额肌自发肌电的临床价值

额肌自发肌电的临床价值
康荣邓丽云赵嘉训
摘要:目的探讨A-Line麻醉深度监测仪中非诱发EMG的监测功能是否可以指导临床工作中肌松药物的应用。

方法应用麻醉深度监测仪和肌松监测仪在整个麻醉期间对30例全麻和15例连硬外麻醉的患者监测AAI、EMG、TOF的值，重点观察各个时期指标的变化；并且应用统计学来分析它们之间的相关性及差异性。

结果在15例连硬外麻醉的患者中表明EMG与AAI有很好的相关性。

30例全麻的患者在各个时期EMG与AAI、TOF均有一定相关性。

结论A-Line无创麻醉深度监测仪中EMG 受到镇静和肌松的双重影响。

关键词：听觉诱发电位，肌松，麻醉深度
Abstract Objective To determine whether auto-EMG can be used clinically as an index during the application of muscle relaxants or not. Methods Values of AAI, EMG, TOF were measured during the whole period of anesthesia by monitoring of the depth of anesthesia and neuromuscular function in 30 cases undergoing general anesthesia and 15 cases given continuous epidural anesthesia. The changes of these indexes were specially observed during each period of anesthesia. Statistics was used to analyze the correlation and difference between these indexes. Results In 15 cases given continuous epidural anesthesia, there was good correlation between EMG and AAI. In 30 cases undergoing general anesthesia, there was some correlation between EMG, AAI and TOF during each period of anesthesia. Conclusion EMG in A-Line noninvasive monitor of depth of anesthesia is influenced by both sedation and muscle relaxation.
Key Words auditory evoked potentials, muscle relaxation, depth of anesthesia
1研究对象与方法
1.1.研究对象：
本实验研究了45例择期手术患者，ASAⅠ～Ⅱ级，其中30例为全麻，15例为连硬外麻醉。

合并有肝病、肾病、血液系统疾病、过度肥胖（超过理想体重20﹪）或过度消瘦（低于理想体重20﹪）、服用影响肝功或肝血流的药物或以往有全麻不良反应者不予入选本试验。

1.2麻醉方法：
1.2.1连硬外麻醉患者入室后常规穿刺、置管、给药，麻醉平面出现后连
接A-Line麻醉深度监测仪，静注吗啡5mg，氟哌利多2.5mg，咪唑安定
0.04~0.06 mg/kg。

2%利多卡因维持麻醉，每30min 追加5ml。

1.2.2全麻患者麻醉前静注吗啡5mg，氟哌利多2.5mg，东莨菪碱0.3mg
作为术前用药。

麻醉诱导用芬太尼3～4ug/kg、维库溴铵0.08～0.1mg/kg、异丙酚1.5-2 mg/kg，经口明视气管插管，接Drager-Fabius麻醉呼吸机。

麻醉维持2%普鲁卡因持续静脉定量输注辅助异氟烷吸入，间断静注维库溴铵，根据患者生命体征调整麻醉用药。

1.3监测方法：
1.3.1麻醉深度监测用丹麦Danmeter公司生产的A-Line麻醉意识深度监测仪判断麻醉深度。

使用过程中要注意清洁皮肤，仔细选择电极的位置，并且要接地线，另立电源，尽量避免各种干扰，这样可以得到最佳数据。

1.3.2肌松监测采用Organon公司生产的TOF-Watch SX加速度肌松监测仪进行肌松监测，刺激腕部尺神经，刺激方式为TOF，电刺激脉宽
200μs，频率2Hz，电流50mA，间隔时间12s。

监测拇内收肌的肌颤搐反应。

1.4记录指标：
1.4.1连硬外麻醉记录给镇静药后AAI和EMG的值。

1.4.2全身麻醉记录诱导期，苏醒期，反应期（患者体动，呛咳及术者反
应肌松恢复等情况）以及给予肌松或镇静处理后的AAI、EMG、TOF的值。

诱导期和苏醒期每隔30秒记录一次，维持期根据手术具体情况每10
分钟至30分钟记录一次，反应期随时记录，并且做相应的肌松或镇静的
处理后，每隔30秒记录一次指标。

