癌护理查房

胰头癌护理查房
时间：2015-07-06
地点：学习室
参加人员：张灿护士长、薛伟佳、陈莉、张在萍、陈沛、王静、张星星、刘婷、周慧勤、周士敏等
主讲人：刘慰
谢萍护士长：今天我们护理查房的内容是胰头癌，下面请刘慰给大家汇报一下病史。

刘慰汇报病史
现病史：患者蒋正富，男，57岁，住院号247554，因“中上腹疼痛不适十余天”于2015-06-19入院。

入院时神志清楚，精神一般，全身皮肤粘膜中度黄染，腹平软，中上腹压痛，无肌卫及反跳痛，腹水（-），肠鸣音不亢进，约4次/分。

外院腹部ＣＴ示：胰腺肿瘤，胰头癌可能。

我院腹部彩超示：胰头部乏血供占位，考虑胰腺癌可能，局部肿大淋巴结待除外，胰腺部占位继发低位胆道梗阻。

入院后完善相关检查，于2015-06-25 08：00在全麻下行胰十二指肠切除术，15：15术毕回室。

全麻清醒，BP126/85mmhg，P86次/分，R20次/分，术区敷料干燥，腹带包扎，术后留置胃肠减压管一根，鼻肠管一根，腹腔引流管两根，留置尿管。

右颈内深静脉置管在位通畅，外周静脉内镇痛泵留置。

术后给予氧气吸入，心电监护。

医嘱予补液、抗炎、营养支持、抑制胰酶分泌等治疗。

定时监测血糖，血糖波动在7.0-11.4mmol/l，术后体温波动在36.25-38.8℃, 06-30拔除尿管，小便自解。

06-26主诉咳痰，遵医嘱给予生理盐20ml+苏顺2支+糜蛋白酶1支雾化吸入bid，07-05停雾化吸入。

06-30拔除胃肠减压管，现腹腔引流管两根无液体引出。

既往史：否认高血压，否认肝炎，结核传染病史，否认外伤史，预防接种史不详，阑尾炎手术史30余年
过敏史：否认药物过敏史，否认食物过敏史
家族史：否认家族遗传史
饮食：一日三餐，以米面为主
休息与睡眠：平时每天睡眠时间大于7小时。

排泄：每天大便1一2次，小便4—6 次，色深黄
嗜好：无烟酒嗜好
心理与社会状态：患者焦虑
精神状态：精神一般
性格交往能力：希望与更多人交往，与家人及同病室病友相处和睦
家庭情况：已婚，夫妻和睦，子女健康，育有一子一女
经济状况：一般
护理体检：神志清楚，精神一般，T 36.5℃，P 76次/分，R 18次/分BP 148/90mmHg，体重 70kg，查体合作，营养中等。

皮肤粘膜中度黄染，无紫绀，无皮下结节和红斑，浅表淋巴结未扪及肿大。

头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，约ф=2mm，对光反射灵敏；鼻腔口腔未见异常；颈软，气管居中，甲状腺不大。

颈静脉不扩张。

未及锁骨上肿大淋巴结。

胸廓无畸形，未及腋窝肿大淋巴结。

两肺呼吸音粗，未及干湿性罗音。

心率80次/分，律齐，未及瓣膜区病理性杂音。

腹部详见专科检查，脊柱及四肢无畸形，关节活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查：我院腹部彩超示：胰头部乏血供占位，考虑胰腺癌可能，局部肿大淋巴结待除外，胰腺部占位继发低位胆道梗阻。

06-20：直接胆红素126.4 umol／L
总胆红素128.9 umol／L
谷草转氨酶410u／L
谷丙转氨酶756u／L
06-26：白蛋白36.7g／L
直接胆红素98.1umol／L
总胆红素136.1umol／L
谷草转氨酶54u／L
谷丙转氨酶238u／L
07-05：白蛋白38.9g／L
直接胆红素25 umol／L
总胆红素36.4umol／L
谷草转氨酶60u／L
谷丙转氨酶161u／L
护理诊断和措施：
术前：2015-06-19 16:00焦虑—与担心手术预后及环境改变有关
目标：患者2天内焦虑减轻，积极配合相关检查
措施：1、热情接待患者，关心体贴病人，尽量满足患者提出的合理要求。

