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医疗互助补助审批表2
申请人姓名
性别
年龄
身份证号
申请人所 在单位
籍
联系电
贯
话
住院医院
附单据张数
住院时间
年
月Leabharlann 日至年月日
□参加城镇职工基本 □参加外来工、农民工住院保险
参保情况
医疗保险 (医保缴费为工资总额
的9.5%或7.5%)
□参加新型农村合作医疗保险
□未参加任何保险
所在单位 工会意见 （签章）
审核人：
年月日
县（市、区） 医疗互助 办事处 意见 （签章）
附注：
1、此表一式二份上报办事处。 2、空白表可复印使用，复印时使用A4纸。
审核人：
年月日
城乡困难群众医疗救助申请表
城乡困难群众医疗救助申请表城乡困难群众医疗救助审批表定南县民政局 定南县财政局定南县人力资源和社会保障局 定南县卫生局定民字〔2013〕39号关于进一步规范和完善城乡医疗救助制度的通知各镇（街道）民政所、财政所、人保所、卫生院：为贯彻落实《民政部、国家发展和改革委员会关于印发民政事业发展第十二个五年规划的通知》（民发[2011]209号）、《民政部、财政部、人力资源和社会保障部、卫生部<关于开展重特大疾病医疗救助试点工作的意见>》（民发[2012]21号）、《江西省“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（赣府发〔2012〕30号）、《江西省民政厅、江西省发展和改革委员会关于印发<江西省民政事业发展“十二五”规划>的通知》（赣民发〔2012〕14号）和《江西省民政厅、江西省财政厅、江西省人力资源和社会保障厅、江西省卫生厅<关于进一步规范和完善城乡医疗救助制度的通知>》精神，更好地保障城乡困难群众均等享受基本医疗卫生服务，充分发挥医疗救助政策在医药卫生体制改革中的补充作用，现就有关事项通知如下：一、进一步明确城乡医疗救助对象准确认定救助对象是做好医疗救助工作的基础和关键，在扩大救助对象范围的基础上，现对我县城乡医疗救助对象范围作进一步明确，医疗救助对象主要包括：1.城乡低保对象；2.农村五保供养对象；3.城镇“三无”对象；4.残疾军人、“三属”人员、“两红”人员、在乡老复员军人、带病回乡退伍军人、农村和城镇无工作单位且生活困难的参战参试退役人员；5.尚未纳入城镇职工基本医疗保险的企业在岗和退休军转干部及1953年底前参军后在企业退休的军队退役士兵；6.因已支付高额医疗费用或需长期依靠治疗维持，而造成家庭支出贫困的低收入家庭患者（以下简称“支出型贫困低收入家庭大病患者”）。
二、进一步规范城乡医疗救助政策医疗救助制度建立以来，由于各地情况差异较大，在政策执行和救助标准上也存在较大差别。
大病救助申请表
性别
出生年月
医保号
所在单位
身份证号码
家庭上年度总收入
当年是否低保(红)
连续交费年数
申报序号
患者姓名
性别
出生年月
与会员关系
家庭住址
主要病情
年度内医疗费使用情况
就 诊 时 间
就诊医院
总费用
自付费用
核定费用
（社保部门填写）
年 月 日— 年 月 日
年 月 日— 年 月 日
年 月 日— 年 月 日
合 计
建议救助金额
（管委会办公室填写）
车间工会审查意见
盖 章
年 月 日
基层工会和社保部门审查意见
盖 章 盖 章
年 月 日 年 月 日
管委会意见
盖 章
年 月 日
备
注
1、自付费用不包括超出医保规定的就医、用药、诊疗项目以及医疗服务设施标准的费用。
2、核定费用指社保部门根据“大病救助暂行办法”核准的用于计算救助金额的自付费用。
3、恶性肿瘤、白血病、尿毒症、器官移植、红斑狼疮的医疗费含起付段、门诊费和住院费，其他疾病只计算基本医疗保险规定的住院费。
4、申报材料装订依次按:申请表、个人就诊台帐(或新农合结算单)、发票原件(有台帐或新农合结算单免交)、病理检验报告、非参保职工的住院病历和用药清单顺序装订。
在职职工医疗互助金申请审批表式样
意见
经审核，该被保障人参加职工医疗互助期限为年月
日至年月日，提供资料符合申请条件，自费金额
元，补助比例应为%,可享受医疗互助补助费元，报请领导审批。
经办人：年月日
复核意见
年月日
服务中心
负责人意见
年月日
分管领导
审批意见
