甲状腺功能减退症合并肺血栓栓塞症1例

甲状腺功能减退症合并肺血栓栓塞症1例
晋曌;龚思翰;王水利
【期刊名称】《临床肺科杂志》
【年(卷),期】2018(023)001
【总页数】3页(P184-186)
【作者】晋曌;龚思翰;王水利
【作者单位】710068陕西西安,西安医学院;710068陕西西安,西安医学
院;710068陕西西安,陕西省人民医院呼吸内一科一病区
【正文语种】中文
甲状腺功能减退症(简称甲减)是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征，是一种常见的内分泌疾病。

其临床表现复杂，缺乏特异性,甲减时激素水平下降可累及全身多脏器、参与心血管疾病、肺血管病等发展过程，严重者危及生命。

甲状腺功能亢进症合并肺动脉高压、肺血栓栓塞症多见，而甲状腺功能减退症合并肺血栓栓塞症病例报道相对较少，临床工作中容易漏诊或误诊。

本文报告甲减合并肺血栓栓塞症1例，通过对该例疾病分析及回顾，减少漏
诊及误诊。

报告如下。

病例资料
患者，女，46岁，干部，以胸闷、气短2月加重2天于2016年9月20日入院。

2月前患者劳累后出现胸闷、气短，咳少量白色粘液痰，伴出汗、乏力、心悸，无胸痛、咯血及晕厥等症状，就诊某三甲医院，胸CT示左肺上叶、下叶多发片状高
密度影及磨玻璃影，考虑炎症性改变。

诊断：支原体肺炎，抗感染治疗后，症状好转出院。

2天前，劳累后感胸闷、气短进一步加重，活动耐力明显下降，伴咳嗽、咯少量白色粘液痰、乏力，无发热及胸痛等症状。

5年前确诊高血压病Ⅰ级，苯磺酸左旋氨氯地平片5mg ，1次/日，血压波动在140/110mmHg范围内。

3年前确诊甲状腺功能减退症，间断左甲状腺素钠片25 μg，1次/日，未定期行甲状腺
功能检查。

近3年，体重逐渐增加伴夜间打鼾，2月前经多导睡眠监测确诊阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。

查体：T 36.8℃ P 80次/分 R 21次/分 BP 125/95mmHg 体重85kg 身高1.65m 体型肥胖、肥胖指数 31kg/m2, 口唇轻度紫绀，舌体肥厚，悬雍垂粗短，咽腔狭小，颈粗短，甲状腺I°肿大。

双肺听诊无异常。

心界不大，心率80次/分，律齐，肺动脉瓣区第二心音亢进，未闻及杂音。

腹部及神经系统查
体无异常。

实验室检查：血气分析PaO259.5mmHg PaCO2 32.5mmHg BE-
2.41mmol/L HCO21.2mmol/L，血D-二聚体111.00ug/L，甲状腺功能TSH 45.64uIu/mL FT3
3.41pmol/L FT4 13.42pmol/L TGAb 1080Iu/mL
TPoAb>400IU/mL。

血、尿、粪常规、肝肾功能、血脂全套、自身免疫抗体系列、肿瘤标志物、心肌损伤标志物等均无异常。

心脏超声示右房增大、估算肺动脉收缩压65mmHg、心包少量积液、左室舒张功能减低、左室收缩功能正常、射血分数63%，三尖瓣少量反流。

甲状腺超声示甲状腺右侧叶长4.5cm、宽1.5cm、厚约2.2cm、左侧叶长4.5cm、宽1.6cm、厚约1.9cm、峡部厚约0.26cm、形态饱满、回声减低、分布欠均匀、内可见结节及类结节样回声。

双下肢及双侧颈部血管超声无异常。

心电图示窦性心律、窦性心动过速、电轴右偏、右束支传导阻滞、V1-V4 T波倒置、SⅠQⅢ TⅢ 。

肺功能示通气功能正常，小气道功能异常。

CT肺动脉造影示双肺动脉及分支多发充盈缺损、附壁血栓形成、考虑肺血栓栓塞症。

左肺上叶渗出病变并实变，考虑肺梗塞可能。

复查多导睡眠监测示轻度阻塞性呼吸睡眠暂停。

内分泌科会诊诊断：甲状腺功能减退症、慢性淋巴细胞性甲状腺炎。

入院诊断：肺
血栓栓塞症，肺动脉高压，Ⅰ型呼吸衰竭，甲状腺功能减退症，慢性淋巴细胞性甲状腺炎，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，肥胖症，高血压病Ⅰ级(高危)。

