全国营养干预专业委员会健康调查表(林)(精)

全国高科技健康产业委员会(CHHIC 营养干预专业委员会
《居民膳食营养与健康调查问卷》
姓名林志斌性别男年龄 42 籍贯
身高 1.80 体重 76 职业婚否
电话地址
第一部分:饮食习惯调查
一、您是否吃早餐 ?
1、天天吃
2、有时吃
3、很少吃
4、从来不吃
二、您的早餐通常在哪里吃?
1、家里
2、单位
3、路边小摊
4、基本不吃
三、您早餐通常吃什么?
1、粥、面饼、包子、奶、鸡蛋
2、饼干、面包、乳饮料
3、方便面、速食品
4、油炸类锅边或粉干
四、您吃午餐的方式主要是?
1、回家吃
2、单位食堂或餐馆点菜
3、带饭
4、快餐
五、您吃晚餐的方式是?
1、回家吃
2、餐馆吃
3、快餐
4、只吃蔬菜、水果
六、您有吃宵夜的习惯吗?
1、基本不吃
2、很少吃
3、有时吃
4、天天吃
七、您喜欢吃哪些零食?
1、坚果类
2、饼干、点心类
3、肉干、鱼干
4、果脯、膨化食品等没有吃零食的习惯
八、您每天在什么时候吃零食?
1、两餐之间
2、不限时
3、就餐时
4、睡前吃
九、您的饮食口味倾向于?
1、清淡
2、偏甜
3、偏咸
4、偏油腻
十、您的主食结果是?
1、大米白面为主,少量粗粮薯类
2、大米白面、粗粮、薯类三者基本等量
3、粗粮、薯类为主,少量大米白面
4、只吃大米白面、基本不吃粗粮、薯类
十一、您平均每天主食能吃多少(一个馒头约合二量,一碗米饭约合二两?
1、 5-8两
2、 8-10两
3、 2-4两
4、 2两以下
十二、您吃粗粮食品(玉米、小米、高粱、燕麦、荞麦等的次数?
1、天天吃
2、每周三次以上
3、每周两次以下
4、基本不吃
十三、您每天粗粮的平均摄入量是多少?
1、 1-2两
2、 2-4两
3、 1两以下
4、从来不吃
十四、您每天吃豆制品(豆浆、豆腐、豆芽、豆干、素什锦等的情况?
1、天天吃
2、每周三次以上
3、每周两次以下
4、基本不吃
十五、您每天豆制品的平均摄入量是?
1、每天保证 30-50克
2、每天 10-20克
3、每天 10克以下
4、不吃
十六、您的奶类及奶制品(鲜奶、纯奶、酸奶、含奶饮料、奶粉、乳酪的摄入情况是? 1、天天吃 2、每周三次以上 3、每周两次以下 4、基本不吃
十七、您每天奶类及奶制品(鲜奶、纯奶、酸奶、含奶饮料、奶粉、乳酪的摄入量? 1、每天保证 300克 2、每天 100-200克 3、每天 100克以下 4、不吃
十八、您经常吃鸡蛋吗?
1、天天吃
2、每周三次以上
3、每周两次以下
4、基本不吃
十九、您常吃鸡蛋的哪部份?
1、整蛋吃
2、去蛋黄,只吃蛋白
3、去蛋白只吃蛋黄
4、基本不吃
二十、您经常吃动物性食物(猪肉、牛肉、羊肉吗?
1、 1、天天吃
2、每周三次以上
3、每周两次以下
4、基本不吃
二十一、您是素食主义者吗?
1、不是,每天都吃些瘦肉和鱼类
2、是,但每天都有相应的奶类和蛋类的摄入
3、不是,喜欢吃肉,尤其肥肉
4、是,完全素食
二十二、您吃动物内脏(肝、肾、胃、肠的情况。

1、基本不吃吃
2、每月三次以下
3、每周三次以上
4、基本上天天吃
二十三、您吃肥肉或荤油的情况
1、基本不吃
2、每周三次以下
3、每周三次以上
4、天天吃
二十四、您吃鱼、虾、蟹等水产的情况
1、天天吃
2、每周三次以上
3、每周三次以下
4、基本不吃
二十五、您常吃深海中的鱼类(如金枪鱼、黄花鱼等吗?
