2015乳腺癌NCCN指南(中文版)

检查
• 病史和体检 • 全血细胞计数，血小板计数 • 肝功能检查和碱性磷酸酶 • 双侧乳房X线摄片，乳腺超声检查 • 病理检查 • 明确肿瘤ER、PR及HER-2状况 • 遗传性乳腺癌高危患者进行遗传学咨询 • 乳腺MRI （可选），特别对于经X线摄片查出的隐匿性肿瘤 • 必要时进行生育咨询 • 心理评估（见NCCN 忧伤管理指南）
pN0 PN1mi
原发肿瘤0.6~1.0 cm
原发肿瘤>1 cm
淋巴结阳性（指1个或多个同侧腋窝 淋巴结有1个或多个>2 mm的转移灶）
考虑辅助内分泌治疗 ±辅助化疗+曲妥珠单抗 （2B类） 辅助内分泌治疗 或辅助化疗+曲妥珠单抗 序贯内分泌治疗
辅助内分泌治疗 ±辅助化疗+曲妥珠单抗
辅助内分泌治疗 +辅助化疗+曲妥珠单抗 （1类）
见监测binv16未缓解缓解未缓解个性化治疗术前治疗局部晚期浸润性乳腺癌非炎性乳腺参见上述治疗流程binv152015v2仅供内部学习使用每年进行14次病情随访和体格检查持续5年此后每年进每年进行1次乳房x没有出现肿瘤复发的症状或体征则不需要通过实验室或影像学手段进行转移灶筛查接受他莫昔芬者若子宫仍保留每12个月进行1次妇科检查接受芳香化酶抑制剂治疗或出现有治疗所致的卵巢功能衰竭的患者应在基线状态及之后定期监测骨密度循证医学证据显示积极的生活方式达到并维持理想体重2025bmi可使乳腺癌患者获得最理想的转归见nccn生存指南监测参见复发性肿瘤binv17binv162015v2仅供内部学习使用腹部盆腔ct或mri若出现可疑中枢神经系统症状行脑部mri骨扫描或氟化钠petct2bfdgpetct可选2b如肿瘤erpr及her状况未知初次检查结果阴性或没有过表达再次检查确定见复发或iv期乳腺癌的全身治疗binv18临床分期检查期或复发性肿瘤binv172015v2仅供内部学习使用仅局部复发初次治疗为肿块切除术放疗仅区域复发局部和区域复发全乳切除腋窝淋巴结分期若先前未行iii级腋窝淋巴结清扫内乳淋巴结复发如有可能行胸壁锁骨上下淋巴引流区放疗如局部治疗有治愈可能可先行手术切除腋窝复发初次治疗为全乳切除iii级腋窝淋巴结清扫且既往接受过放疗如有可能行手术切除如有可能行胸壁锁骨上下淋巴引流区腋窝放初次治疗为全乳切除且既往未接受过放疗锁骨上复发如有可能行胸壁锁骨上下淋巴引流区和内乳淋巴引流区放胸壁与锁骨上下淋巴引流区放疗考虑全身治疗见binvjbinvkbinvo全身转移或pr阳性
Tlmi：肿瘤最大直径≤1mm Tla：肿瘤最大直径>1 mm，但≤5 mm Tlb：肿瘤最大直径>5mm，但≤10mm Tlc：肿瘤最大直径>10mm，但≤20mm
N0：无区域淋巴结转移
T2：肿瘤最大直径>20mm，但≤50mm N1：同侧I、II级腋窝淋巴结转移，可活动 pN1；1~3个腋窝淋巴结转移，转移灶2.0 mm
病 例 数
第二页，共51页。
紫色：T3（肿瘤最大直
径>50mm)
红色：T4（肿瘤无论大 小，直接侵犯胸壁和/或 皮肤）
黑色：已远处转移
第三页，共51页。
黄色：Tis（原位癌）
绿色：T1（肿瘤最大 直径≤ 20mm)
蓝色：T2（肿瘤最大 直径>20mm，但 ≤ 50mm）
TNM分期
T1：肿瘤最大直径≤20mm
HER-2阳性 HER-2阴性 HER-2阳性
HER-2阴性
全身辅助治疗
见激素受体阳性、HER-2阳性乳腺癌的全身辅助治疗 （BINV-5） 见激素受体阳性、HER-2阴性乳腺癌的全身辅助治疗 （BINV-6） 见激素受体阴性、HER-2阳性乳腺癌的全身辅助治疗 (BINV-7) 见激素受体阴性、HER-2阴性乳腺癌的全身辅助治疗 (BINV-8)
