转出(科)记录

XXXXXXXXXX 医院
姓名：XXX 科别：病床：病案号：ID号：
2010年1月14日 10：50 转出记录
患者XXX、男性、55岁，因“车祸后头痛伴面部流血3.5小时”于XXXX年X月X日X时XX分经急诊以“急性颅脑损伤颅底骨折皮肤裂伤”收入院。

转出时间：XXXX年X月X日X 时XX分。

1.病史：主因“车祸后头痛伴面部流血3.5小时”于2010年1月2日8时43分经急诊以“急性颅脑损伤颅底骨折皮肤裂伤”收入院。

2.查体：发育正常，营养中等，自动体位，神志欠清，查体欠合作，颈软无抵抗，胸廓挤压征阴性。

心率74次/分，律齐，心音有力，各瓣区未闻及病理性杂音，腹平软，肠鸣音正常。

脊柱、四肢无畸形，活动自如。

3. 专科情况：嗜睡，呼唤睁眼，应答切题，遵嘱活动，GCS:14分。

右眼上睑及外眦分别可见长约3cm 和1cm皮肤裂伤，伴活动性出血，右侧鼻孔可见血性液体流出。

双瞳孔直径左：右=2：3.5mm，左侧光反射迟钝，右侧光反射消失，颈软无抵抗。

四肢肌张力正常，肌力Ⅳ级，腱反射正常，双侧巴氏征阴性。

4.辅助检查：头颅CT（2010年1月2日，本院）示：“颅底骨折”，胸部CT（2010年1月1日，本院）示：“肺部挫伤”。

初步诊断：
1.急性轻型颅脑创伤
颅底骨折
视神经损伤？
2.面部皮肤裂伤
3.肺部挫伤
4.应激性溃疡
诊疗经过：患者入院后给予神经外科护理常规。

完善各项化验及检查措施。

右眼上睑及外眦部皮肤裂伤经请眼科会诊协助治疗，给予皮肤裂伤清创缝合，并给予脱水，抗炎，营养脑细胞及对症支持治疗。

目前患者头部病情基本平稳，面部皮肤裂伤已于2010年1月11日拆线，现诉右眼视物模糊，经贵科会诊后考虑为右侧视神经损伤，建议转科治疗，于今日转入眼科继续治疗。

转出诊断：
1.急性轻型颅脑创伤
颅底骨折
视神经损伤
2.面部皮肤裂伤
3.肺部挫伤
4.应激性溃疡
建议：1.转至贵科后给予专科治疗。

2.继续给予营养脑细胞、对症支持治疗，必要时复查头部CT。

医师：XXX
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