年月日
能源集团公司在职职工医疗互助金申请审批表
单位名称
联系人
联系电话
被保障人
姓名
性别
被保障人
身份证号码
被保障人电话
申请原因
本人因于年月日至年月日在医院住院天，费用总计元，其中，个人负担元。（附单据张数：张）
被保障人（签章）：年月日
参保ห้องสมุดไป่ตู้位
工会意见
工会主席（签章）年月日
区、局（委）
工会意见
工会主席（签章）年月日
住院医疗互助活动团体申请表(行政部)
单位编码：
单位工会（盖章） 单 位 地 址 工 会 主 席 在职职工总人数 交款金额（元/人） 电脑盘片其它 在职参加 人数 交 款 总 额 小写 大写 万 仟 佰 拾 元 联系电话 邮政编码 联系电话 在职参加 比例 共 代办点意见： （签章） 年 月 日 办事处意见： （签章） 年 月 日 张
参加机关事业单位在职职工住院医疗互助活动人员名册
序 号 姓 名 性别1、此表由代办员用EXCEL格式录入，并一式打印三份上报代办点或办事处。 2、单位编码由代办点统一填写。 3、附《团体申请表（电子版）》电脑盘片上报。 单位代办员： 第 页 联系电话：
职工医疗互助申请表
申请审批表
职工姓名
身份证号码
工作单位
联系话
病案姓名
病案身份证号码
申
请
内
容
患者与申请人关系：
本人□ 配偶□ 未成年子女□ 父亲□ 母亲□
患者于年月日经医院确
诊为病，共支付医疗费（以医保报销单据为
准）元。
所需材料：
1、职工身份证复印件1张，患者身份证复印件1张，（正反面复印）、银行卡复印件。
见
根据相关材料审核，符合病，建
议补助元。
初审签字：
职工服务中心负责人再审签字：
常务副主席审批签字：
2、医疗费用单据原件（复印件需加盖医保中心章、复印件模糊涂改无效）
3、住院病案（病案首页、出院记录、入院记录、既往史、手术记录、病理报告等）
申请情况自述：
本人承诺以上内容真实有效。
职工签名：
基
层
工
会
初
审
意
见
职工提交的相关证件及证明材料真实有效，同意上报。
工会主席签字：
年 月 日
（盖章）
县
总
工
会
审
核
意
医疗互助申请表
-1-
海南省工会职工医疗互助补助金申请审批表
单位名称
联系人
联系电话
申请人姓名
性别
申请人电话
身份证号码
活动有效期
工会会员服务卡账号
申请次数 第三期第 次
申请类型：1 住院□ 2 特殊门诊□ 3 死亡□（在申请类型□内打“√”）
申
本人因
于 年 月 日至 年
请
月 在
医院治疗 天，费用总计
原
元，其中，个人自付（扣除自费费用）
元。（附单据：
张）
因
申请人（签名）：
年月日
所在单位 负责人签字（盖章）：
所在产业、 负责人签字（盖章）：
工会意见
系统工会意见 年月日
年月日
市（县） 总工会、
经审核，该被保障人提供资料符合申请条件，
自付金额
元，补助比例
%,可享
省产业 受医疗互助补助费
元。
审批人：
工会意见 经办人：
年月日
年月日
省工会职 工医疗互
经审核，该被保障人提供资料符合申请条件，
自付金额
元，补助比例
%,可享
助活动办 受医疗互助补助费
元。
公室意见 经办人：
年月日
审批人： 年月日
补助金额人民币大写： 万 仟 佰 拾 元 角 分 小写 ¥： 说明：申请补助金请按照互助活动管理办法和当期实施细则的有关规定提交相关 材料和证明，资料不齐全不受理
医疗救助表格(样式)(2)
填表说明：1、需纳入医疗救助人数：指总局、分局医疗救助文件规定的城市低保对象及其他特殊困难群体；
2、2010年分局、农场资金安排情况：即第6栏、第7栏、第8栏，指当年总局、分局、农场资金安排数；
3、2009年基金结转：指2009年分局医疗救助基金结余数，包括2009年总局下拨资金和分局、农场自筹资金；
4、2010年基金总收入：2009年基金结转数（第4栏）＋2010年总局、分局、农场实际拨入医疗救助基金数。
5、第3栏＝第4栏＋第5栏；第5栏＝第6栏＋第7栏＋第8栏；
6、第10栏＝第11栏＋第14栏；第11栏=第12栏＋第13栏；
7、第15栏＝第16栏＋第19栏；第16栏=第17栏+第18栏；
黑龙江省垦区2010年1月-12月城市医疗救助工作情况调查表。
医疗互助活动用各种表格
