神经源性膀胱护理查房
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卫生，尿管充分润滑，动作轻柔避免损伤
• 护理评价：2月2日患者掌握了清洁间歇导尿相关知识
第十六页，共21页。
7、焦虑：与担心疾病预后有关
• 护理目标：患者的焦虑有所改善 • （1）保持病房环境舒适安静，避免大声喧哗 • （2）建立与患者之间的信任关系，鼓励其表达自
己的想法，倾听认同患者，缓解焦虑的情绪 • （3）指导患者家属给予患者更多的耐心，多陪伴
专科评估：左下肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅲ级， 双下肢肌力增高
心理评估：焦虑，担心疾病预后
第四页，共21页。
辅助检查： • 本院MRI检查提示：胸11—腰2椎平面脊
髓炎性病变，缺血改变。
第五页，共21页。
Morse评分：80分
跌倒高风险！
跌倒/坠床史
有：25分√
无：0分
超过一个医学诊 断
静脉治疗
有：15分√ 有：20分√
修饰：完全独立 5分
穿衣：独立完成 10分
如厕：需部分帮助 5分 床椅转移：需极大帮助5分
控制大便：偶尔失控或需其他人提示 5分
控制小便：偶尔失控或需其他人提示 5分
平地行走：需极大帮助5分
上下楼梯：需极大帮助或完全依赖他人 0分
第七页，共21页。
Braden压疮评分：16分 疼痛评分：0分 MEWS评分：1分
第十四页，共21页。
5.潜在并发症：尿路感染
• 护理目标：患者住院期间不发生尿路感染
• 护理措施： 1、嘱患者按饮水计划饮水，每日饮水量在1500—2000ml 2、每日观察小便性状，定期检查小便常规 3、嘱家属导尿时，保持手卫生，动作宜轻柔，避免损伤粘膜 4、保持会阴部清洁
护理评价：患者住院期间未发生尿路感染
日饮水1500-2000ml，多吃粗纤维的食物。 ➢ 掌握二便管理方法，教会患者自我清洁间歇导尿，
注意防止尿路感染。 ➢ 患者力所能及的事自己完成，提高生活自理能力。 ➢ 定时随访。
第二十页，共21页。
Tanks
第二十一页，共21页。
第十三页，共21页。
4、有受伤的危险：跌倒 与脊髓病变导致双下肢
麻木乏力有关
• 护理目标：患者住院期间不发生跌倒 • 护理措施 • （1）向患者及家属讲解防跌倒的注意事项，床头悬挂防 跌倒警
示标识
（2）将日常生活用品等置于患者易取的位置 （3）卧床时，双侧床栏保护 （4）转移时注意安全
• 护理评价：患者住院期间未发生跌倒
残余尿量300-500ml，于2015年2月10日出院。
第十八页，共21页。
出院评估
Braden评分：18M分orse评分：70分Barthel评分：70分l 疼痛评分0分 MEWS评分1分
第十九页，共21页。
出院指导
➢ 出院后遵医嘱带药，定期复查肾功能和尿常规。 ➢ 嘱患者戒烟，指导患者按饮水计划饮水，保持每
• 过敏史：“青霉素”过敏史 • 个人史：吸烟40+年，偶饮酒20+年。
第二页，共21页。
入院诊断 脊髓病变
诊疗计划：1.康复科护理常规、二级护理 普食
2.静脉输注恩经复营养神经、
六味能消口服通便 3电针、低频等康复理疗
第三页，共21页。
入院评估
生理评估：神清、言语清楚
T:36.3
P:75/分
R:20/分 BP:132/72mmHg
z
第八页，共21页。
护理诊断及护理措施
第九页，共21页。
1、自理缺陷：与脊髓病变导致的双下肢 功能障碍有关
• 护理目标：两周后患者生活自理能力有所提高
• 护理措施：（1）协助患者日常生活，指导患者家属及陪护给予患者日常生活帮 助。
（2）指导患者ADL训练，如如厕、床椅转移等等，完成自己力所能及的活动，提 高自理能力。
第十一页，共21页。
第十二页，共21页。
3、排泄型态紊乱：便秘 与脊髓病变有关
• 护理目标：患者2周内便秘有所改善 • 护理措施： • （1）指导患者按饮水计划饮水，保持每日饮水
1500—2000ml，多吃粗纤维的食物 （2）教会患者行直肠功能训练 （3）必要时遵医嘱使用通便剂 • 护理评价：2月1日患者便秘有所改善，2天1次
1
个案概况
2