入院期间给予莫西沙星0.4g 静滴，1次/日、低分子量肝素钙 5000iu皮下注射，2次/日，治疗10天后改服华法林5mg,1次/日，监测凝血功能及国际标准化比值(INR)变化，建议患者积极控制饮食，减轻体重，口服左甲状腺素状腺素钠片25 μg,1次/日，1周后改为50μg,1次/日，维持3周。

2周后胸闷、气短等症状明显减轻。

复查肺动脉造影示双肺动脉血栓大部分吸收。

出院时体重75kg,复查血气分析：PaO2 70.1mmHg、PaCO2 33.5mmHg BE-1.09mmol/L HCO2 2.3mmol/L。

甲状腺功能TSH 35.62uIu/mL FT3 4.26pmol/L FT4 16.87pmol/L TGAb
83.00Iu/mL TPoAb>400IU/mL。

出院后继续服华法林5mg,1次/日，监测INR 控制在正常范围，2月后门诊再次复查双肺肺动脉造影肺内血栓继续吸收，目前病情稳定仍在继续随访中。

讨论
甲状腺疾病伴发肺动脉高压在临床上并不少见。

国外资料研究显示甲状腺功能亢进患者合并肺动脉高压的发病率为35%-65%[1]，而甲状腺功能减退合并肺动脉高压的报道相对少见，1993年Badesch DB等[2]首次报道甲状腺功能减退合并肺动脉高压，2007年林梓卿等[3]报道国内首例亚临床甲减合并肺血栓栓塞症，近10年国内外相关文献报道罕见。

本例甲状腺功能减退合并肺血栓栓塞误诊长达4个月并存在多种基础疾病，肥胖症、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、高血压病Ⅰ级均诊断明确，辅助检查如心电图、心脏彩色超声、胸部CT均证实存在肺血栓栓塞，符合肺栓塞临床表现，抗凝治疗后症状缓解明显。

肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞、羊水栓塞，空气栓塞等。

肺血栓栓塞症为来自静脉系统或右心血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临
床和病理生理特征,为肺栓塞最常见类型。

易形成血栓的危险因素：遗传、甲减、
睡眠呼吸暂停、肥胖症、高龄、近期手术史、妊娠和口服避孕药或激素替代治疗等。

该患者具备血栓形成的多个危险因素，上述危险因素中甲减易被忽视。

研究指出，甲状腺炎和凝血系统的改变，促进血栓形成和肺栓塞的发生，最终导致肺动脉高压[4]。

甲状腺相关疾病是肺动脉高压中常见病因，占肺动脉高压24%[5]，肺动脉高压中甲减报告占23%[5]。

自身免疫性甲状腺疾病占原发性动脉性肺动脉高压
50%[5]，其中甲减约10%-24%[3]。

最近，一项研究发现血浆三碘甲状腺原氨酸(T3)水平是肺栓塞死亡预测因素[6]，用急性生理与慢性健康评分体现T3水平与疾病严重程度正相关，T3水平降低使血氧饱和度降低，进一步加重组织缺氧，肺换
气不足和缺氧条件下诱导血管收缩，加重肺动脉高压的进展。

肺动脉高压是一种多因素共同作用的疾病，自身免疫和炎症反应造成血管内皮损伤和功能异常，影响血管重塑、增强肺血管收缩，直接增加肺动脉压力导致肺动脉高压[5]。

目前认为甲状腺功能亢进(即甲亢)、甲减、慢性淋巴细胞性甲状腺炎等属于自身免疫性甲状腺疾病。

曾报道自身免疫性甲状腺疾病和肺动脉高压有共同自身免疫机制[5]，肺动脉高压和自身免疫性疾病之间存在显著重叠，近50%甲状腺疾病伴肺动脉高压者存在自身免疫性疾病[4]。

