急诊个案总结报告范文(3篇)

第1篇
一、病例概述
患者，男，35岁，因突发胸痛伴大汗淋漓3小时急诊入院。

患者自诉无明显诱因
出现胸部剧烈疼痛，并向左肩部放射，伴大汗淋漓，伴恶心、呕吐。

患者既往有高血压病史，无冠心病、糖尿病等病史。

查体：神志清楚，面色苍白，呼吸急促，心率110次/分，血压90/60mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心音低钝，心
电图提示急性前壁心肌梗死。

二、入院诊断
1. 急性前壁心肌梗死
2. 高血压病
三、治疗经过
1. 院前急救：患者入院后，立即给予吸氧、心电监护、建立静脉通路，进行抗血
小板、抗凝、抗心肌缺血等治疗。

2. 住院治疗：
（1）抗血小板治疗：给予阿司匹林300mg口服，每天一次；氯吡格雷75mg口服，每天一次。

（2）抗凝治疗：给予低分子肝素钠5000IU皮下注射，每天两次。

（3）抗心肌缺血治疗：给予硝酸甘油静脉滴注，根据患者症状调整滴速。

（4）抗心律失常治疗：给予利多卡因静脉滴注，根据患者心电监护结果调整滴速。

（5）抗高血压治疗：给予卡托普利25mg口服，每天一次。

（6）溶栓治疗：在患者病情稳定后，给予尿激酶150万U静脉滴注，30分钟内滴完。

四、病情观察与护理
1. 严密监测生命体征：每小时监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度，发现异常立
即报告医生。

2. 观察患者疼痛情况：注意疼痛的性质、部位、程度，及时调整镇痛药物。

3. 观察心电图变化：密切观察心电图变化，及时发现心律失常、心肌缺血等病情
变化。

4. 饮食护理：给予低盐、低脂、易消化饮食，避免辛辣、刺激性食物。

5. 休息与活动：保持病房安静，指导患者休息，避免劳累，根据病情逐渐增加活
动量。

6. 心理护理：关心患者情绪，耐心解答患者疑问，给予心理支持，缓解患者焦虑、恐惧等情绪。

五、治疗效果
经过积极治疗和护理，患者病情逐渐稳定。

心电图提示心肌梗死面积缩小，疼痛症状明显减轻，血压、心率、呼吸等生命体征恢复正常。

患者于治疗第7天出院。

六、护理体会
1. 早期发现、早期治疗：急诊科护士应具备敏锐的观察力，及时发现患者的病情
变化，尽早进行救治。

2. 加强病情观察：密切观察患者的生命体征、心电图变化，及时发现病情变化，
及时报告医生。

3. 心理护理：关心患者情绪，给予心理支持，缓解患者焦虑、恐惧等情绪，提高
患者治疗依从性。

4. 专科护理：掌握急性心肌梗死的护理要点，如抗血小板、抗凝、抗心肌缺血等
治疗措施的护理。

5. 团队协作：急诊科护士应与医生、护士、医技等科室密切协作，共同为患者提
供优质护理服务。

七、总结
本病例为一例急性前壁心肌梗死患者，通过及时、有效的治疗和护理，患者病情得到明显改善。

急诊科护士在抢救急性心肌梗死患者中起着重要作用，应不断提高自身的专业素质和护理技能，为患者提供优质护理服务。

第2篇
一、个案基本信息
患者姓名：张某某
性别：男
年龄：45岁
入院时间：2021年5月10日
入院诊断：急性心肌梗死
二、病例摘要
患者张某某，男性，45岁，因突发胸痛伴大汗淋漓，持续约2小时，于2021年5月10日急诊就诊。

患者既往有高血压病史，未规律服药。

查体：血压
180/100mmHg，心率110次/分，呼吸20次/分，神志清楚，面色苍白，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率不齐，可闻及病理性杂音。

