基于JCIA及等级医院评审标准构建医院管理体系建设

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2.1.1精细化管理体系构建基础 建立标准、有序的文档管理 有建立与管理文档的程序、格式 文档审核流程标准化 文档排序标准化 文档装订标准化 建立文档快速查询系统，最佳是用计算 机系统，电子文档
2.1.2精细化管理体系构建分类
医务管理 模块 质量控制 模块 组织及行 政管理模 块
医院设施 后勤管理 模块
2.1.3.3质量保障体系
阶段 项目 内容 ①工作制度和流程； －－所有医院文件控制培训； －－由专家和相关科室讨论； ②岗位职责，包括科室职责及所在岗位人员职责。 －－岗位职责表格编制培训 2、医院级文件汇编 ③ 临床诊疗规范。 及整理 第一阶段：管 理体系建设 ④临床路经，分别为诊疗标准、护理标准、质量考评标准和费用标准)。
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2.1.2.7质量控制模块
• 严谨的质控体系实现质量的持续提高。在医疗服务及质量改进方面 ，建立了庞大的监控体系，定期对各种监控数据进行分析并采取措 施进行改进，采用PDCA、RCA模式的质量提升方法体系，从而充 分保障每位客人的权利，不断提升医疗服务的质量与水平。
– 1、领导与规划 – 2、临床和管理流程设计 – 3. 质量监控资料的收集
精细化管理体系
护理管理 模块
患者安全 管理模块 患者服务 模块
医院感染 控制模块
2.1.2.1医务管理模块
• 医务管理模块着重构建严谨的管理体系保障患者医疗安全 ，包括:
– 可及及连贯的病人服务; – 医疗质量管理; – 医疗风险管理; – 用药安全; – 病人评估; – 手术安全管理等方面。 通过严谨可行的流程制度及质量标准确保客户获得同质化服务。
• 保持质量改进和安全方面的成效 • 确定改进和安全活动的领域 • 实施风险管理 13
2.1.2.8行政及组织管理模块
• 一、政府、领导和主管
– – – – – – – – – – – 医院上级主管机构（医院的治理机构）、党务工作 医院领导层的领导及管理 部门/科室主管的领导及管理 医院伦理管理 人才计划、招聘、调配 岗位职责 考核与评估 员工及医师授权 岗前培训 员工档案 在职培训教育（人才稳留规划、离职面谈、满意度调查）。。。。
精细化案例－患者安全目标？
殊途同归 内容都涵盖医疗护理质量与安全的最核心环节，从身份 核对到用药，从手术核查到感染控制，从口头遗嘱到跌倒预防。 同时，使用范围广，从门急诊到病区、从患者、护患到医护之 间，医院90％的范围和区域都有涉及。
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2.1.2.2护理管理模块
• 建立的完善的护理流程 • 高质量的护理评估体系 • 护理模块具有严格的护理培训、考核体系，每一项护理工作都制定了 详尽的流程细则 • 严格的统一化标准操作规范、服务规范 • 疼痛评估体系 • 临终关怀体系
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2.1.2.3医院感染控制模块
• 感染控制体系是保证患者安全的重要屏障。院感模块中，特别重视与 感染风险有关的操作，包括侵入性仪器、感染性废物以及出血病人的 管理等，同时对于追踪感染风险及感染预防工作具有严格的标准。 – 1、管理与协调 • 医院感染管理组织机构(三级架构) – 医院感染管理委员会职责 – 医务人员医院感染管理职责 – 医院感染控制小组职责 • 医院感染管理流程 – 2、重点项目 – 3、隔离程序 – 4、隔离技术和手卫生 – 5、感染预防控制项目与质量改进和患者安全相结合 – 6、感染防控计划的员工教育（安全教育）
4 Admin – Organisation Administrative Policies adopted by Nursing 管理：组织行政政策 5 Proc A – Administrative Procedures relating to service delivery 服务管理流程 6 Proc O – Operational Procedures 操作流程 7 Proc CD – Cared Delivery Procedures, usually involving hands on patient / customer contact by staff 患者关怀类流程：护士、员工与患者直接接触
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2.1.2.4患者服务模块
• 服务模块涵盖了从前台服务、电话中心、客户餐饮、患者权利、患者 及家属教育等各个方面，确保客户在获得优质医疗服务的同时，也得 到如同家一般的温馨服务。 • 患者权利
– – – – – – – – 患者权利与义务 知情同意 临床科研项目 放弃治疗、人体及组织器官的捐赠 患者及家属健康教育组织管理 患者及家属健康教育方式 患者及家属健康教育规定 患者及家属健康教育内容
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2.1.3.2临床科室管理P&P分为七个子模块
1 Structure – Org Chart 组织结构
2 Job Description 工作职责描述
3 Standards – department service, performance, quality standards 标准：部门服务、表现、质量标准
ACCREDITATION STANDARDS FOR HOSPITALS, CHINA
基于JCIA及《三级综合医院评审标准》
精细化管理体系及相关性研究
冯庆明
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Section II: Patient-Centered Standards 患者中心标准
• • • • • • • • • • • • • • • • International Patient Safety Goals (IPSG) 国际患者安全目标 Access to Care and Continuity of Care (ACC) 医疗护理途径及连续性 Patient and Family Rights (PFR) 患者及其家属权益 Assessment of Patients (AOP) 患者评估 Care of Patients (COP) 患者的医疗护理 Anesthesia and Surgical Care (ASC) 麻醉及外科医疗护理 Medication Management and Use (MMU) 药品管理和使用 Patient and Family Education 简介