2、加强护患沟通，评估焦虑状态
3、提供舒适环境，尽快让病人适应住院环境。

4、仔细讲解有关疾病、治疗及护理知识，鼓励病人配合。

5、鼓励家属陪护，营造愉快地熟悉氛围
评价：06-21 08:00患者情绪稳定，焦虑减轻，配合治疗。

06-24 10:00知识缺乏—缺乏疾病及手术相关知识
目标：患者一天内掌握术前及术后相关知识
措施：1、评估患者知识缺乏的范围，根据患者的情况制定适宜的教育计划。

2、简单向病人及家属介绍手术麻醉方式、术后各种治疗措施的目的、注
意事项等。

3、指导术前禁食12小时，禁饮水6小时，沐浴更衣。

4、介绍成功病例，消除顾虑。

5、讲解术后留置各种引流管的目的，注意事项。

解释术后可能出现的不
适，教会病人一些简单的处理方法，如：咳嗽时怎样保护伤口。

评价：06-25 08:00患者能正确叙述手术前后相关知识，配合完成术前准备。

术后：06-25 15:30舒适的改变：与术后切口疼痛，各种导管的放置等使活动受限有关。

目标：病人住院期间疼痛减轻或消失，主诉舒适感增加。

措施：1、安置病人于舒适的体位，定时协助床上变换卧位，翻身时动作应轻柔，避免托、拉、推，幅度不宜过大。

2、妥善固定各种引流管，避免牵拉受压引起疼痛。

3、保持床单元的整洁干燥，及时更换潮湿的衣服。

4、保持术区敷料的清洁干燥，如有渗液及时更换。

5、加强基础护理，如皮肤、会阴、口腔护理等，促进病人舒适。

6、定时开窗通风，保持室内空气清新，调节适宜的温湿度。

7、评估疼痛的程度，指导其采取自我放松的技术减轻疼痛，静脉内镇痛
泵留置，必要时遵医嘱使用止痛剂。

8、遵医嘱抗感染控制炎症，避免炎症刺激带来的疼痛。

评价：07-05患者疼痛感明显减轻，可在家人帮助下活动，未诉明显不适。

06-25 15:30自理能力缺陷：与手术有关。

目标：病人住院期间基本生活需要能得到满足。

措施：1、保持病房安静、整洁、舒适。

保持床单元平整、清洁、干燥，定时协助患者翻身，肢体置于功能位置，定时按摩受压部位皮肤。

2、协助患者做好生活护理如洗脸、刷牙等。

3、协助患者进行功能锻炼，促进疾病愈合。

评价：07-05患者自理能力部分恢复，生活护理到位。

06-25 16:00有皮肤完整性受损的危险：与低蛋白及手术创伤大致机体抵抗力下
降、卧床时间长、活动减少等有关。

目标：患者住院期间皮肤完好。

措施：1、卧床期间定时协助床上翻身，按摩受压部位皮肤，避免托拉推等动作以防擦伤皮肤。

2、使用气垫床，正确使用便器，动作应轻柔，避免擦伤皮肤。

3、病人出汗多时及时擦干汗液，更换衣服；及时清理大便，以免潮湿的
刺激。

4、保持床单元的平整清洁。

5、加强营养，增加蛋白的摄入，提高局部皮肤的抵抗力。

评价：07-05 08:00患者全身皮肤完整，无压疮发生。

06-25 16:00 营养失调低于机体需要量：与术后禁食，机体摄入不足有关。

目标：病人住院期间逐步恢复正常饮食，白蛋白等指标正常，体重未减轻
措施：1、血浆白蛋白明显低下且不能进食时，遵医嘱静脉补充人体白蛋白、氨基酸等，以加强营养支持，提高机体抵抗力。