见组织学类型良好的乳腺癌全身辅助治疗 (BINV-9)
第十一页，共51页。
BINV-4
激素受体阳性、HER-2阳性的乳腺癌患者的全身辅助治疗
组织学类型：
导管癌 小叶癌 混合型癌 化生性癌
pT1y,pT2或pT3;和pN0 或
pN1mi（腋窝淋巴结 转移灶≤2 mm）
原发肿瘤≤0.5 cm 或 原发肿瘤微浸润
考虑化疗后行胸壁放疗
腋窝淋巴结阴性、肿瘤≤5cm， 且切缘距肿瘤≥1 mm
不行放疗
第十页，共51页。
见(BINV-4) BINV-3
组织学类型 激素受体状态
HER-2状态
导管癌 小叶癌 混合型癌 化生性癌
小管癌 粘液癌
ER阳性 和/或 PR阳性
ER阴性 和 PR阴性
ER阳性 和/或 PR阳性
ER阴性 和 PR阴性
见BINV-6
辅助内分泌治疗
+辅助化疗+曲妥珠单抗 （1类） 见辅助内分泌治疗（BINV-J）和 新辅助/辅助化疗（BINV-K）
第十二页，共51页。
BINV-5
浸润性乳腺癌
激素受体阳性、HER-2阴性的乳腺癌患者的全身辅助治疗
pT1, pT2,或 pT3； pN0 或 pN1mi（腋窝 淋巴结转移灶≤2 mm ）
IIIB期： T4、N0、M0 T4、N1、M0 T4、N2、M0
IIIC期： 任何T、N3、M0
IV期：
任何T、任何N、M1
M0：无远处转移的临床或影像学证据 M第1四：页通，过共传5统1页临。床和影像学方法发现的远处转移和/或组织学证实超过0.2cm的转移灶
NCCN对证据和共识的分类
1类
基于高水平证据（如随机对照试验）提出的建议，专家组一致同意。
对于临床I-IIB类患者，如果出现症状或体征，应增加检查： • 如果出现局部骨痛或碱性磷酸酶升高，行骨扫描检查 • 如果出现碱性磷酸酶升高、肝功能异常、腹部不适症状或腹部盆腔
体检异常，行腹部±盆腔CT或MRI检查 • 胸部CT检查（如果出现肺部症状）
如果患者为IIIA期（T3,N1,M0），可考虑以下检查： • 胸部CT检查 • 腹部±盆腔CT或MRI检查 • 骨扫描或PET/CT（2B类） • FDG PET/CT（可选，2B类）
• 仅接受保乳手术的患者
降低对侧乳腺癌风险的治疗 • 咨询见NCCN乳腺癌降低风
险指南
监测/随访
• 每6~12个月进行病情随访 并行体格检查，持续5年， 以后每年1次
• 每12个月进行1次乳房X线摄片
（如果行保乳术，则在放疗后6-
12个月行乳房X线摄影检查 [2B类]）
• 如果应用他莫昔芬治疗，则根据
辅助内分泌治疗 ±辅助化疗（1类）
辅助内分泌治疗
辅助内分泌治疗 ±辅助化疗
辅助内分泌治疗 +辅助化疗
见随访 (BINV-16)
淋巴结阳性（指1个或多个同侧腋窝 淋巴结有1个或多个>2 mm的转移灶）
辅助内分泌治疗+辅助化疗（1类） 见辅助内分泌治疗（BINV-J）和新辅助/辅助化疗（ BINV-K）
腋窝淋巴结阴性、肿瘤≤5cm ，切缘距肿瘤<1 mm
化疗后行胸壁（1 类）+ 锁骨上/ 下淋巴引流 区放疗。积极考虑内乳淋巴结放疗（2B类） 。 积极考虑化疗后行胸壁+ 锁骨上/ 下淋巴引 流区放疗；如要进行放疗，积极考虑内乳淋 巴结放疗（2B类）
考虑化疗后行胸壁±锁骨上/ 下淋巴引流区 放疗。积极考虑内乳淋巴结放疗（2B类） 。
全乳放疗加或不加瘤床的光子、近距离治疗或电子束 的推量照射（1类）。积极考虑锁骨上/下淋巴引流区 、内乳淋巴结放疗（ 2B类）。 如果有化疗指征，放疗应在化疗后进行。
