新疆昌吉“6.18”重大道路交通事故调查报告

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新疆昌吉“6.18”重大道路交通事
故调查报告
2013年6月18日17时10分许（北京时间，下同），新疆昌吉市庙尔沟乡发生一起重大道路交通事故。

新疆安吉达国际旅客运输有限责任公司新A-89385号大型普通客车，承运旅客36人，从索尔巴斯陶景区返回昌吉市时，车辆行驶至庙尔沟乡X125线13公里+620米处（该路正在建设尚未竣工验收），向左侧翻下路基，造成15人死亡，21人受伤，直接经济损失878万元。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，自治区人民政府成立了由许斌副秘书长为组长，自治区安全生产监督管理局、自治区监察厅、自治区公安厅、自治区总工会、自治区人民政府应急管理办公室、自治区交通运输厅、自治区旅游局及昌吉州人民政府组成的事故调查组，同时邀请自治区人民检察院派员参加了事故调查工作。

事故调查组通过现场勘查、鉴定和多方取证，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，对有关事故责任单位和人员提出了处理建议，提出了事故防范措施建议。

现将调查结果报告如下：
一、事故基本情况
（一）肇事驾驶员基本情况
马海荣，新A-89385号车辆驾驶人，男，汉族，身份证编号：（略）。

住址：（略）。

现持有准驾车型为A1A2的机动车驾驶证，驾驶证档案编号652300108482。

初次领证时间1996年6月27日，准驾车型为B。

2009年1月21日增驾为A1A2，驾驶证有效期至2015年6月27日，审验有效期至2013年6月27日，发证机关为昌吉州公安局交警支队车辆管理所，驾驶证状态正常。

2009年3月5日，马海荣取得《道路旅客运输从业资格证》，证号为6523000030009002587，有效期至2015年3月5日，从业资格类别为道路旅客、普货运输驾驶员。

发证机关：昌吉州道路运输管理局。

2013年4月24日受聘于车主马天娥，驾驶新
A-89385号车至今。

驾驶人在此次交通事故中受重伤。

（二）肇事车辆基本情况
新A-89385号大型普通客车实际所有人：马天娥。

2011年4月挂靠于新疆安吉达国际旅客运输有限公司。

车辆出厂日期2011年4月7日,车架号LKLRIDSA9BA560409，发动机号
G21SAB00063 。

车辆核载37人，使用性质为旅游客运。

初次登记日期2011年4月26日，强制报废日期至2031年4月26日，检验有效期至2014年4月30日。

该车投保于中国人民财产保险公司，投保道路客运承运人责任险50万元，有效期为2013年4月20日至2013年10月19日；第三者责任保险50万元，有效期为2013年4月17日至2013年10月16日；2012年11月6日，车辆办理了顺延机动车交通事故责任强制险手续，有效期至2013年10月25日。

2013年4月24日，该车按规定进行了客车技术评定工作，评定等级为一级，二级维护良好；2013年5月20日，按规定对车辆进行了年度审验，审验合格。

肇事时车辆实际载有36人，GPS监控系统运行不正常，信号传输中断。

时速为42km/h。

（三）事故责任单位基本情况（略）
（四）事故道路建设基本情况
昌吉市X125线—板房沟村—庙尔沟乡政府—庙尔沟达坂—索尔巴斯陶公路改建工程项目，为昌吉州跨越式发展第三批重要农村公路项目，道路全长25.96公里，总投资为4194.15万元，公路等级为：山岭重丘区三、四级。

公路主线起点位于X125线K26+485.6处，途经庙尔沟乡政府、庙尔沟乡土圈村、庙尔沟达坂，终点为索尔巴斯陶景区。

主线K0+000--K10+660段设计时速为：40km/h，路基宽8.5米，路面宽7.0米；主线
K10+600--K25+758.06段设计时速为：20km/h，路基宽6.5米，
路面宽6.0米；主线K13+500--K13+680段平均纵坡度为：9.6%，转弯半径20米；支线1为索尔巴斯陶景区露营处，路面宽4.5米、3.5米的砂砾石路面。

