重症肺炎的诊断与治疗.精选PPT

死亡率 0.1%~ 0.6%
0.9% 9.3% 27.0%
•物理检查发现
精神状态改变
+20
R > 30次/min
+20
SBP < 90 mm Hg +20
T < 35C° 或 > 40C° +15
P > 125/min
+10
•实验室和X线发现
pH < 7.35
+30
BUN>30 mg/dl
0 或 1分
2分
3 +分
组1
死亡风险低 （1.5%）
（n=324，死亡=5）
组2
组3
中度死亡风险（9.2%） 死亡风险高 （22%）
（n=184，死亡=17） （n=210，死亡=47）
可能适合进行家庭 治疗
应考虑住院监护治疗
治疗方案可包括：短期 住院治疗；
医院-监护门诊治疗
考虑严重肺炎患者，给予住 院治疗
尤其是CURB-65 评分 = 4或5 时，应进行ICU治疗评估
肺炎PORT评分系统
•人口学因素 年龄： 男 女
•住护理院 •伴随病
肿瘤 肝病;10
+30 +20 +10 +10 +10
死亡危险分级 I- II: <70 III: 71 – 90 IV: 91 – 130 V: > 130
PaO2/FiO2) <250, ③ 多肺叶受累,④意识障碍 ⑤ 尿毒症 （BUN>20 mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109 /L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109 /L）⑧体温 降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。 符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。
重症肺炎诊断标准
主要标准
次要标准
1.意识障碍
1.高热(≥39℃) 或体温不升(≤36 ℃)
2.感染性休克
2.周围血白细胞>11×109/l或带状核粒细胞
3.肾功能损害：尿量<80ml/4h或原无肾功能
≥0.5×109/l
损害者血肌酐升高
3.X线上肺部浸润累及多叶或双侧
4.氧合指数(PaO2/FiO2)或肺顺应性进行性下 降，或气道阻力进行性升高而未发现非感染
4.收缩压<90mmHg 5.舒张压<60mmHg
性因素可以解释
6.肝功能损害(排除基础肝病和药物性损害)
5.X线上肺部浸润影48h内扩大>50%
HAP 中晚发性发病( 入院>5d、机械通气>4d) 和存在高危因素者, 即使不完 全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。
诊断：符合1条主要标准，或2条次要标准
念珠菌病（监护中心、白血病、烧伤、肿瘤、AIDS、 SARS）
不同脏器，功重能损症害的肺机制炎不同通，治常疗各被异 认为是需要收入ICU的肺炎。
抗假单胞菌类β内酰胺类（包括含酶抑制剂的复方制剂，4代头孢）
过去—中毒休克性肺炎
目前—重症肺炎被普遍采用
重症肺炎类型
社区获得性(CAP)
医院获得性(HAP) • 呼吸机相关肺炎(VAP) • 医疗护理相关性肺炎（HCAP） • 免疫抑制宿主肺炎 • 其它：重危患者肺炎
病人的年龄、基础疾病以及免疫状态
初始经验治疗（时间为N7~N14天IS；定义）病人必须是经气管切开或气管插管接受支 C不o同nf脏us器ion，意功持识能障损或碍害的控机制制不同通，治气疗各机异 械通气时间48h以上或停止机械通气或去
除人工气道48h之内出现的肺炎
IDSA/ATS:
主要标准： ① 需要创伤性机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。 次要标准包括：①呼吸频率>30 次/min; ② 氧合指数(
重症肺炎的诊断与治疗
重症肺炎的诊断与治疗
内容提要
定义
肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死 亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。
重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭
抗假单胞菌，抗肺炎球菌 ß-内酰胺/青霉烯类
和其他系统明显受累的表现, 损害者血肌酐升高
抗假单胞菌类β内酰胺类（包括含酶抑制剂的复方制剂，4代头孢）
既可发生于社区获得性肺炎
（院7内）感感染染的性常(休c见克o核的心m治病疗m原体u：n肠i杆ty菌属-acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院
金葡菌 MRSA
使如病果变 有区效域，萎则获陷继的续得肺原泡有性重方新案肺充治气疗炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。
辅助检查
血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、 支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊 断技术。
经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜 检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。
临床表现
重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、 呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍 、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部 分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。 也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标 准。
IV: 91 – 130
9.
如果有效，则继续原有方案治疗
呼吸机相关肺炎： 抗假单胞菌类β内酰胺类（包括含酶抑制剂的复方制剂，4代头孢）
（3）前列腺素雾化吸入：
对抗四假代 单头胞孢菌的V碳,抗e青肺酶n炎烯t球i类la菌的toßr-内-A酰胺s/s青o霉c烯i类ated Pneumonia (VAP)
肺炎严重程度评估 CURB-65评分系统 肺炎PORT评分系统 SMARTCOP评分系统
CURB-65评分系统
下述任何项目： Confusion 意识障碍 Urea 血尿素氮 >7 mmol/l Respiratory Rate 呼吸频率 ≥30/min Blood pressure 血压（收缩压<90 mmHg 或舒张压 ≤60 mm Hg） 年龄 ≥65 岁
概念
社区获得性肺炎：
Community Acquired Pneumonia (CAP)
女
-10
高热(≥39℃) 或体温不升(≤36 ℃)
影像学仍有重要参考意义，需要经验；
连续X-ray检医查的院改善获： 得性肺炎：
多重耐药多见：如果抗生素覆盖面不足，可能会影响预后
住最护初理 的院3天经H验治o疗s+后p1，0it需a将l临A床c和q实u验i室r病e原d学P检查n结e果u结m合起o来n，ia重新（进行H评估AP）