起搏心电图的分析
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起搏心电图的分析
2020/11/26
1
病人常提出的起搏与心率的问题：
1.大夫告诉我起搏器不会低于60次/分，为啥我的血压计上显示心率56次/分？ 2.这个病人起搏器没有频率应答功能，为啥心率110次/分？ 3.大夫告诉我起搏器最快120次/分，为啥现在心跳都130次了？我心慌得厉害！ 4.不是说我的起搏器定的60次/分吗？现在我怎么跳83了？ 5.我犯房颤了，心慌得历害，做个心电图怎么还有起搏？不是说我自己跳得快时起搏器就不 工作了吗？怎么办？。。。。。。。
2. 低限频率和高限频率 低限频率出厂值多为60次/分，特殊功能起搏器如ICD/CRT为40次/分或50次/分 高限频率又叫上限传感器频率：规定起搏器按传感器的命令起搏的最短间期。多在出厂时默认设为 120次/分或130次/分 当自身心率快于低限频率时起搏器只监测不起搏 双腔当自身房率快于低限慢于高限时起搏器可跟踪心房起搏心室，当自身房率快于高限时，起搏器心 室起搏最高不超过高限频率。
起搏心电图分析步骤--
• 识别图上的信号 – 起搏脉冲；起搏夺获波；自身激动波；
• 信号之间的关系（脉冲后） – AP后有夺获的P波 & 自身P波？ • 夺获的P波，紧跟AP； • 自身P波，距离AP的间期不规则； – VP后有夺获的QRS波 & 自身QRS波？ • 夺获的QRS波，紧跟VP，宽大畸形； • 自身QRS波，距离VP的间期不规则，与非起搏时的形态相同
感知不良 -有心脏的除极，存在于起搏器的不应期外，而未被起搏器所“看见”
VVI/60 , VRP 310ms
感知不良,起搏良好或VOO模式
过感知 -非心脏除极的电信号被起搏器所“看见”；
起搏心电图表现——长间歇，慢于低限或传感器频率
VVI/70
过感知
起搏不良 -在心脏不应期外的起搏脉冲刺激不能夺获心脏除极的现象；
• 脉冲信号——钉样信号（双极起搏时不明显） • 起搏夺获波——跟随脉冲后出现
– 心房：P波 – 心室：宽大畸形的QRS波 • 自身激动波形 – 心房：正常P波；房早、房扑、房颤波 – 心室：正常QRS波；室早、室速、室颤波 • 融合波 – 真性融合波 – 假性融合波
真性和假性融合波的鉴别点
• 真性融合波心电图表现：
双腔起搏时快速心房节律被跟踪
• 阵发性房性心律失常的病人在心动过速发作时可能会由于快速心室跟踪心律感到心悸 • 模式转换
– 当病人发生房性心动过速时，MS功能通过自动改变起搏模式来避免心室起搏跟踪 在上限跟踪频率范围，尤其针对AVB的病人；
75bpm
105bpm
模式转换 起搏器有了模式转换功能：
• 假性融合波心电图表现：
-QRS波主要由心室起搏图形构成，介于完 全心室起搏和窦性激动的QRS波形态之间
– 当起搏脉冲发放较迟时，由于自身的心室电活动 已经使电极部位的心肌除极，该脉冲正落入电极
周围和心肌组织的有效不应期，因此该此起搏为
无效起搏，起搏信号在时间上与心室已激动产生
的QRS波融合。
– QRS波形完全与窦性下传一致
------分析信号之间的关系
• 如果前一个起搏脉冲到后一个起搏脉冲长于起搏频率间期——过感知
• 如果前一个起搏脉冲到后一个起博脉冲短于起搏频率间期——感知不良
• 如果不应期外的起搏脉冲后没有夺获波——起搏不良
• 如果没有脉冲发放…… 耗竭？
特殊现象与起搏器功能——有关吗？ – 单腔滞后、噪声转换 – 双腔VSP、MS（模式转换）……
VSP