该项目业主单位为：昌吉州交通运输局。

2010年11月13日，由昌吉州交通运输局组织招投标，设计单位为新纪元公路设计有限责任公司，监理单位为新疆昆仑工程监理有限责任公司。

施工单位为新疆维泰开发建设（集团）股份有限公司。

合同施工期为2010年11月20日--2011年11月20日。

因项目位于山岭重丘区，地质情况复杂，夏季多雨，施工条件差，有效施工周期短，加宽老路造成沿线天然林及草场征迁难度大，致使工期延误。

项目于2011年5月正式动工建设，至2011年9月30日，完成了全线路基、桥涵构造物及部分防护工程，10月1日项目停工。

2012年5月复工，至10月15日，完成了K0+000--K15+000路段的路面底基层、水稳基层、沥青路面工程和部分浆砌边沟、过水路面和防护工程。

2013年5月复工至今，正在进行安全防护工程和浆砌边沟工程，以及支线800米和
K15+000--K25+800路面砂砾面层施工。

该项目从开工起一直未全封闭施工，施工单位曾多次向昌吉州交通运输局报告请求全封闭道路施工，但因该路段是山上牧民生产、生活唯一进出通道，因此道路一直处于通行状态。

（五）事故地点、天气基本情况
事故现场位于X125线13公里处，昌吉市庙尔沟乡至索尔巴斯陶景区路段，属山区四级道路。

该路段路宽6.0米，呈“S”型弯道，沥青路面，路面湿滑，部分路段堆积有建筑物料。

路肩松软无任何防护设施，无交通标志、标线、交通信号灯等交通指示信号，视线良好。

事故发生后，经过公安部交管局实地测定：事故发生路段为弯道，转弯半径为20.35米，纵向坡度9.2%，垂直落差32米，事故发生路面海拔为2020米。

通过调取昌吉州气象局6月17日、18日气象资料，18日下午到20日，昌吉州各地普遍有中量的雨，部分地区可达中到大量，局部地区及山区可达暴量，同时伴有5级左右偏西阵风，气温将有明显下降。

据索尔巴斯陶及庙尔沟区域气象站资料显示：该区域18日凌晨02时至上午11时之间出现了小量降水。

其中，庙尔沟累计降水2.1毫米，索尔巴斯陶累计降水1.6毫米。

二、事故经过及救援情况
（一）事故经过
2013年6月18日早晨7：00左右，昌吉飞马财富公司按计划，组织了第一批商场员工363人，分别乘坐由昌吉分社租赁来的10辆大型普通旅游客车，车辆按顺序编号，从昌吉飞马财富公司门口出发，沿昌吉市至硫磺沟道路由北向南行驶，约10：50左右到达索尔巴斯陶景区停车。

随后昌吉飞马财富公司组织员工开展了活动。

14：00左右，香新军提前从景区返回昌吉市。

下午16：30左右，公司领导要求早点返回，于是员工陆续坐上原车，车辆没有按排号顺序开始返回。

新A-89385号车编号为6号，返回时因有乘客未按原先自己的座位乘坐，出现争执，司机进行调解，耽误了出发时间，车辆出发时已是第九辆。

17：10
分许，新A-89385号车由西南向东北行驶至索尔巴斯陶景区X125线13公里+620米处，向右转弯后车辆沿路基左侧按逆时针方向侧翻，车辆翻转180°后右侧着地滑移，并与路基下岩石碰撞，最后车辆翻入距路面垂直高度为32米，倾斜距离为43.3米的路基下，车头向西。

路面上留有28米长左侧轮胎侧滑印和37米长右侧轮胎侧滑印。

部分乘客从车内甩出，摔落在地面，造成多人当场死亡和受伤。

经技术鉴定，车辆侧翻时时速为42km/h。

（二）应急救援情况
2013年6月18日17时11分，昌吉市公安局110指挥中心接到事故报警后立即按程序上报事故，当地政府及相关部门立即逐级上报了事故情况。

昌吉州人民政府启动《重特大道路交通事故处置预案》，州、市各级领导及相关部门同志迅速赶赴事故现场，并要求120急救中心、武警消防支队、矿山救护队赶赴现场参加救援，同时指挥昌吉市公安局庙尔沟派出所、硫磺沟派出所、南部林区派出所和交警大队硫磺沟中队先期赶赴现场，对现场进行保护和警戒，组织所有力量开展救援工作，受伤者被陆续送往医院进行救治。

自治区党委、政府领导高度重视，对做好应急救援、事故调查和善后处理工作作出明确批示。

自治区领导以及相关部门领导迅速赶赴现场，成立了事故领导小组，立即组织开展事故救援、善后处理及事故调查工作。

在各方的积极努力下，事故救援及善后处理工作及时、平稳有序。

截止2013年6月27日，15名死亡人员全部火化和安葬，死亡人员赔付已全部到位，其他受伤人员得到妥善救治，社会秩序平稳。

三、事故发生的原因和事故的性质
（一）直接原因
机动车驾驶人马海荣在山区陡坡转弯路段超速行驶，因操作不当，导致车辆翻入山沟。

（二）间接原因
1.安吉达公司安全生产管理不到位，制度落实不严，对挂靠车辆监管不力；对驾驶员安全教育不到位，驾驶员安全意识薄弱；对车辆GPS系统安全管理和监控存在缺陷，肇事车辆当天GPS系统运行不正常未进行管理。

2.昌吉分社在注销期间非法违规经营相关旅游业务；香新军组织管理不负责任，安全意识淡薄，对旅游车辆禁止通行线路和存在的重大安全隐患失察，疏于对车辆、旅客活动过程的安全管理。