心电图提示急性心肌梗死。

实验室检查：肌钙蛋白I（cTnI）升高，心肌酶谱异常。

三、救治过程
1. 接诊后，立即启动急性心肌梗死抢救流程，开通绿色通道，迅速将患者送入抢救室。

2. 持续心电监护，密切观察患者生命体征变化，进行生命支持治疗。

3. 进行抗血小板聚集、抗凝、抗心肌缺血、降血压等药物治疗。

4. 进行冠状动脉造影术，发现冠状动脉左前降支近端完全闭塞。

5. 进行冠状动脉介入治疗，成功开通闭塞血管，植入支架。

6. 术后给予抗血小板聚集、抗凝、抗心肌缺血、降血压等药物治疗，密切观察患者病情变化。

7. 住院期间，患者病情稳定，无明显并发症。

四、治疗及护理措施
1. 抗血小板聚集治疗：阿司匹林300mg嚼服，每天1次；氯吡格雷75mg口服，每天1次。

2. 抗凝治疗：低分子肝素钙5000IU，皮下注射，每天2次。

3. 抗心肌缺血治疗：硝酸甘油舌下含服，每5分钟1次，直至症状缓解。

4. 降血压治疗：硝苯地平控释片30mg口服，每天1次。

5. 严密观察患者生命体征，包括心率、血压、呼吸、体温等。

6. 密切观察患者心电图变化，及时发现并处理心律失常。

7. 加强心理护理，给予患者及家属心理支持。

8. 做好健康教育，指导患者及家属正确服用药物，注意休息，避免劳累。

五、出院评估
患者张某某，经过治疗及护理，病情稳定，生命体征平稳，心电图及心肌酶谱恢复正常。

患者对疾病知识有较好的了解，能够遵医嘱服药，自我管理能力较强。

六、总结
1. 本病例为急性心肌梗死患者，通过及时有效的救治，患者病情得到控制，生命体征平稳。

2. 急性心肌梗死是心血管疾病中的急危重症，早期诊断和及时救治至关重要。

3. 护理人员在救治过程中应密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案，确保患者安全。

4. 加强健康教育，提高患者及家属对疾病的认识，降低疾病复发风险。

5. 不断提高护理人员的专业技能和应急处理能力，为患者提供优质的护理服务。

本病例治疗及护理过程中，我们充分体现了以患者为中心的服务理念，密切观察患者病情变化，积极调整治疗方案，确保患者安全。

在今后的工作中，我们将继续努力，不断提高护理质量，为患者提供更好的服务。

第3篇
一、个案基本信息
患者姓名：张先生
性别：男
年龄：45岁
入院时间：2022年3月10日
入院诊断：急性心肌梗死
二、病史采集
患者张先生，45岁，因持续性胸痛4小时急诊入院。

患者自述于4小时前开始出
现胸骨后压榨性疼痛，伴出汗、恶心、呕吐，疼痛呈阵发性，持续约10分钟，休
息后无明显缓解。

患者既往有高血压病史，未规律服用降压药物。

吸烟史20年，
每日吸烟量约20支。

三、体格检查
体温：36.8℃，脉搏：120次/分，呼吸：20次/分，血压：130/80mmHg。

心前区可见心尖搏动，心界不大，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

腹部平软，无压痛、反跳痛，肝、脾未触及。

四、辅助检查
1. 心电图：V1～V6导联ST段抬高，提示急性心肌梗死。

2. 血常规：白细胞计数10.2×10^9/L，中性粒细胞百分比81%。

3. 肌酸激酶（CK-MB）：200U/L，肌钙蛋白I（cTnI）：1.5ng/ml。

4. 血脂：总胆固醇
5.8mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L。

五、治疗经过
1. 立即给予阿司匹林肠溶片300mg口服，氯吡格雷75mg口服，抗血小板聚集治疗。

2. 静脉注射硝酸甘油，减轻心肌缺血。

3. 给予低分子肝素钙抗凝治疗。

4. 24小时内给予尿激酶静脉溶栓治疗。

5. 给予ACEI类降压药物控制血压。

6. 监测患者生命体征，及时调整治疗方案。

六、病情变化及护理措施
1. 入院后患者持续胸痛，给予氧气吸入，保持室内空气流通，减少刺激。

2. 观察患者面色、心率、血压、呼吸等生命体征，每15分钟监测一次。

3. 密切观察心电图变化，及时发现心律失常。

4. 给予心理护理，安抚患者情绪，缓解紧张焦虑。

5. 饮食指导：给予低盐、低脂、高纤维饮食，戒烟限酒。

6. 指导患者进行适量运动，如散步、太极拳等。

七、治疗效果
经过积极治疗和护理，患者病情逐渐稳定。

入院后第3天，胸痛症状明显缓解，心率、血压、呼吸等生命体征趋于正常。

心电图显示ST段抬高恢复正常，CK-MB、cTnI降至正常范围。

患者出院时，病情已基本恢复。

八、总结
1. 本病例为急性心肌梗死患者，经过及时救治和护理，患者病情得到有效控制。

2. 护理人员应密切观察患者病情变化，及时发现并处理并发症。

3. 心理护理对急性心肌梗死患者具有重要意义，可缓解患者紧张焦虑情绪。

4. 优质护理服务有助于提高患者的生活质量，促进患者康复。

5. 本病例提醒我们，急诊科护理人员应具备扎实的专业知识和技能，为患者提供高效、优质的护理服务。

九、改进措施
1. 加强护理人员急救技能培训，提高急救水平。

2. 优化急诊科工作流程，缩短患者就诊时间。

3. 加强与临床科室的沟通协作，提高患者救治效果。

4. 加强护理人员的心理素质培养，提高护理服务质量。

5. 定期开展护理查房，及时发现问题并改进。

通过以上改进措施，进一步提高急诊科护理质量，为患者提供更加优质、高效的医疗服务。