2、正确记录液体出入量，定期监测电解质和各项营养指标的变化，根据
需要静脉补充营养和纠正体液平衡失调。

3、能进食时，指导其进高蛋白、高维生素、高热量、清淡低脂饮食，并
提供良好的进餐环境。

评价：07-05 08:00患者体重较前减轻2kg，各项营养指标恢复正常。

06-25 16:00糖代谢异常：与手术侵犯多种脏器至胰腺功能下降，胰岛素分泌紊乱有关。

目标：患者术后血糖控制平稳，达到治疗要求。

措施：1、定时监测血糖的变化，发现异常及时汇报。

2、遵医嘱使用胰岛素控制血糖，并严密监测防止发生意识障碍、冷汗、
口渴等低血糖症状。

3、记录尿量，监测生化指标的变化。

评价：07-05 08:00患者血糖波动在7.0-11.4mmol/l。

06-26 09:00清理呼吸道低效：与术后切口疼痛，身体虚弱无力，痰液粘稠不能
自主咳出分泌物有关。

目标：患者一周内痰能自咳，呼吸道通畅，呼吸平稳。

措施：1、指导其取半卧位，咳嗽时用手按压腹部切口两侧，行深呼吸并辅予叩背，使其容易用力，减少切口疼痛，使痰能有效咳出。

2、痰液粘稠时给予雾化吸入每日两次，使痰稀释易于咳出。

3、遵医嘱使用祛痰药物。

4、观察并记录痰液的性质、量、颜色和气味，以了解是否并发肺部感染。

5、必要时行机械吸痰。

评价：09-15患者痰液较少能咳出，呼吸道通畅。

06-26 09:00潜在并发症：出血
目标：患者住院期间如发生出血，能及时发现并处理。

措施：1、密切观察患者生命体征、神志、面色、尿量及末梢循环情况的变化，切口敷料有无渗血，发现异常及时汇报。

2、观察各种引流管引流液的颜色、量、性状的变化，有无活动性出血，
定时挤捏保持其通畅。

3、观察腹部体征有无腹痛、腹胀等情况，防止腹腔内出血。

4、定期复查血细胞分析，观察血细胞计数有无变化。

评价：07-05患者一周内未发生出血，生命体征平稳，腹腔引流液正常。

06-26 09:00潜在并发症：感染
目标：病人住院期间发生感染能及时发现及时处理。

措施：1、密切观察生命体征、腹部体征及白细胞计数、中性粒细胞计数等各种化验结果的变化,遵医嘱定时监测血糖的变化。

2、采取有效的半卧位，以利于腹腔及盆腔引流、改善呼吸循环功能。

3、观察腹腔及盆腔引流管引流液及切口敷料的情况，有无脓性分泌物流
出，如有渗出及时更换敷料，及时更换引流袋，并严格遵循无菌操作原
则。

4、告知病人及家属床上翻身或活动时引流管勿拖地或高于切口平面，以
防逆行感染。

留置胃管及尿管期间，每天做会阴及口腔护理两次，防止
尿路、口腔感染。

5、指导其有效的咳嗽排痰，根据病情适当活动，防止肺部感染。

6、做好深静脉置管的护理，定时消毒局部皮肤，更换敷贴。

7、遵医嘱合理使用抗生素。

8、鼓励病人能进食时加强营养，多食高热量、高蛋白、多种维生素及含
钙丰富的饮食，以增强机体抵抗力，不能进食时遵医嘱予静脉营养支持。

9、指导病人注意保暖，避免受凉感冒而诱发感染。

评价：07-05 08:00患者术后体温及白细胞计数等正常，未发生感染。

06-26 09:00 潜在并发症：胆瘘、胰瘘
目标：患者住院期间发生胆瘘、胰瘘能及时并处理。

措施：1、密切观察切口敷料的情况及腹腔引流液的颜色、性状和量的变化。

2、妥善固定引流管，防止滑脱；保持引流管通畅。

3、密切观察腹部情况及体温的变化，如患者出现突发腹痛、高热，应立
即通知医生
4、观察腹腔引流液是否测出淀粉酶，如有异常，及时汇报医生。

评价：07-05 08:00患者术后未发生胆瘘、胰瘘
出院指导：1、生活规律，建立和调节生物钟，控制病情，促进健康。

2、少食多餐，进高蛋白、低脂饮食，补充脂溶性维生素。

禁止吸烟、
饮酒。

3、定时监测血糖、尿糖，发现血糖、尿糖增高及时就诊。

4、劳逸结合，适当参加文娱活动和体育锻炼，提高免疫功能，保证
身心健康。

5、定期化疗、放疗。

6、3-6个月复查1次，如出现进行性消瘦、贫血、乏力、发热等症
状，及时就诊。

复习胰腺癌相关知识
薛伟佳：胰腺癌是一种恶性程度较高的消化系统肿瘤，发病率有逐年增加的趋势，占全身恶性肿瘤的1％-4％。

本病男性发病较女性多见，50-70岁病人约占80％。

因为受胰腺解剖学和胰腺癌生物学特性等因素的影响，胰腺癌早期容易侵犯周围组织器官和远处转移，加上早期无明显和特异的症状和体征，缺乏简单可靠的诊断方法，所以胰腺癌的早期诊断十分困难。

综合国内大部分医院近年的统计数字，胰腺癌切除率由10％以下上升至20％左右，手术死亡率由15％降至5％-10％，但5年生存率仍低于20％。

胰腺的位置：胰腺位于上腹部腹后壁的壁层腹膜之后，横跨第1-2腰椎体的前方，大部分被网膜囊后壁的腹膜所覆盖，属腹膜后位器官，胰头位于第2腰椎体的前方偏右，被C形的十二指肠环抱。

