医院收费申请书

尊敬的物价局：
您好！
我单位系经xx卫生局批准成立的xx医院，地址位于xx市xx区xx路xx号，法定代表人为xx。

自成立以来，我单位一直严格遵守国家有关医疗收费的政策法规，为保障人民群众的健康权益，提供优质、高效的医疗服务。

现将我单位申请医疗收费纳入医保的相关材料报送如下，恳请贵局予以审批。

一、申请事项
1. 申请将我单位纳入医保定点医疗机构；
2. 申请将我单位开展的各项医疗服务纳入医保报销范围。

二、申请依据
1. 我单位具备《医疗机构执业许可证》等相关资质，具备开展医保定点医疗服务的条件；
2. 我单位严格执行国家规定的收费标准，具备良好的医疗服务质量和信誉；
3. 我单位积极参与医保政策宣传，提高群众对医保政策的知晓率和参保率。

三、申请材料
1. 申请报告；
2. 按规定填写的《新型农村合作医疗城市定点医疗机构申请书》；
3. 《医疗机构执业许可证》副本及复印件；
4. 经食品药品监督管理部门检查合格的证明材料；
5. 物价管理部门单独批准的医疗机构收费价格证明材料；
6. 上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊人次、住院人次、平均住院日、平均门诊费用、平均住院费用等）；
7. 遵守新农合管理规定的承诺书；
8. 参合农民就诊管理措施；
9. 单价收费在200元以上的大型医疗仪器设备清单；
10. 卫生行政部门规定的其他材料。

四、申请承诺
1. 我单位将严格按照医保政策规定，合理收费，确保医疗服务质量；
2. 我单位将积极配合医保部门开展医保工作，提高医保服务水平；
3. 我单位将定期向医保部门报送医保相关数据，接受监督检查。

敬请贵局予以审批，为保障人民群众健康权益，促进我国医疗卫生事业发展贡献力量。

xx医院
年月日。