ห้องสมุดไป่ตู้
入院评估
3 护理诊断—措施—评价
4
出院小结
第一页，共21页。
个案概况
• 现病史：患者于2+月前无明显诱因出现双下肢麻 木无力，2+天前患者在家突发摔倒，门诊以"脊髓 病变"收入我科。自患病以来，患者精神、食欲、 睡眠可，大小便困难。
• 既往史：否认“高血压、糖尿病、冠心病”等重 要病史；否认“乙肝、结核”等传染病史。
无：0分 无：0分
辅助行走 步态 认知
扶靠家具行走：30分 使用拐杖、助行器：15
分
无需：0分√
残疾或功能障碍：20分√ 双下肢乏力：10分 正常、卧床休息：0分
认知障碍：15分
正常，量力而行：0分√
第六页，共21页。
Bathel评分：50分 中度依赖
进食：完全独立 10分 洗澡：需部分帮助 0分
第十五页，共21页。
6、知识缺乏：缺乏间歇性导尿的相关知识
• 护理目标：患者掌握间歇性导尿相关知识
• 护理措施： （1）讲解间歇导尿的目的及注意事项
（2）指导患者严格执行饮水计划，并根据患者饮水习惯和尿量及时
作个性化调整
（3）严格按照每日五次导尿计划执行，根据膀胱容量和残余尿量调
整导尿次数
（4）自行间歇导尿时严防尿路感染：保持会阴部清洁，注意手
和鼓励患者 • （4）向患者解释病情，治疗，介绍技术力量和成
功案例增加患者的信心 护理评价：1月30日患者的焦虑情况改善
第十七页，共21页。
出院小结
病员彭玉商，女，79岁，于2015年1月13日收入我科，入 院后予以恩经复等药物治疗和康复理疗，5次/日间歇导尿，
目前病情稳定，精神可，能自我进行清洁间歇导尿操作，
• 护理评价：1月30日患者生活自理能力提高，Bathel指数为70分，目标达到。
第十页，共21页。
2、尿潴留 ： 与脊髓病变，导致逼尿肌无反射有 关
• 护理目标：定时排空膀胱，无尿路感染发生
• 护理措施： （1）遵医嘱行5次/日的间歇性清洁导尿，注意手卫生 （2）制定饮水计划，指导患者按饮水计划饮水 （3）指导教会患者膀胱功能训练 （4）教会患者及家属正确的间歇导尿术 • 护理评价：1月18日患者能自行正确导尿
• 护理评价：2月2日患者掌握了清洁间歇导尿相关知识
第十六页，共21页。
7、焦虑：与担心疾病预后有关
• 护理目标：患者的焦虑有所改善 • （1）保持病房环境舒适安静，避免大声喧哗 • （2）建立与患者之间的信任关系，鼓励其表达自
己的想法，倾听认同患者，缓解焦虑的情绪 • （3）指导患者家属给予患者更多的耐心，多陪伴
专科评估：左下肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅲ级， 双下肢肌力增高
心理评估：焦虑，担心疾病预后
第四页，共21页。
辅助检查： • 本院MRI检查提示：胸11—腰2椎平面脊
髓炎性病变，缺血改变。
第五页，共21页。
Morse评分：80分
跌倒高风险！
跌倒/坠床史
有：25分√
无：0分
超过一个医学诊 断
静脉治疗
有：15分√ 有：20分√
修饰：完全独立 5分
穿衣：独立完成 10分
如厕：需部分帮助 5分 床椅转移：需极大帮助5分
控制大便：偶尔失控或需其他人提示 5分
控制小便：偶尔失控或需其他人提示 5分
平地行走：需极大帮助5分
上下楼梯：需极大帮助或完全依赖他人 0分
第七页，共21页。
Braden压疮评分：16分 疼痛评分：0分 MEWS评分：1分
第十四页，共21页。
5.潜在并发症：尿路感染
• 护理目标：患者住院期间不发生尿路感染
• 护理措施： 1、嘱患者按饮水计划饮水，每日饮水量在1500—2000ml 2、每日观察小便性状，定期检查小便常规 3、嘱家属导尿时，保持手卫生，动作宜轻柔，避免损伤粘膜 4、保持会阴部清洁
护理评价：患者住院期间未发生尿路感染
日饮水1500-2000ml，多吃粗纤维的食物。 ➢ 掌握二便管理方法，教会患者自我清洁间歇导尿，
注意防止尿路感染。 ➢ 患者力所能及的事自己完成，提高生活自理能力。 ➢ 定时随访。
第二十页，共21页。
Tanks
第二十一页，共21页。
第十三页，共21页。
4、有受伤的危险：跌倒 与脊髓病变导致双下肢
麻木乏力有关
