ICU危重症患者行连续性肾脏替代治疗的护理干预

ICU危重症患者行连续性肾脏替代治疗的护理干预
作者：邱国英
来源：《护理实践与研究》 2013年第10期
邱国英
摘要目的：探讨护理干预在保证危重症患者行连续性肾脏替代治疗（CRRT）中的作用。

方法：回顾性分析27例行CRRT治疗危重症患者的临床资料，提出了相应的护理干预措施。

结果：22例患者的症状、生化指标、心理状态不同程度好转，5例患者因为中枢衰竭而死亡。

结论：
积极有效的护理干预措施、正确的护理策略是保证CRRT治疗顺利进行的重要基础。

关键词危重症；连续性肾脏替代治疗；护理干预
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2013.10.052
连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)作为一种连续性血液净化新技术，通过弥散、对流和吸附，进行水分清除、溶质交换、炎症介质清除，近年来成为
危重病领域脏器功能支持治疗的一项重大突破，其应用已经从最初治疗单纯急性肾衰扩展到各
种临床常见危重病的救治。

我院ICU 2010年10月~2012年10月对27例危重病患者行CRRT治疗，取得良好效果，现将其治疗和护理情况报道如下。

1临床资料
1.1一般资料27例患者中男19例，女8例。

年龄21~84岁，平均年龄65.1岁。

多器官功
能衰竭11例，脓毒症休克8例，急性药物中毒3例，心跳、呼吸骤停2例，心衰、呼衰2例，急性重症胰腺炎1例。

患者治疗前有不同程度的水肿、少尿、无尿，血尿素氮、肌酐增高。

治
疗中均使用升压药维持血压在正常水平。

1.2方法所有患者均予股静脉置入12FR单针双腔中心静脉导管，使用百特Aquarius CRRT
机及配套血液净化管路,滤器选择HF1200血液滤过器。

治疗模式为持续静脉静脉血液滤过（CVVH），起初血流速度为100~120 ml/min，治疗过程中根据患者血流动力学监测指标调整至180~200 ml/min。

抗凝方式：凝血功能正常者使用肝素抗凝法，凝血功能异常有出血倾向者使
用无肝素法。

置换方式：前置换。

置换液配方：生理盐水3000 ml+5%葡萄糖水1000 ml+5%碳酸氢钠250 ml+25%硫酸镁3.3 ml，配制过程严格无菌操作。

根据患者血电解质、血气分析补充氯化钾、葡萄糖酸钙，监测血糖，调整胰岛素用量。

置换液流量：3000~4000 ml/h。

置换液温度
加热至37.0 ℃，CRRT治疗8~24 h/d，持续3~10 d。

2护理干预
2.1评估病情治疗前应评估患者诊断、年龄、既往史、各项生化指标、凝血功能、电解质、生命体征、神志、合作程度、皮肤状况、目前主要治疗、液体出入量等情况。

2.2心理护理向患者解释做CRRT的重要性，以及治疗中配合的方法以减轻患者的心理负担，使其能积极配合治疗，保证CRRT的顺利进行。

2.3环境准备环境整洁，每日用500 PPM的含氯消毒液拖地2次，紫外线循环风空气消毒，3次/日,每次1 h。

保持环境安静，限制人员探视和无关人员进入。

调节室温22~24 ℃。

2.4深静脉置管的护理严格执行无菌操作，防止感染。

保持切口敷料清洁干燥，每周换药2次，消毒直径>15 cm，用两张3 M大敷贴固定导管，如有潮湿、污染及时更换。

做到四防:防脱出、防感染、防堵塞、防出血。

保持导管通畅是保证CRRT顺利进行的关键。

治疗时妥善固定管路，检查管路各连接处是否紧密。

患者取平卧位，告知患者活动幅度不要太大以免造成管路不畅。

烦躁不合作者约束四肢防止拔管。

CRRT治疗前应先检查导管是否通畅，消毒动静脉端，抽
出上次封管液。

判断导管通畅的方法：动脉端6 s内能抽出20 ml血液，静脉端6 s内能推进
20 ml生理盐水。

确认导管动静脉端均通畅无血栓方可行CRRT治疗。

导管连接处铺无菌治疗巾，治疗结束时导管动静脉端各用20 ml生理盐水冲净管道中的血液，然后按动静脉端所标剂量用
肝素钠正压封管，关闭动静脉夹，用酒精棉球擦净导管口的血迹，换上无菌肝素帽，无菌纱布
包裹动静脉端。

每班检查导管固定是否可靠，局部有无渗血、渗液、红肿。

2.5置换液的配制CRRT治疗时置换液用量较大，置换液应现配现用，严格无菌操作防止污染。

根据患者病情、血气分析、电解质调整配方。

2.6密切观察机器运转情况，保证机器正常运转妥善固定机器及导管，防止机器移位和导
管脱开。

掌握各项报警的预防、识别与处理。

严密监测血流量、静脉压、动脉压、跨膜压、压
力降的变化。

静脉压过高与管路扭曲打折、静脉管路体外循环凝血有关，应妥善安置好管道，
根据凝血情况适当追加抗凝剂的用量或用生理盐水冲洗血液回路并注意静脉压的变化。

防止体
外循环凝血，必要时更换滤器或管路。

静脉压过低与管道脱开有关，应检查管道连接是否紧密，保持管路系统的密闭性;动脉压过低时应检查血泵前动脉管路是否扭曲或夹闭。

留置静脉导管位置不当使机器引血不畅，可调整患者体位，穿刺侧肢体外转中立位，避免内收；还可适当调整
导管的位置，保持血流通畅。

跨膜压过高与滤器凝血有关，应查明原因及时处理，及时更换置
换液，防止空气进入管路。

频繁的空气报警，血泵停转易致凝血，缩短滤器使用时间，影响治
疗效果，应积极正确处理，少量空气可用注射器抽出，大量空气进入应分离动脉管路，接生理
盐水冲洗，从动脉壶或静脉壶抽出空气，报警消除后连接动脉管路与留置管动脉端继续进行治
疗［1］。