胰体自椎体左侧沿腹后壁的自然凹陷而向左后方移行，并逐渐向上移至第1腰椎高度。

胰尾在脾肾韧带内继续向左上直抵脾门，胰尾全被腹膜包绕，有一定的活动度。

胰腺的右侧与十二指肠相邻，左端与脾脏相邻，后面是腹主动脉、下腔静脉、腹腔静脉丛、胸导管起始部及膈肌脚等。

病因：胰腺癌的发病原因至今仍不清楚，但已发现某些因素与胰腺癌的发病关系密切。

1.吸烟从胰腺癌的发病研究中，吸烟是一种最肯定的危险因素，有资料表明，
吸烟者胰腺癌的发病率为非吸烟者的2-2.5倍，发病年龄提前10-15年。

2.饮食实验研究显示，大量摄入新鲜蔬菜和水果可降低胰腺癌的危险性，而
油炸食物可增加发病率。

3.慢性胰腺炎慢性炎症刺激能使胰腺管壁组织变性，最终可演变为癌肿。

4.糖尿病糖尿病与胰腺癌密切相关，但因果关系未明。

病理：胰腺癌多发生于胰头部，约占2/3，其次为胰体尾部，约占1/4，全胰癌较少。

胰腺位于腹膜后，该区腹膜较薄，癌细胞易突破。

另外，胰腺血供丰富，
静脉和淋巴引流途径多，肿瘤容易扩散。

胰腺癌的转移和扩散，最多见的为淋巴转移和直接浸润，其次为血行转移和沿神经鞘浸润转移。

周围组织的浸润有胃、十二指肠、肠系膜根部、胆总管、胰周围腹膜和胰后组织，血管浸润以门静脉、肠系膜上静脉、胃十二指肠动脉等处多见。

沿神经束扩散是胰腺癌特有的转移方式，因此，进展期或晚期胰腺癌常有胰腺后方胰外神经丛的神经浸润，引起顽固的剧烈的腰背痛。

临床表现：胰腺癌无特异症状，首发症状极易与胃肠、肝胆疾病混淆。

症状：1、上腹痛和上腹饱胀不适疼痛与饮食无关，呈持续性疼痛，程度有饱胀不适、钝痛乃至剧痛，疼痛常向腰背部、肩部放射，胰头癌多向右侧放射，胰体尾癌多向左侧放射。

2、黄疸为常见的首发症状之一。

多由于胆总管受癌浸润或压迫，早期表现为不全梗阻性黄疸，最后胆管完全梗阻，临床上表现为完全梗阻性黄疸。

伴有皮肤瘙痒、脉搏缓慢、有出血倾向。

黄疸加重时，粪便呈陶土色。

3、体重减轻 80％-90％的胰腺癌病人出现明显的体重减轻或有恶液质，体重减轻越多，手术切除的可能性越小。

4、消化道症状表现为食欲减退，消化不良，恶心、呕吐，黒便，便秘，腹泻，便秘常多于腹泻。

5、其他患病初期即有消瘦、乏力。