• 护理目标：患者住院期间不发生跌倒 • 护理措施 • （1）向患者及家属讲解防跌倒的注意事项，床头悬挂防 跌倒警
示标识
（2）将日常生活用品等置于患者易取的位置 （3）卧床时，双侧床栏保护 （4）转移时注意安全
• 护理评价：患者住院期间未发生跌倒
残余尿量300-500ml，于2015年2月10日出院。
第十八页，共21页。
出院评估
Braden评分：18M分orse评分：70分Barthel评分：70分l 疼痛评分0分 MEWS评分1分
第十九页，共21页。
出院指导
➢ 出院后遵医嘱带药，定期复查肾功能和尿常规。 ➢ 嘱患者戒烟，指导患者按饮水计划饮水，保持每
• 过敏史：“青霉素”过敏史 • 个人史：吸烟40+年，偶饮酒20+年。
第二页，共21页。
入院诊断 脊髓病变
诊疗计划：1.康复科护理常规、二级护理 普食
2.静脉输注恩经复营养神经、
六味能消口服通便 3电针、低频等康复理疗
第三页，共21页。
入院评估
生理评估：神清、言语清楚
T:36.3
P:75/分
R:20/分 BP:132/72mmHg
z
第八页，共21页。
护理诊断及护理措施
第九页，共21页。
1、自理缺陷：与脊髓病变导致的双下肢 功能障碍有关
• 护理目标：两周后患者生活自理能力有所提高
• 护理措施：（1）协助患者日常生活，指导患者家属及陪护给予患者日常生活帮 助。
（2）指导患者ADL训练，如如厕、床椅转移等等，完成自己力所能及的活动，提 高自理能力。
第十一页，共21页。
第十二页，共21页。
3、排泄型态紊乱：便秘 与脊髓病变有关
• 护理目标：患者2周内便秘有所改善 • 护理措施： • （1）指导患者按饮水计划饮水，保持每日饮水
1500—2000ml，多吃粗纤维的食物 （2）教会患者行直肠功能训练 （3）必要时遵医嘱使用通便剂 • 护理评价：2月1日患者便秘有所改善，2天1次
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个案概况
2
ห้องสมุดไป่ตู้
入院评估
3 护理诊断—措施—评价
4
出院小结
第一页，共21页。
个案概况
• 现病史：患者于2+月前无明显诱因出现双下肢麻 木无力，2+天前患者在家突发摔倒，门诊以"脊髓 病变"收入我科。自患病以来，患者精神、食欲、 睡眠可，大小便困难。
• 既往史：否认“高血压、糖尿病、冠心病”等重 要病史；否认“乙肝、结核”等传染病史。
无：0分 无：0分
辅助行走 步态 认知
扶靠家具行走：30分 使用拐杖、助行器：15
分
无需：0分√
残疾或功能障碍：20分√ 双下肢乏力：10分 正常、卧床休息：0分
认知障碍：15分
正常，量力而行：0分√
第六页，共21页。
Bathel评分：50分 中度依赖
进食：完全独立 10分 洗澡：需部分帮助 0分
第十五页，共21页。
6、知识缺乏：缺乏间歇性导尿的相关知识
• 护理目标：患者掌握间歇性导尿相关知识
• 护理措施： （1）讲解间歇导尿的目的及注意事项
（2）指导患者严格执行饮水计划，并根据患者饮水习惯和尿量及时
作个性化调整
（3）严格按照每日五次导尿计划执行，根据膀胱容量和残余尿量调
整导尿次数
（4）自行间歇导尿时严防尿路感染：保持会阴部清洁，注意手
和鼓励患者 • （4）向患者解释病情，治疗，介绍技术力量和成
功案例增加患者的信心 护理评价：1月30日患者的焦虑情况改善
第十七页，共21页。
出院小结
病员彭玉商，女，79岁，于2015年1月13日收入我科，入 院后予以恩经复等药物治疗和康复理疗，5次/日间歇导尿，
目前病情稳定，精神可，能自我进行清洁间歇导尿操作，
• 护理评价：1月30日患者生活自理能力提高，Bathel指数为70分，目标达到。
第十页，共21页。
2、尿潴留 ： 与脊髓病变，导致逼尿肌无反射有 关
• 护理目标：定时排空膀胱，无尿路感染发生
• 护理措施： （1）遵医嘱行5次/日的间歇性清洁导尿，注意手卫生 （2）制定饮水计划，指导患者按饮水计划饮水 （3）指导教会患者膀胱功能训练 （4）教会患者及家属正确的间歇导尿术 • 护理评价：1月18日患者能自行正确导尿