1、经常吃,每周 4-5次
2、每周 2-3次
3、很少吃
4、不吃
二十六、您每天新鲜蔬菜的食用量是多少?
1、 300克以上
2、 200-300克
3、 100-200克
4、 100克以下
二十七、您喜欢吃黄、红、紫等深颜色的蔬菜吗?如胡萝卜、辣椒、西红柿等1、经常吃 2、每周 2-3次 3、很少吃 4、不吃
二十八、您每天新鲜水果的食用量是多少?
1、 200克以上
2、 100-200克
3、 100克以下
4、不吃
二十九、您每天吃水果的时间?
1、两餐之间
2、餐前吃
3、餐后即吃
4、很少吃或不吃
三十、您每天的喝水量大约是多少?
1、 1000-1500毫升
2、 1500毫升以上
3、 500-1000毫升
4、 500毫升以下
三十一、您的长期饮用水是哪一种?
1、矿泉水
2、自来水(白开水
3、茶水
4、纯净水
三十二、您饮用水的习惯是?
1、在早上刚起床,空腹的情况下就饮用一杯温开水,而且下午都均匀饮水
2、没有早上刚起床就饮水的习惯,但上下午都饮水
3、饮水没有规律
4、只有感到口渴的时候,才饮水
三十三、您常喝的饮料是哪一种?
1、纯果汁
2、无碳酸含糖饮料
3、咖啡
4、碳酸饮料
三十四、您有喝汤或粥的习惯吗?
1、餐餐都喝
2、每天一次
3、每周三次以上
4、每周两次以下
三十五、您通常喝粥或汤的时间?
1、饭前喝
2、边吃饭边喝
3、很少吃饭后喝
三十六、您注意每日食盐用量吗?用量是多少?
1、有, 6克以下
2、有, 6-12克
3、没有,随口味添加
4、有, 12克以上
三十七、您有注意烹调油的用量吗?用量是多少?
1、有, 25-35克
2、有, 25克以下
3、有, 35克以上
4、没有,随口味添加三十
八、您家的常用油是?
1、色拉油、调和油
2、不固定
3、菜籽油、大豆油等植物油为主
4、猪油或牛油等动物油为主
三十九、您家做菜常用的烹饪方式是
1、凉拌、清蒸
2、快炒
3、煮、炖、焖
4、油炸
四十、您有食用腌制或油炸食品的习惯吗?
1、没有,从不吃腌制或油炸食品
2、偶尔吃腌制或油炸食品
3、经常吃腌制或油炸食品
4、几乎天天吃
第二部分:行为习惯调查
一、您是烟民吗?
1、不是,从不抽烟
2、是,每天抽烟半包以上
3、是,每天抽烟半包—一包
4、是,每天抽烟 1包以上
二、您经常醉酒吗?
1、基本不喝,喝时也是少量
2、偶尔喝酒,不会醉酒
3、经常喝酒,偶尔醉酒
4、经常喝得酩酊大醉
三、您平均每周参加体育活动的时间为
1、天天参加
2、每周 3次以上
3、每周 3次以下
4、基本没有体育活动
四、您每天上下班使用的交通工具
1、步行、自行车
2、不固定
3、公共交通工具
4、私家车
五、您经常处在高度紧张的工作压力状态吗?
1、不处于紧张压力工作状态
2、偶尔会有压力
3、经常处于紧张、压力状态
4、天天处于高度紧张、压力状态
六、您每天工作的时间平均为
1、 6-8小时
2、 8-12小时
3、 6小时以下
4、 12小时以上
七、您每天睡眠时间为
1、 6— 8小时
2、 8小时以上
3、 4-6小时
4、 4小时以下
八、您经常外出应酬吗?
1、偶尔外出应酬
2、从不外出应酬
3、经常外出应酬
4、天天外出应酬
九、您一日三餐按时进餐吗?