部分病人以发热为首发症状，上腹触及质硬、不活动肿块，有腹腔积液时出现腹胀，有移动性浊音。

体征：肝、胆囊肿大，腹部肿块，腹腔积液，胰体尾癌压迫脾动脉或腹主动脉时，腹部听诊有血管杂音，癌肿压迫脾静脉，可继发脾肿大。

实验室检查
1 血清生化学检查早期血、尿淀粉酶升高，空腹血糖升高。

有黄疸时，血清胆
红素增高，转氨酶、碱性磷酸酶增高。

2 肿瘤标记物 CA19-9是目前胰腺癌标记物中能在临床使用的代表，是胰腺癌
的相关抗原，对胰腺癌的敏感性超过90％，但特异性仅
70％。

3 影像学检查：B超、CT检查是胰腺疾病高度可靠性的检查方法，ERCP是目前
诊断早期胰腺癌最有价值的方法。

治疗：胰腺癌无远处转移者，应争取手术切除。

不能切除者行姑息性手术，辅助
以放疗、化疗、免疫疗法等综合治疗，以提高远期生存率。

根治性手术：
1、胰头十二指肠切除术适用于无远处转移者。

手术切除范围包括胆总管下段、胰头、胃幽门区、十二指肠和空肠上段以及将这些脏器周围的淋巴结全部切除，再将胰、胆管和胃与空肠吻合，重建消化道。

2、全胰切除术适于弥漫性或全胰癌病人。

由于胰内外分泌丧失,终身需用胰岛素和胰酶,手术后并发症多，预后较差。

3、保留幽门的胰十二指肠切除术适用于肿瘤小，十二指肠和幽门无癌侵犯者。

缺点为淋巴结的清扫不充分，术后易并发胃排空延迟。

4、扩大胰十二指肠切除术在全胰基础上加一段血管切除，但术后并发症上升及生存质量下降。

姑息性手术：对不能手术切除或不能耐受手术的病人，可行胆总管空肠或胆囊空肠吻合术，解除胆管梗阻，对伴有十二指肠梗阻的病人行胃空肠吻合术，晚期顽固性疼痛的病人行腹腔丛神经封闭术。

综合疗法：术前放疗、术前全身或局部介入性化疗可使某些病灶退缩、转移或浸润病灶缩小，使部分病例得以实施手术治疗。

补充发言：
薛伟佳：护理措施应为落实在患者身上的，做了什么就写什么，而不是按照书上的抄一下。

周士敏：患者的实验室检查指标可以列一个表格出来更一目了然。

汪妍妍：出院宣教一要针对患者的实际情况，要有针对性。

张在萍：我认为病理那段总结为病理特点更为确切。

护士长：今天我们共同学习了胰腺癌的相关知识，大家也做了充分的准备，希望大家今后在护理这类患者时要将护理措施落实到实处，加强基础护理及病情观察，能够学以致用，为病人提供满意的优质护理。