或 腋窝淋巴结阴性
全乳切除加外科腋窝分期（1类 ） ±乳房重建 或 如为T2 或T3 ，且除了肿瘤大 小以外都符合保乳手术的标准
全乳放疗加或不加瘤床的光子、近距离治疗或电子束 的推量照射，在选择性的低危患者亦可考虑进行部分 乳房放疗（PBI）。 如果有化疗指征，放疗应在化疗后进行。
淋巴结阳性（指1个或多个同侧腋窝 淋巴结有1个或多个>2 mm的转移灶）
pN0 PN1mi
考虑辅助化疗 +曲妥珠单抗（2B类） 考虑辅助化疗 +曲妥珠单抗
考虑辅助化疗 +曲妥珠单抗
辅助化疗（1类） +曲妥珠单抗（1类）
辅助化疗 +曲妥珠单抗（1类） 见新辅助/辅助化疗 （BINV-K）
见随访 （BINV-16）
组织学类型：
导管癌 小叶癌 混合型癌 化生性癌
原发肿瘤≤0.5 cm 或原发肿瘤微浸润
pN0 PN1mi
原发肿瘤>0.5 cm
考虑2 1 基因 RT-PCR复发 风险检测
考虑辅助内分泌治疗（2B类）
辅助内分泌治疗（2B类） ±辅助化疗（2B类）
未做
低复发评 分（<18)
中复发评 分（18-30)
高复发评 分（ ≥ 31)
见局部治疗（ BINV-2）
第八页，共51页。
BINV-1
浸润性乳腺癌
临床分期为I、IIA、IIB 或 T3,N1,M0 期患者的局部治疗
肿块切除加外科 腋窝分期（1类）
≥4个阳性腋窝淋巴结 1~3个阳性腋窝淋巴结
全乳放疗加或不加瘤床的光子、近距离治疗或电子束 的推量照射（1类）及锁骨上/下淋巴引流区放疗。积 极考虑内乳淋巴结放疗（2B类）。 如果有化疗指征，放疗应在化疗后进行。
• 乳腺MRI（可选）
切缘状况
主要治疗
肿块切除，不进行淋巴结处理+ 全乳放疗（1类）
或
全乳切除±前哨淋巴结活检 ±乳房重建
或
肿块切除，不进行淋巴结处理，不
进行放疗（2B类）
术后治疗
保乳手术后降低同侧乳腺 癌风险的治疗：
以下情形考虑他莫昔芬5年治疗 ： • 接受保乳手术（肿块切除
）加放疗的患者（1类）， 尤其是ER阳性的DCIS患 者。 • 他莫昔芬为ER阴性的 DCIS患者提供的获益情 况不确定。
乳腺活检发现的 小叶原位癌 0期 Tis,N0，M0
• 病史和体检 • 双侧乳房X
线摄片
• 病理检查
初次活检为 手术活检
降低风险措施 监测
小叶原位癌 不伴其他癌
导管原位癌 （DCIS）
降低乳腺癌风 险的咨询，见 NCCN乳腺癌 降低风险指南
根据 • NCCN乳腺癌降低
风险指南 以及 • NCCN乳腺癌筛查
和诊断指南进行监 测
见NCCN DCIS指南（ DCIS-1）
浸润性 乳腺癌
见NCCN浸润性乳腺癌 指南（BINV-1）
第六页，共51页。
诊断
检查
导管原位癌 0期 Tis,N0,M0
• 病史和体检
• 双侧乳房X线摄片
• 病理检查
• 明确肿瘤雌激素 受体状态
• 遗传性乳腺癌高 危患者应接受遗 传学咨询
美国国家综合癌症网络 (NCCN®)
由21个居世界领导地位的美国知名癌症中心所组成的一个非营利联盟组织，旨在全心
致力于对癌症患者医疗管理品质及效率的提升。
NCCN 提供给医疗保健系统决策者极具价值之重要资讯，《NCCN肿瘤学临床实 践指南》为全球肿瘤临床应用最广的指南。
第一页，共51页。
乳腺癌是美国妇女最常见的恶性肿瘤
第十三页，共51页。
BINV-6
浸润性乳腺癌
激素受体阴性、HER-2阳性的乳腺癌患者的全身辅助治疗
组织学类型：
导管癌 小叶癌 混合型癌 化生性癌
pT1, pT2,或 pT3； pN0或pN1mi（腋窝 淋巴结转移灶≤2 mm ）