1.5 数据分析：
1.5.1 所有统计学分析均应用SPSS10.0完成。

1.5.2 对连硬外麻醉以及全麻诱导期、苏醒期、反应期记录的数据做相关性分析。

P<0.05认为相关有显著性。

1.5.3 对在反应期做过处理后记录的数据采用配对t检验，验证是否有统计学意义，P<0.05认为差异有统计学意义。

2.结果
2.1连硬外麻醉中EMG与AAI的相关性比较，观察结果见图1。

r为
0.5241，n=90，p<0.01。

两者之间具有中度相关。

结果提示在连硬外麻醉中给予镇静药时对患者的麻醉深度和额肌的肌电活动都产生了影响。

2.2.1全麻诱导期EMG与AAI的相关性比较，观察结果见图2。

r为
0.8180，n=180，p<0.01。

两者之间具有高度相关。

结果提示在全麻诱导期给予诱导药后对患者的额肌电活动和麻醉深度都产生了影响。

2.2.2全麻诱导期EMG 与TOF 的相关性比较，观察结果见图3。

r 为0.8151，n=180，p <0.01。

两者之间具有中度相关。

结果提示在全麻诱导
期给予诱导药后对患者的额肌电活动和肌肉松弛程度都产生了影响。

2.2.3全麻苏醒期EMG 与AAI 的相关性比较，观察结果见图4。

r 为0.7661，n=180，p <0.01。

两者之间具有中度相关。

结果提示在全麻苏醒
期患者的额肌电活动和麻醉深度都在恢复。

图3 全麻诱导期EMG 于TOF 的相关性散点图y = 0.6422x + 14.55602040608010002040
6080100EMG T O F
2.2.4全麻苏醒期EMG 与TOF 的相关性比较，观察结果见图5。

r 为0.6084，n=180，p <0.01。

两者之间具有中度相关。

结果提示在全麻苏醒期患者的额肌电活动和肌肉松弛程度都在恢复。

2.2.5全麻反应期是指在麻醉期间患者出现体动，呛咳及术者反应肌松恢
复等情况。

麻醉过程中共有42人次出现不同的反应。

反应期只有EMG 与AAI 之间相关有显著性，p <0.01，观察结果见图6。

EMG 与TOF
相关无显
著性p 值为0.539，大于0.05。

结果提示：全麻维持期出现特殊情况时患者的额肌电活动与麻醉深度很好相关，而与肌肉松弛程度无关。

2.3反应和反应处理后的数据比较
2.3.1给予肌松药处理 麻醉期间共有27人出现肌紧张表现。

分别记录给予肌松药前后AAI 、EMG 、TOF 测量值。

由表1可见，给予肌松药后，EMG 、TOF 的值均低于给药前，差异有显著性，t 值分别为：2.577、3.527，p 值分别小于0.05、0.01。

给药后，AAI 的值与给药前差异无显著性，p >0.05。

结果提示：肌松药对患者额肌电活动及肌肉松弛程度有明显影响，而对患者的麻醉深度无明显影响。

表1 反应期给予肌松药前后AAI 、EMG 、TOF 的比较（n=27）给药前±s x 给药后±s x t p AAI 37.89±14.8530.74±14.80 1.771.082EMG 15.00±19.06 5.03±6.34 2.577 .013*TOF 2.67±3.870.04±0.11 3.527 .001***p <0.05 **p <0.012.3.2给予镇静药处理麻醉期间共有15人出现麻醉深度减浅的表现。

分别记录给予镇静药前后AAI 、EMG 、TOF 测量值。

由表2可见，给予镇静药后，AAI 、EMG 的值均低于给药前，差异有显著性，t 值分别为：4.598、3.290，p 值分别小于0.01；给药后，TOF 的值与给药前差异无显著性，p >0.05。

