意识障碍的诊断鉴别诊断及处理2讲课文档

三、意识障碍的分类及病因
病因一
意识障碍
颅内疾病
脑血管病 颅内占位
感染
外伤
癫痫
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三、意识障碍的分类及病因
1 肝性脑病
病
因
二 2 肺性脑病 ：
代
谢 性
3
肾性脑病
脑
病 4 心性脑病
6 高血糖性昏迷 7 低血糖性昏迷 8 内分泌脑病 9 物理缺氧性损害
5 胰性脑病
10 水电解质紊乱
第十六页，共34页。
1 及时的生命支持措施 原 则
2 及时病因治疗
3 加强支持治疗
4 恢复脑功能
5 防治并发症
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四、意识障碍的诊断和鉴别诊断
闭锁综合征
•脑桥基底部病变致皮脊束和 支配5对脑神经以下的皮质 延髓束受损；
•意识清醒，不能讲话，眼球可 上下移动，双侧面舌瘫、构音 及吞咽障碍，四肢瘫；
•脑电图呈觉醒反应或有慢波。
•部分脑干反射存在（垂三页，共34页。
五、意识障碍的急诊处理
三、意识障碍的分类及病因
病因三：中毒性脑病
有害溶剂和气体
金属中毒
农药中毒
药物中毒
感染中毒
动植物毒素 中毒
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四、意识障碍的诊断和鉴别诊断
诊断依靠三个方面
1
2
3
病史采集 快而准确的 辅助检查
检查
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四、意识障碍的诊断和鉴别诊断
病史是确定意识障碍原因的关键。 ❖1.意识障碍的特点 （1）发病的急缓 （2）意识障碍的过程 （3）伴随症状 ❖2.既往史 ❖3.服药史 ❖4.环境和现场的特点：季节；时间；地点；
五大因素：糖、盐、毒、酸、血压
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四、意识障碍的诊断和鉴别诊断
鉴别诊断--假性昏迷
1
2
3
癔病性不反 木僵状态
应状态
闭锁综合征
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四、意识障碍的诊断和鉴别诊断
癔病性不反应状态
•突然卧床不起，双目紧闭， 呼之不应，推之不动，呼吸 增快，屏气或正常，肢体松 软或强直，甚至疼痛刺激也 毫无反应，类似昏迷状态。
❖ 5.头面部、胸腹部检查
❖ 6.四肢：肌束震颤/杵状指/扑翼样震 颤/指甲内横行白线/双下肢水肿
❖ 7.神经系统：对鉴别诊断帮助大
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四、意识障碍的诊断和鉴别诊断
伴有神经系统 局灶性体征
急性 •脑血管病
•脑外伤
亚急性或慢性：
•脓肿 •硬膜下血肿 •脑炎
•静脉窦血栓 •颅内占位
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现场；患者周围的药瓶、呕吐物等。
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四、意识障碍的诊断和鉴别诊断
快速而准确的检查
❖ 1.迅速确定有无意识障碍并进行分级
❖ 2.生命体征：体温/脉搏/呼吸/血压 ❖ 3.呼气或呕吐物的气味：酒味/腐臭
味/烂苹果味/大蒜味/氨味/苦杏仁 味 ❖ 4.皮肤和粘膜：黄染/紫绀/多汗/苍白 /潮红/出血点/瘀斑/皮肤过干
❖意识障碍：指个体对上述意识活动的能力 减退或丧失。
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二、意识障碍的病理生理及解剖基础
意识活动
传入 神经
中枢整 合机构
感受器
反射弧
效应器
传出 神经
动物实验和临床观察 表明，只有传入神经 和中枢整合机构与意 识活动障碍有关。
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二、意识障碍的病理生理及解剖基础
维持意识清醒的解剖基础
意识范围缩窄
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三、意识障碍的分类及病因
特殊类型：醒状昏迷/睁眼昏迷
去大脑皮质状态：双眼凝视或无 目的活动，无自发言语，貌似清 醒，实无意识。存在睡眠觉醒周 期，但时间紊乱。无随意运动， 原始反射保留。情感反应缺乏， 偶有无意识哭叫或强笑。四肢腱 反射亢进，病理征阳性。大小便 失禁。有特殊的身体姿势。见于 脑皮质广泛损害。
重度贫血
无氧脑症（贫血所致） 出血性休克
白细胞增多 白细胞减少
急性感染 脑出血
病毒性脑炎 病毒性脑膜炎 伤寒
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四、意识障碍的诊断和鉴别诊断
实验室检查—尿常规
尿糖（+）
尿蛋白（+）
酮体（+）糖尿病酮症酸中毒
酮体（—）：糖尿病乳酸酸中毒
高渗透压性非酮体性糖尿病昏迷
脑血管病
高血压脑病、脑出血、子痫
2.原发性醛固酮增多症
3.肾脏疾病
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四、意识障碍的诊断和鉴别诊断
其他实验室检查
❖ 肝肾功能、电解质、CRP、血沉
❖ 排泄物 ❖ 脑脊液
❖ 心电图、心脏彩超
❖ 影像学检查
❖ 脑电图
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四、意识障碍的诊断和鉴别诊断
病因的鉴别诊断
五大脏器：脑、心、非、肝、肾 五大腺体：甲状腺、垂体、肾上腺、甲状旁腺、胰腺