医疗互助活动用各种表格唐山市职工重大疾病医疗互助活动参加单位汇总表县（市）区、市级产业系统工会：（盖章）活动期限：自年月日至年月日序号单位名称代办员姓名联系电话在职职工人数在职会参加活动参加活动农交纳互助金累计获得员人数职工人数民工人数总额（万元）补助人数累计获得补助金总额（万元） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 合计注：本表为代办点及办事处通用，本级留存一份后，报上一级备案。
表一唐山市职工重大疾病医疗互助活动团体申请表（第期）单位序号:单位名称（盖章）工会主席姓名申请单位地址经办人姓名单位人在职职工总数交款统计交款人数较上期在职职工增（减人数）办事处（代办点）意见（盖章）工会负责人（签字）：单位经办人（签字）：年月日交费标准 20元/人〃期人人交款总额合计（元）较上期参加互助增（减）人数元，大写：较上期参加人互助增（减）比例 % 中 40元/人〃期农民工职职工总数比例元，大写：其联系电话在职职工参加活动的人数占在 % 邮政编码联系电话交款日期年月日交款总额说明：1、此表由经办人填写，书写时要字迹清晰。
2、此表市直属单位、企业一式两份，报互助中心审核盖章后，一份单位工会留存，一份市互助中心留存。
县（市）区属单位、企业一式三份，报互助中心审核盖章后，一份单位工会留存，一份县（市）区工会互助代办处留存，一份市互助中心留存。
3、此表可复印使用，复印时统一用A4纸。
4、参加互助的单位，报此表时要附表二《参加互助人员名册》一式二份，同时用EXCEL格式上报电子版。
表二唐山市职工重大疾病医疗互助活动人员名册（第期）单位工会（盖章）：单位序号：序号姓名性别 1 2 3 4 5 6 7 8 9 身份证号码医保卡号是否会员 10 11 12 13 14 15 注：是否会员：是工会会员的填写“是”，否则填写“否”唐山市职工重大疾病医疗互助活动参加单位登记表办事处（盖章）：单位序号申请参加单位名称经办人姓名联系电话感谢您的阅读，祝您生活愉快。
职工保险互助会办事处医疗互助保险报销申请表模版
被保险人姓名
身份证号码
社保卡号码
计划书号
参保年限
年
保险期限
自年月日至年月日
免责期
自年月日至年月日
入院时间
联系电话
诊治医院
本年报销次数
第次
患病
名称
单位工会
意见
单位工会盖章
年月日
被保险人申请报销提供资料
1、被保险人身份证原件已核对,退回;复印件已收
2、医疗互助保险个人参保资料原件已核对
3、社保统筹支付结算单原件已核对，退回；复印件已收
4、出院证原件已核对，退回;复印件已收
5、医疗卫单位统一住院费用结算收据原件已核对，复印件已收
6、其他资料
申请时间:年月日
使用说明
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职工保险互助会办事处
医疗互助保险报销申请表
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(盖章) 月 日
办事处审核 意 见 办事处主任签字： 总审核人签字： 办事处受理 人审核意见
初审：：
填表注意事项：1、基层工会代办员填表前应首先打开《人员名册》即档案，审核其会员是否参加互助活动身份 证号和姓名与档案是否正确一致，如有误，必须找出原因取证落实后方可上报。2、档案序号：就是该会员在《 人员名册》中的编号，工作单位应详细填写，以便能迅速在档案中查找。3、批单编号和补助金额由市级办事处 填写，其他相关项目均应认真填写不可漏项。
年龄
配偶也参 姓名： 加该活动 单位（详）： 的请填写 身份证号： 同种大病领取第 医院等级 大写: 大写: 性别 出生年月 ￥ ￥ 是否独 生子女 期补助金
医院等级 大写: ￥
基层工会 主席签字 单位工会 盖 章
(盖章) 年 月 日 医师（专家）审批意见（签字）：
县市区、 对口单位 工会主席 签署意见 单位盖章 年
批单编号：
工会会员重大疾病医疗补助金申请审批表
申请单位: 活动期限:自 年 月 日 至 年 月 日
姓名 身份证号 工作单位 （详） 申请理由(重 大疾病名称/ 意外身故) 诊断医院名称 治疗费用 补助金额 患病未成年 子女姓名 所患疾病 诊断医院名称 补助金额
魏永江
档案序号 代办员
性别 姓名和手机号：