• VSP 心电图特征： • 在心房起博脉冲后出现； • PAV110毫秒； • 常发生于 交界性心律、交叉感知、心房感知不良或其他干扰时
DDDR 70/120，PAV/SAV 200/170ms，输出均为5v/0.5ms
心房感知不详，心房起搏良好；心室感知、起搏良好； 3和4之间的现象为VSP（110ms）。
3. 频率应答,即频率适应性起搏 当窦房结不能提供适当的频率时，给病人提供改变心率的能力。 频率适应性起搏适用于： – 患变时性功能不良的病人（在活动时心率不能达到适当的水平或满足其他新陈代谢的要求） – 患慢性心房颤动并且心室率缓慢的病人
2 什么是起搏心电图
• 植入起搏器的患者的心电图表现 – 起搏器时间间期 + 患者心律 – 起搏器参数与功能
2.判断心房、心室的感知功能 – 自主P波或QRS波群后是否发放起搏脉冲？ 不发放 —— 感知良好 发放 —— 感知不良
心室感知：良好 心房感知：不良
心房起搏脉冲
起搏心电图分析方法
3.判断起搏器房室传导功能 – 起搏器能否按照设置的AV间期1:1起搏心室？ 能 —— 传导功能正常 不能 —— 寻找原因
R-V间期
V-V间期
单腔起搏心电图分析方法
测量起搏心电图间期： R-V间期<V-V间期 提示：起搏脉冲“提前”发放 起搏心电图诊断：心室感知不良
V-V间期
R-V间期
R-V间期
单腔起搏心电图分析方法 • 患者男，72岁，因反复头晕、晕厥1年植入VVI起搏器
心电图诊断？ 心电图诊断：心室起搏不良
不熟悉，看不懂！
判读起搏心电图的目的
• 确定起搏功能正常 • 优化起搏参数设置 • 分析起搏故障原因
起搏心电图的模式
• 单腔起搏器 – AAI/R
– VVI/R
• 双腔起搏器 – DDD/R AP-VP、AP-VS、AS-VP、AS-VS
– DDI/R – VDD ……
组成起搏心电图的主要信号与特征
• 信号之间的关系（脉冲前） – 前一个心房信号（AP或自身P波）到AP是否=起搏频率间期？ – （单腔）前一个心室信号（VP或自身QRS波）到VP是否=起搏频率间期？ – （双腔）前一个心房信号（AP或自身P波）到VP是否=AV间期？ *正常的起搏心电图前后现象之间一定有规搏心电图分析方法
• 心电图分析要点 – 脉冲信号后有或无P或QRS波
– 测量逸搏间期时限
有：起搏良好 无：起搏不良 = 基础起搏间期→起搏不良
＜基础起搏间期→假性起 搏不良→感知功能障碍
单腔起搏心电图分析方法
测量起搏心电图间期： R-V间期>V-V间期 提示：起搏脉冲“延迟”发放——感知前面的电位 起搏心电图诊断：心室感知过度
本节主要内容
1.清楚基本起搏与频率的特点 2.了解基本起搏心电图特点 3.了解基本故障起搏心电图 4.了解现代功能带来的许多特殊起搏心电图现象
1 和起搏心电图相关的基本概念
1. 按需起搏： 起搏器通常设置为只有在心脏不能产生自身搏动时才以起搏脉冲刺激心脏致其搏动，当自身频率快于 设定的起搏频率时起搏器处于监测状态，不发放脉冲（特殊功能如双室同步起搏时除外）
心房率超过上限频率？ 心房感知不良？
心室起搏不良？
起搏心电图分析方法
• 判断房室结和起搏器的传导功能 – 起搏器能否按照设置的AV间期1:1起搏心室
起搏器传导
问题
起搏器传导功能
好
不良
√
房室结传导
起搏心电图分析步骤小结
• 根据形态特征，识别信号 • 根据信号之间的前后时间关系，判断
– 心房、心室感知：正常、过感知、感知不良 – 心房、心室起搏：正常、起搏不良 • 起搏器特殊功能运作的表现
汇报结束 谢谢大家!