结果提示：镇静药对患者额肌电活动及麻醉深度有明显影响，而对患者的肌肉松弛程度无明显影响。

表2 反应期给予镇静药前后AAI 、EMG 、TOF 的比较（n=15）给药前±s x 给药后±s x t p AAI 51.80±15.1931.67±7.53 4.598.000**EMG 60.00±19.6437.73±17.36
3.290.003**TOF 2
4.20±33.6134.00±29.12-.853.401
**p <0.01
3.讨论
3.1诱发电位反映刺激外周神经时冲动传导通路各级神经元的电兴奋现象。

现许多研究证实，多种麻醉药对诱发电位都有剂量相关的影响，即随麻醉
药剂量或浓度的增加，诱发电位的潜伏期延长和波幅下降。

AAI是从EEG活动背景中提取AEP信号，因此AAI将随着脑电活动
的改变而发生变化，使用镇静药可以使脑电活动的波幅下降，频率延长，
潜伏期延长等，所以我们能够观察到使用镇静药后AAI的值在逐渐的降低，随着镇静药的代谢，AAI的值逐渐的升高。

患者处于镇静状态，脑电受到抑制时，额肌的自发肌电同样也受到了
抑制。

早在1978年Harmel等提出综合处理的额肌电的波幅可作为判断浅
麻醉的指标。

所以我们能够观察到使用镇静药后EMG的值在逐渐的降低，随着镇静药的代谢，EMG的值逐渐的升高。

因此在连硬外麻醉中，使用镇静药后患者的额肌的肌电活动和麻醉深
度都将发生改变，并且有很好的相关性；因此这两个指标在连硬外麻醉都
可以用于镇静程度的判断。

3.2肌松药主要作用于接头后膜的受体，与乙酰胆碱竟争受体，产生持续
地去极化，阻滞了正常的神经肌肉兴奋传递而导致肌肉松弛。

因此可以通
过肌松监测仪来监测神经肌肉兴奋传递功能。

所有骨骼肌均对肌松药敏感，但额肌对非去极化肌松药的敏感程度相
对较差，能使手完全麻痹的肌松药剂量额肌尚能保留50%的反应性。

但其
仍然要受到肌松药的抑制。

因而我们可以观察到肌松药对TOF和EMG都
是有影响的。

在全麻诱导期，由于大剂量的镇静药和肌松药的使用，患者的额肌电
活动，麻醉深度，肌紧张程度都将会逐渐降低，并且具有很好的相关性；
同样由于镇静药和肌松药的代谢，在全麻苏醒期，患者的额肌电活动，麻
醉深度，肌紧张程度都将会逐渐升高，并且也具有很好的相关性。

在全麻反应期，可以看到患者额肌电活动与麻醉深度具有很好的相关性，而与肌肉松弛程度没有相关性。

由于额肌不如骨骼肌敏感，当骨骼肌
尚处于较深的肌松状态中时，额肌的肌松较浅，其自发肌电在监测仪上已
经能够反映。

因此在临床监测中会出现上述表现。

3.3针对全麻反应期出现的临床表现，根据临床经验及监测的数据分析分
别相应的给予镇静和肌松处理。

给予肌松药处理的一组数据可以分析到肌松药对患者额肌电活动及肌肉松弛程度都有明显影响，而对患者的麻醉深度无明显影响。

这是由于给了肌松药处理后，骨骼肌及额肌的兴奋传递受到了严重的抑制，其自发肌电活动也受到了相应的抑制，而脑电活动没受到抑制，因而会出现EMG
与AAI没有相关性，而与TOF有很好的相关性。

给予镇静药处理的一组数据可以分析到镇静药对患者额肌电活动及麻醉深度都有明显影响，而对患者的肌肉松弛程度无明显影响。

这是由于给予镇静药处理后，额肌的肌电活动和脑电活动受到了相应的抑制，而骨骼肌的兴奋传递没受到影响，因而出现了EMG与AAI有很好的相关性，而与TOF没有相关性。

4.结论
由上可见，A-Line无创麻醉深度监测仪中的非诱发额肌电监测受到镇静和肌松的双重影响，因此在临床麻醉中不仅可以用于判断麻醉深度，而且可以大致判断诱导期，苏醒期，以及反应期经过处理前后的肌松程度。

这样我们可以简化了临床工作，提高了效率。

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