临时救助入户调查表

石龙区城乡居民临时救助申请、入户调查及评议表
姓名
街道办事处
家庭 人口
是否 低保
现家庭住口 出生 别 关系 性质 年月
户主
人员 健康 类别 状况
社区居（村）委会
联系电 话
户籍地址
务工(学 习)单位
致贫 原因
住房面积 （㎡）
月收入（元）
经济来源
小计
家庭月收入合计：
（元）
家庭月人均收入:
(元）
申 请 理 由
我所提供的证明材料真实有效，填报的家庭收入及家庭状况真实可靠，并愿积极配合社会救助管理部门对 申 家庭收入及生活状况等情况进行调查，若不能履行诚信承诺，有骗取临时救助资金行为的，社会救助管理部门 请 可对已获取的临时救助款物予以追缴，并依法追究当事人法律责任。 人 诚信 承诺 申