肾结石的输尿管软镜技术与技巧

肾结石的输尿管软镜技术与技巧
肾结石的输尿管软镜治疗
Cite this chapter
Keller, E.X. et al. (2022). Stones. In: Hubosky, S.G., Grasso III, M., Traxer, O., Bagley, D.H. (eds) Advanced Ureteroscopy. Springer, Cham. /10.1007/978-3-030-82351-1_5
•Asaf Shvero，，
•Nir Kleinmann &
•Scott G. Hubosky
逆行输尿管镜检查（URS）或“逆行肾内手术”（RIRS）是逆行输尿管软镜术在尿石症治疗中的应用继续扩大，因为与体外冲击波碎石术（ESWL）相比，手术结局有所改善，并且与经皮肾镜取石术（PCNL）相比，并发症发生率较低。

根据美国泌尿外科委员会（ABU）的一项病例日志的当代研究，输尿管镜检查已超过ESWL，成为新培训的泌尿外科医生和高级泌尿科医生中最常用的上尿路结石手术治疗。

输尿管镜技术的进步，包括数码相机，内窥镜小型化和改进的偏转机制，加上不断增长的手术经验，使输尿管镜检查成为肾结石治疗指南的核心。

在2020年发布的关于尿石症的EAU指南中，肾结石的URS 被认为是所有部位和成分肾结石的一线治疗选择，除了直径大于2 cm 的结石被认为是二线的（图5.6）。

在 2016 年发布的最新 AUA 指南中，URS 被认为是非低极结石（<20 毫米）和下极结石（<10 毫米）的一线。

对于 10 mm 至 20 mm 之间的低极点结石，URS 被认为是一种可行的选择，因为其并发症发生率低于PCNL，但PCNL 的无结石率（SFR）更高。

对于>2 cm的肾结石，PCNL被认为是一线治疗[3]。

然而，对于>2 cm的结石，分期URS通常是可行的，并且在许多情况下，由于手术的侵入性较小，患者更喜欢这种URS。

图 5.6
肾结石的治疗方案。

（改编自[34]尿石症指南。

欧洲泌尿外科协会2020和[3] AUA /腔内泌尿外科学会结石外科管理指南。

2016) 清石率SFR
SFR是肾结石手术成功的主要衡量标准。

SFR 定义为手术后通过影像学方式查看的无结石证据或无重要结石碎片证据的患者百分比。

该定义在不同出版物之间并不统一，并且在结果片段大小和术后成像方式方面有所不同。

“临床上无显著的残余碎片”（CIRF）（又名无结石状态）的最常见定义是，无论影像方式或术后影像时间如何，均无大于4mm的结石碎片[35，36]。

不同的影像学检查方式（RUS、KUB 和 CT）对结石碎片具有不同的敏感性和特异性，因此会产生不同的无结石率。

RUS、KUB和CT肾结石检测的敏感性和特异性分别为54%和91%、57%和76%以及98%和99%[37，38]。

虽然 RUS 由于其可用性和缺乏电离辐射而成为一种有吸引力的方式，但它可能导致22% 的病例中宝石尺寸被过度低估，并导致不适当的决策。

在批判性地评估输尿管镜检查和激光碎石术的治疗结果时，必须了解SFR的测定方法[39]。

CT扫描通常被认为是金标准，但出于研究目的，患者可能会受到不必要的辐射暴露。

结石负荷测量
治疗方式的选择取决于患者和现有结石的特征。

也许最重要的结石特征是结石负荷。

结石负荷由结石的数量和结石的大小决定。

目前的EAU、AUA和NICE指南确定，结石大小为术前影像学检查中可测量的最大直径。

然而，腔内石头是一个三维物体，很多时候它不是方便地塑造成球体或立方体，而是可以在整个过程中以可变尺寸分支。

结石的线性长度可能大大低估了真正的结石负担。

例如，一块2.0 × 1.0 × 1.0 厘米的结石（被认为是“2 厘米的结石”）可以产生2000 枚 1 毫米的结石碎片，但一块2.0 × 2.0 × 2.0 厘米的结石（也被认为是“2 厘米的石头”）可以产生 8000 枚 1 毫米的石头碎片，实际结石的负荷要大四倍（图5.7）。

使用这种推理，URS的“理想的2厘米结石”很长但很薄，因此它在三个维度之一中只有2厘米（图5.8）。

不同的结石尺寸测量（线性直径、体积、表面积等）、结石密度、集合系统形状以及所使用的不同成像方式都可能在结局报告中产生异质性，这在评估结石治疗报告时必须考虑[41]。

图 5.7
实际结石体积与结石直径的关系。

在考虑所有三个维度时，真正
的石材负担最好量化图 5.8
用于输尿管镜激光碎石术的理想 2 厘米石材。

（a） CT 冠状视图显示长而薄的左肾结石，尺寸为 20 x 15 x 11 mm。

（c）开始激光碎石术时，对结石进行输尿管镜检查。

（d）碎石术前同一结石的透视图。

（e）部分激光碎石术后的同一结石。

（f）激光碎石术完全输尿管镜治疗后的同一结石
技术
今天，通过输尿管镜检查治疗肾结石的主要手段是利用激光能量。

激光碎石术的两种主要技术是用高频/低功率激光对结石进行除尘，然后术后自发通过残留的小石碎片，用高功率/低频激光使结石碎片破碎，然后通常使用检索装置主动去除碎片。

在最近的一项前瞻性研究中，Humphreys等人发现，在159例患者中，两种方法之间的SFR没有差异[42]。

尽管如此，每个外科医生通常对选择的方法都有个人偏好。

结果
结石 >2 厘米
如上所述，目前的指南将PCNL作为直径为2 cm或更大的结石的一线治疗选择，URS作为因无法停用抗凝剂、躯体合并症或解剖学考虑等原因而被认为不适合PCNL的患者的二线治疗选择.然而，有报告显示，当对大结石使用输尿管镜检查时，效果良好，承认有时需要多次手术（表5.2）。