请各位批评指正
2020/11/26
43
V rate 90bpm
模式转换启动DDIR 心室率减慢
V rate 120bpm
MVP功能在运作 VCM在运作
Search AV在运作
噪声反转
起搏器介导的心动过速
起搏心电图的学习非一朝一夕之功，在对病人的管理中、在持续的关注中，在对越来越多的 功能的不断的理解中才能融会贯通！也随时欢迎大家对就有兴趣的起搏心电图与我们进行讨论！
起搏心电图表现——有脉冲，无夺获波
VVI/60
S
SR
感知良好，起搏间歇性不良，
VVI/70,VRP 330ms
4 起搏器功能表现
现代起搏器为了尽最大可能模拟正常心脏节律及鼓励自身节律出现增加了许多功能模块，导 致起搏心电图会有一些慢于低限频率或快于正常间期设置的现象出现，给不太熟悉的心电图 室医生造成很大困惑。 ------这些现象往往是有规律可循的
RV
VV
单腔起搏心电图分析方法
• 起搏不良的原因：起搏电压过低不能夺获心室肌 • 处理原则：提高起搏电压（B 图）
双腔起搏心电图分析方法
1.分别判断心房、心室的起搏功能 – 起搏脉冲信号后是否跟随的P波或QRS波群？ 跟随 —— 起搏功能良好 未跟随 —— 起搏不良 —— 找原因
双腔起搏心电图分析方法
起搏夺获波识别
1
2
3
4
5
6
7
自身 QRS 波—— 1 假性融合波 —— 2、3 真性融合波 —— 4、5、6 起搏夺获波 —— 7
起搏夺获的P波
自身激动的P波
心房脉冲
心室脉冲
起搏夺获的QRS波
DDD / 60 / 120 / 310
室早
起搏模式：DDD 起搏频率：60ppm PVARP延长PA至V4/S0A0mV：s 150ms/120ms
2020/11/26
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病人常提出的起搏与心率的问题：
1.大夫告诉我起搏器不会低于60次/分，为啥我的血压计上显示心率56次/分？ 2.这个病人起搏器没有频率应答功能，为啥心率110次/分？ 3.大夫告诉我起搏器最快120次/分，为啥现在心跳都130次了？我心慌得厉害！ 4.不是说我的起搏器定的60次/分吗？现在我怎么跳83了？ 5.我犯房颤了，心慌得历害，做个心电图怎么还有起搏？不是说我自己跳得快时起搏器就不 工作了吗？怎么办？。。。。。。。
2. 低限频率和高限频率 低限频率出厂值多为60次/分，特殊功能起搏器如ICD/CRT为40次/分或50次/分 高限频率又叫上限传感器频率：规定起搏器按传感器的命令起搏的最短间期。多在出厂时默认设为 120次/分或130次/分 当自身心率快于低限频率时起搏器只监测不起搏 双腔当自身房率快于低限慢于高限时起搏器可跟踪心房起搏心室，当自身房率快于高限时，起搏器心 室起搏最高不超过高限频率。
起搏心电图分析步骤--
• 识别图上的信号 – 起搏脉冲；起搏夺获波；自身激动波；
• 信号之间的关系（脉冲后） – AP后有夺获的P波 & 自身P波？ • 夺获的P波，紧跟AP； • 自身P波，距离AP的间期不规则； – VP后有夺获的QRS波 & 自身QRS波？ • 夺获的QRS波，紧跟VP，宽大畸形； • 自身QRS波，距离VP的间期不规则，与非起搏时的形态相同
感知不良 -有心脏的除极，存在于起搏器的不应期外，而未被起搏器所“看见”
VVI/60 , VRP 310ms
感知不良,起搏良好或VOO模式
过感知 -非心脏除极的电信号被起搏器所“看见”；
起搏心电图表现——长间歇，慢于低限或传感器频率