• • • • • • • • • 1.2012年3月5日成立“卫生部医院评审评价项目办公室” 2.《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》 3. 《细则》共七章378条标准，其中 — 342条636款标准，用于实地评价； — 48条核心指标，一票否决； — 另外，36条监测指标。对医院运行、 医疗质量与安全指标进行监测、追踪评价 4.现场评价（周期性评审）70%，平时专项检查（不定期 重点评价）30%，如平安医院、抗生素、优质护理…
• 二、人事管理
• 三、沟通管理
– 1.与社区的沟通 – 2.与患者及家属的沟通：患者入院时，就开始提供本院的医疗服务相关信息，并 确保与患者沟通与交流是有效的、能理解的 – 3.医疗机构内、外的医务人员的沟通 – （1）内部沟通：
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2.1.3.1构建医院管理体系建设的要素
• 1．外来文件：将医院常用的国家颁布的法律法规、行业 标准、规范和制度汇编成册。 • 2．医院级文件：① 岗位职责，包括科室职责及所在岗位 人员职责。② 工作制度和流程。③ 临床诊疗规范。④临 床路经，分别为诊疗标准、护理标准、质量考评标准和费 用标准)。⑤设备操作和保养常规。 • 3．科室级文件：内容包括科室主要功能与任务，科室组 织结构与人员情况，年度科室医疗工作目标与任务，质量 与安全、医院感染控制等主要工作计划与管理重点，科室 工作制度与人员职责，科室SOP文件等内容。 • 4．记录清样：将医疗管理、行政与质量管理、护理管理 、医院感染管理、药品、营养、信息、设备、后勤、科研 等方面记录清样装订成册。 • 5．宣教资料：①单病种宣教手册。②《患者服务指南》 及门诊患者、住院患者须知。③门诊、医技科室介绍等。
⑤设备操作和保养常规。
3、科室级文件
内容包括科室主要功能与任务，科室组织结构与人员情况，年度科室医疗工作目标与任务，质量与安全、医院感染控制 等主要工作计划与管理重点，科室工作制度与人员职责，科室SOP文件等内容。
1、医疗管理、行政与质量管理、护理管理、医院感染管理、药品、营养、信息、设备、后勤、科研等方面记录清样装 4、相关记录表格及 订成册。 医疗服务资料整理 2、①宣教手册。②《患者服务指南》及门诊患者、住院患者须知。③门诊、医技科室介绍等。 1、住院患者满意度调查表；2、门诊患者满意度调查表； 3、护理楼层QA检查表；4、门诊QA检查表； 5、ER QA检查表；6、ICU QA检查表；7、内窥镜室QA检查表； 第二阶段：质 8、病理科QA检查表；9、超声科QA检查表； 量管理与持续 1、医院质量保证检 10、放射科QA检查表；11、呼吸内科QA检查表； 改进体系建设 查表格汇编 12、检验科QA检查表；13、麻醉科QA检查表；14、心电图QA检查表； 与评估 15、药剂科QA检查表；16、康复科（还未设置）QA检查表； 17、营养科QA检查表；18、设施与安全QA检查表； 19、住院病历质量检查评分表：20、其它相关临床科室QA检查表；
• 患者及家属教育
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2.1.2.5患者安全管理模块
• 患者安全方面，严格按照JCI国际患者安全六大目标（WHO患者10安 全目标）制定了严谨的工作制定和流程，尤为重视患者的身份识别、 有效沟通、用药安全及手术核对，确保客人安全。 – 1.正确识别患者 识别方式 识别时机 – 2.提高有效的沟通 内部沟通 尤其是危急值的沟通 – 3.提高高风险药物的使用 安全高风险药物管理 – 4.确保正确的手术部位、正确的手术操作、正确的手术病人； – 5.减少医院感染风险 手卫生管理 – 6.减少患者跌倒造成伤害的风险 评估 监控 再评估
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精细化案例－患者安全目标？
JCIA
1.正确识别患者 识别方式 识别时机 2.提高有效的沟通 内部沟通 尤其是危急值的沟通 3.提高高风险药物的使用 安全高风险药物管理 4.确保正确的手术部位、正确的手术操作、正确的手术病 人； 5.减少医院感染风险 手卫生管理 6.减少患者跌倒造成伤害的风险 评估 监控 再评估 等级医院评审 十大患者安全目标
• 确定重点临床监测指标（11各项目） • 确定管理监测指标（9个项目） • 确定国际病人安全目标监测指标（6大安全目标）
– 4.监控资料的分析
• • • • 确定分析人员 确定分析频率 实施分析（运用比较法） 验证数据的有效性
判断和管理警讯事件 评估分析非预期的不良事件 识别分析接近差错事件
– 5.持续质量改进
Section III : Health
Care Organization Management 医疗机构管理标准
Standards
• • • • • • • • • • • •
Quality Improvement and Patient Safety (QPS) 质量改进与患者安全 Prevention and Control of Infections (PCI) 感染预防与控制 Governance, Leadership, and Direction (GLD) 政府、领导和向导 Facility Management and Safety (FMS) 设施管理和安全 Staff Qualifications and Education (SQE) 员工资格与教育 Management of Communication and Information (MCI) 沟通与情报管理
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2.1.2.6医院设施后勤管理模块
• 专业的医院设施后勤管理为医疗安全提供坚实的后勤保障。需要建立 完善高效的物流体系、专业设施管理体系、安防体系，同时医疗设备 管理体系确保在用医疗仪器及设备的安全运行，我们还特别重视紧急 情况安全预案，为患者营造安全、舒适、私密的就医环境。
– – – – – – – – 1、全院安全组织及计划 2、突发事件的应急救治预防 3、安全与防范（环境安全、财产安全） 4、危险物品管理 5、消防安全 6、医疗设备管理（PM） 7、公用设施管理（水、电、气、空气、建筑） 8、员工培训及教育