住院时间超过30天的患者检查监督评价表

2）与手术患者的术前沟通是否是由术者或主治以上人员进行
a.患者住院超过30日仍不知晓治疗组主管医师扣5分；b对病情沟通不充分（对病情、治疗、化验结果等不告知患者；术前对手术的重要性、术式、手术的危险因素和可能出现的并发症等交待不充分）扣5分
上报医务科
（20分）
1）是否上报医务科
2）报告内容是否齐全，包括患者姓名、报告科室名称、住院号、入院时间、入院诊断及当前诊断、诊治经过、长时间住院的原因分析、拟采取的进一步诊疗计划等
3）由科主任（或副主任）签字确认。
a．未上报医务科单项否决
b．报告内容缺项，每项扣2分
c．内容空洞或不规范每处扣2分
d．科主任或副主任未签字扣5分
存在问题与
改进措施
3）检查医疗工作，包括病历、检查单等，从中了解基础医疗工作的质量，发现不足及时指出，予以纠正
4）结合病人实际，进行针对性教学，可适当对经治医师提问，针对病史、查体、诊断、治疗中的问题，可以提问最新诊断标准，治疗方案以及生理、病理、药理等方面的问题。对回答不完全者，予以纠正、补充，要体现新观点、新经验、新进展
a．未作为大查房重点扣30分
b．未对病史及查体等进行补充扣2分
c．未检查医疗工作扣5分
d．查房无诊治分析扣5分，不明确或太简单扣2分
e．上级医师签字如为他人代签，发现一处扣2分
评价分析记录
（0分）
1）科室组织全科进行讨论，分析患者病情和长时间住院的原因
2）讨论内容记录在住院患者超过30天的患者管理记录本中
a.不按时讨论，扣5分; b.讨论内容不具体、空洞无物扣5分; c.参加讨论的科室医师少于4人扣10分; d.无护士长参加讨论扣10分; e.科室无记录扣20分;
阶段小结（10分）
1）阶段小结内容符合规范（入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等
住院时间超过
科室：检查时间：
主（副）主任医师：主治医师：住院医师：得分：
患者姓名
年龄
住院号
住院天数
入院诊断
目前诊断
项目
检查要求
扣分标准
扣分及理由
大查房（30分）
1）是否作为大查房重点
2）（副）主任医师或科主任是否通过看病人，对主要病史进行补充询问，仔细查体，及时发现经治医师有无漏问、漏查之处。了解经治医师病历书写情况，病史、体征准确情况，病情分析是否恰当。对查房中的疑难问题，对照查阅最新文献，对病人的诊断治疗予以进一步解决
2）阶段小结重点是入院后至本阶段小结时患者的病情演变、诊疗过程及其结果、目前病情、治疗措施以及今后准备实施的诊疗方案等
3）交接班记录、转科记录可代替阶段小结
a．阶段小结应符合规范，不规范扣2分
b．缺一项扣4分
医患沟通情况
（20分）
1）询问患者住院沟通情况（包括对病情、治疗、化验检查结果、有创性操作、手术、住院费用等的沟通）