在一项包含12 项研究和651 例患者的综述中，
URS 联合激光碎石术治疗大于 2 cm 的结石的平均 SFR 为 91%，每例手术 1.45 例。

并发症发生率为8.6%，其中主要并发症为4.5%，但无死亡。

这些研究的无结石定义并不统一，在完全没有碎片和碎片不超过4 mm之间变化。

通常，较大的结石应粉尘化且不碎裂，因为使用检索装置主动去除大量碎片的技术挑战。

有时需要多次手术才能达到无结石状态。

Hyams等人发现，在120名肾结石大于2 cm（SFR定义为碎片≤2 mm）的患者中，单期URS的SFR为63%。

然而，大多数患者（84%）接受了一次手术[。

表5.2 输尿管镜和激光碎石术对>2cm的结石
下极石
下极结石通常是逆行输尿管镜激光碎石术最具挑战性的目标，并且难以达到无结石状态。

这种观察有多种技术原因：（1）输尿管镜偏转的局限性，这使得结石更难到达和治疗，（2）经受长时间最大偏转后对输尿管镜的潜在损害，以及（3）从下极有限地自发排出残余碎片。

随着使用柔性设备的经验不断增长，遇到难以到达的解剖位置并不常见。

但是，随着反复使用，柔性输尿管镜会失去部分偏转能力。

用于预测到达低极结石的潜在困难的参数之一是下极骨盆角（IPA），它位于输尿管骨盆轴和所讨论的下极胪中轴的交点处。

该角度最好通过逆行肾盂造影或静脉肾盂造影进行测量。

陡峭的角度<30–90°与下SFR 伴输尿管镜激光碎石术相关。

为了克服这些困难，已经开发出几种策略，包括偏转机制的进步，使用具有“新鲜”偏转能力的一次性输尿管镜，以及在激光碎石术前从下极移位结石。

据报道，下极结石URS 后的SFR为59%–82.1%。

多枚结石
现行的 EAU、AUA 和 NICE 指南对结石尺寸提出了建议，但未提及结石编号。

只要使用的参数是结石直径而不是结石体积，在涉及多个结石的情况下，“结石大小”的定义就会很模糊，可能无法准确表示宝石负担。

大多数人将“宝石大小”定义为所有结石尺寸（累积宝石直径–CSD）的总和。

CSD与总体积之间的差异在结石负荷较大和结石数量较多时更为显著[49]。

然而，结石数已被纳入评分系统，以
预测URS和PCNL的治疗成功率和并发症风险，例如Resorlu-Unsal 评分、STONE和CROES肾病修复评分。

Zetumer等人分析了125名患有多发性肾结石的患者，并指出CSD>20 mm并不一定支持PCNL 而不是URS作为治疗选择。

事实上，与PCNL相比，超过三块结石的患者更有可能接受URS。

对数据的进一步检查表明，总石体负担≥35毫米，对决策的影响比仅涉及的结石数量更大。

根据数据，89%的结石负荷≥35 mm的患者进行了PCNL，无论结石数量如何。

对于总结石负荷<35 mm的患者，结石数量较少（2-3）的患者在URS和PCNL 之间几乎均匀分布，分别为48%和52%。

相反，在结石负荷<35 mm 但结石超过3例的患者中，URS在91%中进行。

两组的SFR相似（URS与PCNL）。

憩室结石
憩室憩室相对罕见，根据定义，囊腔内衬有非分泌性尿路上皮，通过狭窄的口与肾内腔内腔收集系统的其余部分相通。

在40%中，它们可能有症状，在高达50%的患者中，憩室中存在结石，被认为是由于相对静止的尿液而形成的。

有症状的憩室的治疗选择取决于憩室的位置和结石负荷。

输尿管镜检查是一种有吸引力的方法，特别是在中极和上极憩室，其中通路相对容易，前花萼的经皮通路困难。

后憩室，尤其是下极或结石负荷相对较大的憩室，最好经皮通路。

从技术角度来看，在某些情况下，憩室的骨质可能难以识别。

如果是这样，可以使用回流技术，在骨的假定位置旁边注入亚甲蓝。

然后继续盐水冲洗，直到染料从系统中清除。

亚甲蓝的反流将标记憩室的口。

在识别出憩室后，可以将安全线插入憩室，如果需要，可以用激光切割其颈部或扩张以使其能够进入。

结石应用激光碎石术治疗。

当结石负担被清除时，必须考虑消融粘膜表面衬里，该衬里可以通过激光或电烙术凝固。

在一项包含 19 项回顾性研究和 757 名患者的系统评价中，URS 的无结石率为61.4%，无症状率为67.9%。

SFR为83%，PCNL和ESWL 仅为21.3%。

URS的并发症发生率相对较低，为3.3%，但PCNL为11.9%[56]。

结论
根据多重结石治疗指南，URS 是最大直径小于20 mm 的非下极结石和直径小于 10 mm 的下极结石的一线选择。

大于 2 cm 的结石可用 URS 治疗，但应告知患者可能需要进行一次以上的手术。

URS的多功能性允许对其他情况的适应性和应用，包括多发性肾结石患者和花憩室中有结石的特定病例。