳的下颌位置。

除初始类型的咬合和治疗时间外，矫治器设计可影响咬合变化的程
度。

一项研究显示，患者使用特殊设计的口腔矫治器，即减少前牙包裹，经过4
年的治疗，覆合和覆盖几乎没有变化[30]。

此外，使用柔软的弹性材料可减小患者的不适感，提高依从性。

适当增加牙槽突的固位面积，也可减少牙性副作用。

2.7 CPAP 和MAD 的比较 CPAP 被认为是OSAHS的首选治疗方法，但CPAP 的有效性往往受到患者低依从性的限制。

有研究表明，使用AHI 作为疗效的主要结果，氧饱和度下降指数和觉醒指数等作为次要结果。

结果一致表明CPAP 在减少
睡眠呼吸紊乱和完全控制OSAHS 方面比MAD 更有效（AHI＜5）[31]。

但有研
究认为MAD 和CPAP 的客观有效率及主观症状缓解程度无明显差异 [32]，这可
能源于患者对CPAP 的低依从性。

患者对于MAD 的依从性并非百分之百。

研究
表明，69 例患者中只有22 例患者经常使用，最常见原因是无法适应器具（62%）和颞下颌关节疼痛（38%）[33]。

3 总结
OSAHS 的治疗方法有很多，MAD 作为治疗OSAHS 的一种非手术保守方法，因
其便捷，低廉，舒适，疗效好等优势被越来越多医生和患者接受。

医生应深入了解MAD 原理和疗效，各学科联合治疗，保障OSAHS 患者的健康和生活。

同时要增强患者的回访意识，及时监测，保障患者在平稳安全的状态下治疗。

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