2.7密切观察生命体征透析过程中应严密监测体温、心率、血压、中心静脉压、呼吸、血
氧饱和度等生命体征，每30~60 min记录1次。

出现血压下降时可减慢血流速度，加快置换液
输入速度，减慢滤出液速度，必要时使用多巴胺、去甲肾上腺素等升压药，或静脉输入白蛋白、血浆。

由于血液的引出和置换液的输入常可造成患者体温不升，低体温可导致心律失常，可提
高室温，置换液加热至37~37.5 ℃，增加盖被，防止寒颤。

准确记录液体出入量，每小时统计
1次。

根据医嘱及时正确采集标本，及时了解凝血功能、电解质、血气分析、肌酐、尿素氮、
血糖指标，根据病情调整用药。

2.8出血与凝血的护理由于CRRT需要体外循环，抗凝技术对防止体外循环和滤器凝血非常
重要，抗凝是否充分，直接关系到液体滤过、溶质的清除效率以及滤器的使用寿命［2］。

抗凝不足易致滤器凝血导致治疗中断和失血，抗凝过量易致出血。

护士应密切注意穿刺点有无渗血、血肿，皮肤黏膜有无出血点，观察胃液、尿液、大便的颜色，发生出血倾向时应减少或停止使
用抗凝剂。

观察滤器内和静脉壶内血液的颜色，如血液颜色变暗，滤器出现黑色条纹，管路内
血液出现分层，滤器压和跨膜压进行性升高，说明滤器出现凝血状况，及早采取有利措施。

如
压力进行性升高，可以加大使用抗凝剂的量，增加管路冲洗次数，以减少滤器凝血［3］。

2.9压疮的预防由于患者病情危重，抵抗力低下，又伴有不同程度水肿，长时间处于平卧位，不能大幅度翻身，极易发生压疮。

护士应及时评估患者皮肤情况，Braden评分小于12分者，填写压疮告知单告知家属并签字，24 h内上报护理部。

予睡气垫床，每2 h充放气减压，
每2 h于双侧臀部交替垫一软枕，预防压疮。

密切观察患者皮肤状况，保持床单元清洁干燥，
及时擦净大便，骶尾部可喷康复新液预防压疮，出现压疮及时处理。

2.10深静脉血栓的预防因患者长时间卧床、制动、股静脉置管，易发生深静脉血栓。

下肢深静脉血栓形成的三大主要症状是下肢水肿、浅静脉怒张、患肢胀痛［4］。

护士应经常检查患者双下肢有无水肿，皮温是否升高，有无浅静脉怒张，足背动脉搏动情况，测量双小腿围，双小腿围相差1 cm时应立即汇报医师。

预防深静脉血栓可予双下肢垫枕抬高，穿弹力袜，指导患者经常进行双小腿肌肉舒缩活动、双足背伸活动。

行气压治疗，每日2次，每次30 min。

深静脉血栓已形成者，患肢抬高于心脏平面20~30 cm，禁忌按摩，防止血栓脱落致肺栓塞。

密切观察病情变化，遵医嘱用药。

3结果
22例患者病情好转，心衰、呼衰症状减轻，水肿消退，酸中毒纠正，血肌酐尿素氮水平下降，血电解质恢复正常；5例患者因中枢衰竭而死亡。

4讨论
CRRT不单用于治疗急性肾衰，还是各种危重病救治的重要支持措施。

它优于血液透析和腹膜透析，能有效地纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，清除炎症介质和某些药物，有利于提供营养支持，更好地维持患者内环境的稳定［5］。

积极有效的护理干预措施、正确的护理策略是保证CRRT治疗顺利进行的重要基础。

要求护士要有扎实的理论基础，丰富的临床经验，熟练的技术操作，严格无菌技术，能正确及时处理报警，积极预防并发症，护士还要不断学习，提高理论水平与实践能力，对于促进患者早日康复具有重要意义。

参考文献
［1］谭红莲.床边CRRT危重症患者的护理［J］.内科，2012，7（2）：196-197.
［2］徐丽华主编.重症护理学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：129.
［3］邵亚娣.CRRT非计划性下机的原因分析与护理干预［J］.护士进修杂志,2012,27（6）：546-548.
［4］蔡小红主编.成人护理（上册）［M］.北京：人民卫生出版社，2009：300.
［5］王丽丹，马晓春.CRRT在感染性休克致急性肾功能衰竭中的疗效评价［J］.中国医药导报，2009，6（16）：82.
（收稿日期：2012-11-30）
（本文编辑曹素文）。