意识障碍的诊断鉴别诊断及处理
第一页，共34页。
（优选）意识障碍的诊断鉴别诊断 及处理
第二页，共34页。
一、概念
❖意识：是指个体对外界环境、自身状况的 认识以及对二者刺激做出正确反应的能力。
❖意识活动 1.觉醒-与睡眠呈周期性交替的清醒状态
2.意识内容：感知、思维、记忆、注意、智能、 情感等心理过程。
意识觉醒障碍的分级及鉴别要点
第八页，共34页。
三、意识障碍的分类及病因
第九页，共34页。
三、意识障碍的分类及病因
意识内容障碍
谵妄状态 （急性精神错乱状态）
•急性弥漫性脑损害
•中毒性脑病
•颅内感染
•半球顶枕区较大面积的 脑梗死
以意识内容障碍为主，觉 醒水平差。表现为定向力 障碍，注意力涣散，以及 知觉、智能、情感等方面 发生严重紊乱；伴有激惹 、焦虑、恐怖、幻觉和妄 想等。可呈间歇性嗜睡或 彻夜不眠等。
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三、意识障碍的分类及病因
意识内容障碍
持续性植物状态
•单纯的高级神经活动极度抑制
•皮质下觉醒状态依然存在
双眼睁开，眼睑闭合自如，眼 球无目的的运动，貌似清醒， 但知觉、思维、情感、记忆、 意志及语言活动均完全丧失， 对自身和外界环境不能理解， 对外界刺激毫无反应，不能说 话和执行各种动作指令，肢体 无自主运动。有原始反射和睡 眠觉醒周期。
意识障碍的分类
1
2
3
4
意识觉醒障碍 （脑干上行激 活系统） 嗜睡 昏睡 浅昏迷 昏迷 中昏迷
深昏迷 过深昏迷
意识内容障碍 （大脑皮层） 谵妄状态
持续性植物状 态
意识范围障碍 （脑干上行激 活系统和大脑 皮层） 朦胧状态 漫游性自动症
特殊类型障碍 无动性缄默 去大脑皮质状 态
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三、意识障碍的分类及病因
第十一页，共34页。
三、意识障碍的分类及病因
意识范围障碍
意识清晰度降低
朦胧状态：对狭窄 范围内的各种刺激 能够感知，并做出 相应反应，可伴有 定向障碍和骗的幻 觉、错觉和妄想。 多突发突止，持续 数小时或数天，发 作结束后陷入睡眠 ，意识恢复后不能
完全回忆。
上行激活系统 意识范围障碍
大脑皮层
漫游性自动症：不 具有幻觉、妄想和 情绪改变。可出现 无目的的、与所处 环境不适应的甚至 无意义的动作。如 在室内或室外无目 的的徘徊、机械性 的重复简单的日常 生活中的动作，突 发突止，不能回忆
四、意识障碍的诊断和鉴别诊断
缺乏局灶性体征 ，伴有脑膜刺激 征
蛛网膜下腔出血
脑膜炎
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四、意识障碍的诊断和鉴别诊断
只有意识障碍， 没有脑膜刺激征 和局灶性体征
代谢性脑病
中毒性脑病
继发性、弥漫性、非特异性脑损害
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四、意识障碍的诊断和鉴别诊断
实验室检查-血常规
1.尿毒症（BUN>60mmol/L
2.糖尿病昏迷(BS>250mmol/L 3.缺O乳酸中毒PO2<50 4.外因性毒素(BUN、BS、O2正常) 1.肝性脑病
2.心肺疾病
3.中枢性过度换气
4.G—败血症 1..肺部疾病 2.使用镇静剂 3.O2吸入或C O2麻醉 4.Pickwickian综合征(肥胖) 1.溃疡病
尿毒症 合并的单纯肾及膀胱损害
尿胆素强阳 性
肝性昏迷 急性感染
合并肝损害
尿胆红素阳性
肝性昏迷
第二十五页，共34页。
四、意识障碍的诊断和鉴别诊断
实验室检查—血糖
若酮体（-）提示糖尿病非酮
27.8mmol/L 症酸中毒
高血糖
22.2mmol/L 酮症酸中毒性糖尿病昏迷
16.7mmol/L 合并糖尿病
肝功能障碍
•脑干反射存在，无病理反射。
•脑电图呈觉醒反应。
•暗示治疗可恢复常态。
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四、意识障碍的诊断和鉴别诊断
木僵状态
•开眼存在；
•表现为僵住不动，缄默不语 ，不始不喝，对外界任何刺 激都不能引起反应或逃避， 口内充满唾液，大小便潴留 。
•脑电图呈觉醒反应。
•脑干反射正常。
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血糖
低血糖
注射胰岛素、服用糖尿病药物过量
重症肝损害，阿狄森病，胰细胞瘤
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血气分析
四、意识障碍的诊断和鉴别诊断
PCO2
PCO2
代谢性酸中毒
PH<7.30
PCO2 <35 呼吸性碱中毒 PH>7.45 PCO2<35
呼吸性酸中毒 PH<7.35
PCO2>45
代谢性碱中毒 PH>7.45 45< PCO2 <55
无动性缄默：患者可表现为 睁眼凝视，对外界刺激无意 识反应，四肢不动。无锥体 束征，无目的的睁眼和眼球 运动。睡眠觉醒周期保留， 可伴有自主神经功能紊乱的 表现。脑电图呈广泛的慢波 。
第十三页，共34页。
三、意识障碍的分类及病因
意识障碍的病因分类
1
2
3
颅内疾病 代谢性脑病 中毒性脑病
第十四页，共34页。
1.广泛的大脑皮质神经元 完整性（整合机构-内容）
2.脑干上行网状激活
系统（觉醒）
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二、意识障碍的病理生理及解剖基础
❖不同部位大脑损害引起昏迷的特点 （1）延髓和脑桥尾端 （2）桥脑首端到中脑尾端：瞳孔改变 （3）中脑首端和间脑后部 （4）丘脑
（5）大脑皮质
第六页，共34页。
三、意识障碍的分类及病因