福清妇幼现状调查问卷模板

尊敬的参与者：
您好！为了更好地了解福清市妇女儿童的健康状况和需求，我们特开展此次问卷调查。

您的宝贵意见将对我们的工作提供重要参考。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 您的性别：
（1）男
（2）女
2. 您的年龄段：
（1）18岁以下
（2）18-25岁
（3）26-35岁
（4）36-45岁
（5）46-55岁
（6）56岁以上
3. 您的婚姻状况：
（1）未婚
（2）已婚
（3）离异
（4）丧偶
4. 您的文化程度：
（1）小学及以下
（2）初中
（3）高中/中专
（4）大专
（5）本科及以上
5. 您的职业：
（1）工人
（2）农民
（3）干部
（4）教师
（5）医务人员
（6）个体经营
（7）企业职员
（8）其他
二、妇女健康状况
6. 您是否有妇科疾病史？
（1）是
（2）否
7. 您是否定期进行妇科检查？
（1）是
（2）否
8. 您在妇科检查中是否遇到以下问题？（1）检查设备不完善
（2）医生技术不熟练
（3）检查费用过高
（4）其他（请说明）
9. 您对目前妇科疾病的防治知识了解程度如何？（1）非常了解
（2）比较了解
（3）一般
（4）不太了解
（5）完全不了解
三、儿童健康状况
10. 您的子女数量：
（1）1个
（2）2个
（3）3个及以上
11. 您的子女是否定期进行儿童保健？
（1）是
（2）否
12. 您在儿童保健中是否遇到以下问题？
（1）保健机构数量不足
（2）保健服务不完善
（3）保健费用过高
（4）其他（请说明）
13. 您对目前儿童疾病的防治知识了解程度如何？（1）非常了解
（2）比较了解
（3）一般
（4）不太了解
（5）完全不了解
四、需求与建议
14. 您认为目前福清市妇女儿童保健服务有哪些不足？
（请列举）
15. 您对福清市妇女儿童保健服务有哪些建议？
（请列举）
16. 您希望政府和社会各界如何关注和支持福清市妇女儿童的健康？
（请列举）
感谢您参与本次问卷调查！您的反馈对我们非常重要，我们将认真分析研究结果，为改善福清市妇女儿童的健康状况和提升服务质量而努力。

祝您生活愉快，身体健康！
福清市妇女儿童保健服务中心
【调查时间】：____年____月____日
【调查地点】：______。