甲减时由于自身免疫造成血管内皮损伤
和功能异常导致肺动脉高压，肥胖症，促进肺动脉高压进展。

Sweeney等[7]发现和健康组相比甲状腺疾病患者有较高的肥胖指数，肥胖和体重增加同时增加了血管炎症性改变，促进肺动脉高压的形成。

甲状腺激素特别是FT3、FT4促进三磷酸腺苷的降解调节血管舒张。

甲减影响血管舒张，血管稳定作用减弱，导致血管反应如血管痉挛，刺激氧化型低密度脂蛋白表达,氧化型低密度脂蛋白干扰血管舒张因子
一氧化氮合成[4]，加重肺血管内皮功能障碍，增加血管阻力，促进肺动脉高压进展。

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea syndrome OSAS)是一种
极为常见的睡眠呼吸疾病，睡眠中监测到呼吸暂停或上呼吸道气流受限。

该病例中多导睡眠监测为轻度阻塞性呼吸睡眠暂停，引起该患者OSAS主要病因包括肥胖症、咽腔狭窄及甲减。

甲减被认为是呼吸障碍性疾病中主要病因，有作者认为OSAS中甲减发生率达40%[8]，通常与肥胖并存，二者均为OSAS的危险因素。

甲减时呼吸肌萎缩、无力加重OSAS发展。

甲减时甲状腺激素分泌不足引起黏多
糖聚集在上呼吸道致咽腔狭窄可能是另一致病因素。

2007年Misiolek等[9]研究
发现，甲减者进行甲状腺激素替代治疗后能减轻打鼾强度，但呼吸紊乱指数和夜间睡眠过程中低血氧饱和度均无明显改善。

最近研究发现甲减并OSAS发病率为
4.7%[8]，甲减中主要是FT3、FT4水平影响呼吸，或有学者认为FT3、FT4水平
更好预测呼吸暂停风险，两种激素水平的高低，影响白天嗜睡程度，甲状腺激素可提高夜间血氧饱和度，减轻阻塞性睡眠呼吸暂停症状。

OSAS与低氧性肺动脉高压的关系密切，熊长明等[1]研究发现OSAS是患者发生肺动脉高压的一个重要的独
立危险因素，相关流行病学研究显示OSAS患者低氧性肺动脉高压发生率约占17%-42%。

另外，甲减是动脉粥样硬化和心血管疾病的危险因素，作用心脏的甲状腺激素主要为T3，在心肌细胞T3和甲状腺激素受体结合，增强心肌收缩力、
刺激包括冠状动脉在内的血管再生；T3作用于心肌细胞膜离子通道受体，促进血
管内皮一氧化氮合成，使血管平滑肌舒张。

甲减时低水平的甲状腺激素使心脏收缩舒张功能受损，体循环阻力增加，血管炎症反应增强，加重肺血管阻力，增加心血管疾病的病死率。

甲状腺功能减退时血液凝固蛋白修饰、纤维蛋白溶解系统受损。

Muller等[10]报
道甲减增加凝血因子Ⅶ的活性。

Chadaverina等[11]报道甲减患者纤溶活性降低，纤维蛋白溶解酶活性增加,组织型纤溶酶原激活物和纤溶酶原激活抑制物抗体增加。

Canturk等[12]发现甲减与血液高凝状态有关。

Gullu等[13]报道甲减患者中凝血
因子FⅦ和血管性血友病因子(vwF)活性降低，同时出现血液高凝状态。

血液的高
凝状态是血栓栓塞的危险因素。

综上所述本例误诊原因：患者为发病隐匿，基础疾病较多。

临床工作忽视甲减对凝血系统、血管内皮等作用，未能全面认识肺栓塞的危险因素。

在临床工作中寻找肺栓塞病因时, 不但要注意肺源性疾病、血管源性疾病、自身免疫性疾病和低氧血症
性疾病等原因, 同时也应仔细询问甲状腺疾病史，特别是合并肥胖症的甲状腺疾病患者，进行相应的实验室检查，提高对甲减并肺血栓栓塞认识，减少漏诊及误诊。

参考文献
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