福建省晋江市中医院司法鉴定报告

一、基本情况
委托单位：福建伟盛律师事务所
委托鉴定事项：对晋江市中医院、泉州市第一医院、上海东方肝胆医院在对庄景德的医疗行为中是否存在过错、医疗行为与庄景德死亡之间的因果关系进行法医学鉴定。

委托日期：2010年9月28日
鉴定材料：病历资料，委托鉴定书
被鉴定人：庄景德，男，1949年11月出生，住址，龙岩市新罗区东肖镇。

二、检案摘要
简要案情：
庄景德于2009年10月至2010年1月在晋江中医院进行体检诊治，后因病情严重转到泉州市第一医院、上海东方肝胆外科医院诊疗，2010年4月21日救治无效死亡。

文证审查：
晋江市中医院医疗资料：
2007年11月8日B超检查结果；1、胆囊多发结石；2、肝、胆未见明显异常。

2009年10月31日B超检查结果：1、胆囊内中强回声光团（胆囊充满型结石？）；2、肝、脾、肾未见明显异常。

2010年1月24日上消化道钡餐检查结果：胃大部切除术后；胃炎。

B超检查结果：1、胆囊腔内强回声光团（胆囊结石充满型？）；2、正常胆囊暗区消失（无功能性胆囊？）；3、肝胆总管未见异常。

泉州市第一医院病历资料：
2010年2月1日彩色多普勒检查结果：1、肝实性占位（大小3.5 *3.0CM,肝Ca可能）；2、肝总管、胆总管实性占位（建议CT)；3、肝内胆管扩张；
4、胆囊结石？占位？
5、脾、胰腺未见明显占位。

2010年2月4日CT检查结果：肝左叶、肝门区胆管占位，胆管Ca可能，伴肝内胆管扩张；肝多发钙化斑；胆囊多结石；双肾小囊肿。

出院记录：庄景德于2010年2月8日以“进行性眼黄、尿黄、皮肤黄10余天”为主诉入院。

查体：T36.9℃ P74次/分 R19次/分 Bp111/78次/分神清，对答切题。

全身皮肤粘膜重度黄染，巩膜重度黄染。

腹平坦，全腹软，无压痛与反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，未触及腹部肿块，移动性浊音阴性。

2010年2月9日MRI+MRCP：1、肝Ⅲ段占位，建议行增强MRI检查；2、肝内胆管扩张，阻塞部们在肝门区，考虑肝管癌可能；3、胆囊多发结石；4、双肾多发小囊肿。

入院后于2月9日在彩超引导下行经皮肝穿刺左、右肝管穿刺臵管引流术，于2月12日出院。

诊断：1、肝门部胆管癌伴左肝转移；2、胆囊结石伴慢性胆囊炎；3、胃大部切除术后（30余年前）。

2010年2月22日庄景德入住上海东方肝胆外科医院，2月26日在全麻下行剖腹探查+肝脏结节活检术。

术中见肝硬化，肝左右叶表面散在圆形凹陷结节病灶，大者直径约0.6cm，肝左内叶实质内触及硬肿块约3×3cm，边界不清。

第一肝门、肝十二指肠韧带被多发硬质淋巴结包绕。

上腹侧腹壁可见散在灰白色结节病灶，质硬，大小约3-5mm。

3月1日病理诊断报告：肝分化差胆管癌。

3月5日出院，诊断：1、阻塞性黄疸；2、左肝内胆
管癌并肝内、腹壁转移；3、胆囊多发结石；4、胃大部分切除术后。

2010年3月22日庄景德病情加重再次入住泉州市第一医院，诊断：1、梗阻性黄疸；2、肝门部胆管癌姑息术后；3、胆道感染；4、上消化道出血；5、急性肾功衰；6、低钠低钙低氯血症。

出具“病重通知书”。

4月20日出院。

三、分析说明
1、被鉴定人庄景德因肝癌晚期肝内转移、腹壁转移、淋巴转移，并发阻塞性黄疸、上消化道出血、急性肾功衰等，经抢救治疗无效于2010年4月21日死亡，临床诊断清楚。

死亡原因明确。

2、胆管癌有肝外胆管癌和肝内胆管癌之分；肝外胆管癌是原发于左、右肝管汇合部至胆总管下端的肝外胆管细胞癌；肝内胆管癌是肝内的胆管细胞癌，属原发性肝癌，被鉴定人即如是。

3、肝癌的诊断方法有多种，如化验、超声显像、CT、MRI 等。

目前的医技，患者一般都可得到及时确诊。

例如超声显像对实质软组织脏器病变显示灵敏度高，对癌瘤定位、播散转移等均有重要价值，甚至在病人无症状时，体检普查中B超检查也可发现肝癌！
4、肝癌随着病情发展，由最早的肝内转移逐渐发展到肝外转移。

根据泉州市第一医院与上海医院病历记载，被鉴定人肝癌已到晚期，肝内肝外多发性转移，肝内外胆管胆汁排出受阻，致患者出现严重阻塞性黄疸。

肿瘤的生长是逐渐增大的，病情也是逐渐加重，被鉴定人在晋江市中医院数年就诊、多次B超检查，至2010年1月24日B 超检查仍是“肝、胆总管未见明显异常”，而仅一周后的2月1日泉州市第一医院B超即发现肝癌瘤体3.5×3.0cm大，肝总管、
胆总管已被病灶堵塞，已是肝癌晚期。

如患者早期得到诊断，早期治疗的机会增加，生存率也可得到相应提高。

因晋江市中医院多次检查，未诊断出肝癌，使患者错过最佳治疗时机，致其存活时间缩短，故晋江市中医院存在过错。

四、鉴定意见
晋江市中医院在庄景德的医疗行为中存在过错，致肝癌患者庄景德的存活期缩短。

泉州市第一医院和上海东方肝胆医院无过错。

五、落款
司法鉴定人：副主任法医师：王忠勤。