VVI/70
过感知
起搏不良 -在心脏不应期外的起搏脉冲刺激不能夺获心脏除极的现象；
• 脉冲信号——钉样信号（双极起搏时不明显） • 起搏夺获波——跟随脉冲后出现
– 心房：P波 – 心室：宽大畸形的QRS波 • 自身激动波形 – 心房：正常P波；房早、房扑、房颤波 – 心室：正常QRS波；室早、室速、室颤波 • 融合波 – 真性融合波 – 假性融合波
真性和假性融合波的鉴别点
• 真性融合波心电图表现：
双腔起搏时快速心房节律被跟踪
• 阵发性房性心律失常的病人在心动过速发作时可能会由于快速心室跟踪心律感到心悸 • 模式转换
– 当病人发生房性心动过速时，MS功能通过自动改变起搏模式来避免心室起搏跟踪 在上限跟踪频率范围，尤其针对AVB的病人；
75bpm
105bpm
模式转换 起搏器有了模式转换功能：
• 假性融合波心电图表现：
-QRS波主要由心室起搏图形构成，介于完 全心室起搏和窦性激动的QRS波形态之间
– 当起搏脉冲发放较迟时，由于自身的心室电活动 已经使电极部位的心肌除极，该脉冲正落入电极
周围和心肌组织的有效不应期，因此该此起搏为
无效起搏，起搏信号在时间上与心室已激动产生
的QRS波融合。
– QRS波形完全与窦性下传一致
------分析信号之间的关系
• 如果前一个起搏脉冲到后一个起搏脉冲长于起搏频率间期——过感知
• 如果前一个起搏脉冲到后一个起博脉冲短于起搏频率间期——感知不良
• 如果不应期外的起搏脉冲后没有夺获波——起搏不良
• 如果没有脉冲发放…… 耗竭？
特殊现象与起搏器功能——有关吗？ – 单腔滞后、噪声转换 – 双腔VSP、MS（模式转换）……
VSP
• VSP 心电图特征： • 在心房起博脉冲后出现； • PAV110毫秒； • 常发生于 交界性心律、交叉感知、心房感知不良或其他干扰时
DDDR 70/120，PAV/SAV 200/170ms，输出均为5v/0.5ms
心房感知不详，心房起搏良好；心室感知、起搏良好； 3和4之间的现象为VSP（110ms）。
3. 频率应答,即频率适应性起搏 当窦房结不能提供适当的频率时，给病人提供改变心率的能力。 频率适应性起搏适用于： – 患变时性功能不良的病人（在活动时心率不能达到适当的水平或满足其他新陈代谢的要求） – 患慢性心房颤动并且心室率缓慢的病人
2 什么是起搏心电图
• 植入起搏器的患者的心电图表现 – 起搏器时间间期 + 患者心律 – 起搏器参数与功能
2.判断心房、心室的感知功能 – 自主P波或QRS波群后是否发放起搏脉冲？ 不发放 —— 感知良好 发放 —— 感知不良
心室感知：良好 心房感知：不良
心房起搏脉冲
起搏心电图分析方法
3.判断起搏器房室传导功能 – 起搏器能否按照设置的AV间期1:1起搏心室？ 能 —— 传导功能正常 不能 —— 寻找原因
R-V间期
V-V间期
单腔起搏心电图分析方法
测量起搏心电图间期： R-V间期<V-V间期 提示：起搏脉冲“提前”发放 起搏心电图诊断：心室感知不良
V-V间期
R-V间期
R-V间期
单腔起搏心电图分析方法 • 患者男，72岁，因反复头晕、晕厥1年植入VVI起搏器
心电图诊断？ 心电图诊断：心室起搏不良
不熟悉，看不懂！
判读起搏心电图的目的
• 确定起搏功能正常 • 优化起搏参数设置 • 分析起搏故障原因
起搏心电图的模式
• 单腔起搏器 – AAI/R
– VVI/R
• 双腔起搏器 – DDD/R AP-VP、AP-VS、AS-VP、AS-VS
– DDI/R – VDD ……