原发肿瘤≤0.5 cm或 原发肿瘤微浸润
原发肿瘤0.6~1.0 cm
原发肿瘤>1 cm
NCCN乳腺癌降低风险指南
进行监测
关于导管原位癌中阴性病理切缘的定义还存在很大分歧。分歧的产生有以下几个原因：疾病存在异质性、难以区分增生的不同状况、切缘位置的解剖考虑，以及 缺乏有关导管原位癌预后资料的前瞻性资料。
• 专家普遍认为，大于10 mm的切缘属阴性（但此切缘宽度也许过大，而且可能影响美观） • 小于1 mm的切缘被认为不足够 • 对于范围在1~10 mm之间的切缘，一般切缘越宽，局部复发率越低。但是对于位于乳腺纤维-腺分界部位（如靠近
胸 剂壁 量或 推皮 量肤 照） 射的 （2肿B瘤类，）手。术边缘不足1mm并不一定要进行再次手术，但可以对肿块切除部位进行较DC大IS-1 第七页，共51页。
浸润性乳腺癌
分期
I期 T1，N0，M0 或 IIA期 T0，N1，M0 T1，N1，M0 T2，N0，M0 或 IIB期 T2，N1，M0 T3，N0，M0 或 IIIA期 T3，N1，M0
T3：肿瘤最大直径>50mm N2a：同侧I、II级腋窝淋巴结转移，互相融合或与其他组织 固定 pN2：4~9个腋窝淋巴结转移；或临床上发现内乳淋巴结转移，但 腋窝淋巴结无转移，转移病灶>2.0 mm
T4：不论肿瘤大小，直接侵犯胸壁和/或皮肤（溃疡或皮肤结节） N2：同侧腋窝淋巴结转移，临床表现为固定或相互融合；或缺乏同侧腋窝
pN3：≥10个腋窝淋巴结转移
IA期： T1、N0、M0
IB期： T0、N1mi、M0 T1、 N1mi、M0
IIA期： T0、 N1、 M0 T1、 N1 、M0 T2、 N0、 M0
IIB期： T2、N1、M0
T3、N0、M0
IIIA期： T0、N2、M0 T1、N2、M0 T2、N2、M0 T3、N1、M0 TNV-10）
第九页，共51页。
见（BINV-4）
BINV-2
浸润性乳腺癌
临床分期为I、IIA、IIB 或 T3,N1,M0 期患者的局部治疗
全乳切除术
+外科腋窝分期 （1类） ±乳房重建
≥4个阳性腋窝淋巴结
1~3个阳性腋窝淋巴结
腋窝淋巴结阴性但肿瘤>5 cm 或 切缘阳性
淋巴结转移的临床证据，但临床上发现有同侧内乳淋巴结转移
pN2：4~9个腋窝淋巴结转移；或临床上发现内乳淋巴结转移，但
腋窝淋巴结无转移，转移病灶>2.0 mm pN2b：临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无转移
任何T N3：同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴腋窝淋巴结转移；或临床上
发现同侧内乳淋巴结转移伴腋窝淋巴结转移；或同侧锁骨上淋巴结 转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结转移 N3a：同侧锁骨下淋巴结转移 N3b：同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移 N3c：同侧锁骨上淋巴结转移
2A类 基于低水平证据提出的建议，专家组一致同意。 2类
2B 类 基于低水平证据提出的建议，专家组基本同意，无明显分歧。
3类
基于任何水平证据提出的建议，专家组意见存在明显的分歧。
除非特别指出，NCCN对所有建议均达成2A类共识。
第五页，共51页。
诊断
检查
活检为粗针 穿刺活检（ 非手术活检 ）
行手术切除 活检