组成起搏心电图的主要信号与特征
• 信号之间的关系（脉冲前） – 前一个心房信号（AP或自身P波）到AP是否=起搏频率间期？ – （单腔）前一个心室信号（VP或自身QRS波）到VP是否=起搏频率间期？ – （双腔）前一个心房信号（AP或自身P波）到VP是否=AV间期？ *正常的起搏心电图前后现象之间一定有规搏心电图分析方法
• 心电图分析要点 – 脉冲信号后有或无P或QRS波
– 测量逸搏间期时限
有：起搏良好 无：起搏不良 = 基础起搏间期→起搏不良
＜基础起搏间期→假性起 搏不良→感知功能障碍
单腔起搏心电图分析方法
测量起搏心电图间期： R-V间期>V-V间期 提示：起搏脉冲“延迟”发放——感知前面的电位 起搏心电图诊断：心室感知过度
本节主要内容
1.清楚基本起搏与频率的特点 2.了解基本起搏心电图特点 3.了解基本故障起搏心电图 4.了解现代功能带来的许多特殊起搏心电图现象
1 和起搏心电图相关的基本概念
1. 按需起搏： 起搏器通常设置为只有在心脏不能产生自身搏动时才以起搏脉冲刺激心脏致其搏动，当自身频率快于 设定的起搏频率时起搏器处于监测状态，不发放脉冲（特殊功能如双室同步起搏时除外）
心房率超过上限频率？ 心房感知不良？
心室起搏不良？
起搏心电图分析方法
• 判断房室结和起搏器的传导功能 – 起搏器能否按照设置的AV间期1:1起搏心室
起搏器传导
问题
起搏器传导功能
好
不良
√
房室结传导
起搏心电图分析步骤小结
• 根据形态特征，识别信号 • 根据信号之间的前后时间关系，判断
– 心房、心室感知：正常、过感知、感知不良 – 心房、心室起搏：正常、起搏不良 • 起搏器特殊功能运作的表现
汇报结束 谢谢大家!
请各位批评指正
2020/11/26
43
V rate 90bpm
模式转换启动DDIR 心室率减慢
V rate 120bpm
MVP功能在运作 VCM在运作
Search AV在运作
噪声反转
起搏器介导的心动过速
起搏心电图的学习非一朝一夕之功，在对病人的管理中、在持续的关注中，在对越来越多的 功能的不断的理解中才能融会贯通！也随时欢迎大家对就有兴趣的起搏心电图与我们进行讨论！
起搏心电图表现——有脉冲，无夺获波
VVI/60
S
SR
感知良好，起搏间歇性不良，
VVI/70,VRP 330ms
4 起搏器功能表现
现代起搏器为了尽最大可能模拟正常心脏节律及鼓励自身节律出现增加了许多功能模块，导 致起搏心电图会有一些慢于低限频率或快于正常间期设置的现象出现，给不太熟悉的心电图 室医生造成很大困惑。 ------这些现象往往是有规律可循的
RV
VV
单腔起搏心电图分析方法
• 起搏不良的原因：起搏电压过低不能夺获心室肌 • 处理原则：提高起搏电压（B 图）
双腔起搏心电图分析方法
1.分别判断心房、心室的起搏功能 – 起搏脉冲信号后是否跟随的P波或QRS波群？ 跟随 —— 起搏功能良好 未跟随 —— 起搏不良 —— 找原因
双腔起搏心电图分析方法
起搏夺获波识别
1
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自身 QRS 波—— 1 假性融合波 —— 2、3 真性融合波 —— 4、5、6 起搏夺获波 —— 7
起搏夺获的P波
自身激动的P波
心房脉冲
心室脉冲
起搏夺获的QRS波
DDD / 60 / 120 / 310
室早
起搏模式：DDD 起搏频率：60ppm PVARP延长PA至V4/S0A0mV：s 150ms/120ms