1、按时
2、基本按时
3、很难按时
4、不按时
十、您您每年做几次常规体检?
1、每年两次
2、每年一次
3、偶尔做
4、基本不做
第三部分：健康状况调查一、您认为自己的健康状况是（单选） A、好 B、一般 C、差 D、不清楚二、您目前的体重状况是？男性正常体重（公斤）=身高-100、女性正常体重（公斤）=身高-105 A、正常(正负 10% B、轻度超重或偏轻(10-20% C、中度超重(20-30% D、严重超重(30-50% 三、您排解大便情况是？（单选）A、每天 1-2 次 B、两天 1 次 C、3-5 天一次 D、5 天以上一次四、您目前的血压是多少？（单选） A、<120/<80mmhg B、120-139/80-90mmhg C、140-159/90-
99mmhg D、≥160/≥100mmhg 五、您目前的血脂状况如何？（单选） A、正常 B、血脂偏高，但胆固醇正常 C、血脂、胆固醇均偏高 D、不知道，从来不查六、您有缺钙的症状（腰酸、背痛、抽筋、关节疼痛等）吗？ A、从来没有 B、偶尔会有
C、经常出现
D、每天都有七、您目前空腹血糖是多少？（单选） A、3.9B-
6.1mmol/L B、6.1mmol/L 以上 C、3.9mmol/L 以下 D、不知道八、皮肤是人体的第一道防线，健康的皮肤应该是：温暖，润滑，呈淡粉色，无颜色改变，损伤，痤疮和皮疹等，下面是一些常见的皮肤问题，您有吗？（多选） A、干燥脱屑，角质层过厚 B、色斑 C、皮肤瘙痒 D、痤疮，青春痘 E、脂溢性皮炎 F、毛囊周围淤血
G、皮肤弹性差，皱纹多 H、肤色呈苍白、黄色，褐色，暗灰色 I、以上都没有
九、您有下列眼睛问题吗？是哪些（多选） A、怕光 B、容易疲劳，视力下降
C、干眼病(眼睛自觉干燥并疼痛
D、夜盲(黑暗中看不见东西或有暗适应能力障碍
E、以上都没有十、您有下列鼻部问题吗？（多选） A、酒糟鼻 B、鼻翼两侧皮肤
油腻 C 毛孔粗大十一、您有下列口腔问题吗？ A、唇部干燥，脱皮，有细裂纹D、流鼻血 E、以上都没有（多选） B、口臭 C、口腔溃疡 D、牙龈出血 E、以上都没有
十二、您有以下症状吗？（多选） A、经常感冒，身体酸沉，免疫力下降B、头晕乏力，注意力不集中记忆力下降，情绪低落甚至抑郁 C、嗜睡，经常困乏欲睡，睡眠时间多却总是有睡眠不足的感觉，睡眠质量下降 D、头痛，肩背腰痛E、食欲不振，没胃口，吃什么都不香或根本不想吃 F、抽筋 G、痛经 H、心慌气短，头昏眼花，免疫力低下，脸色苍白 I、皮肤发痒，已长痘，手脚掉皮 J、性欲减退，男性出现阳痿、早泄，射精困难等；女性则出现性冷淡，阴冷，性恐惧等K、经期不顺 L、易长老人斑，静脉曲张，肌肉血管弹性差 M、易衰老，比实际年龄看起来早衰 N、肝火旺，烦躁易怒 O、工作效率明显下降 P、体表温度低，手脚冰凉 Q、经常失眠 R、便秘 S、以上都没有十三、您有下列疾病吗？（多选）A、糖尿病 B、冠心病 C、高血压 D、高血脂 E、脑血管疾病 F、骨质疏松 G、胃炎 H、消化性溃疡 I、慢性肝炎 J、肝硬化 K、胰腺炎 L、慢性肾小球肾炎 M、肾病综合症 N、肾衰竭 O、恶性肿瘤 P、肥胖症 Q、以上都没有十四、您有补充一些人体所必需营养品的习惯吗？ A、每天都根据自身需要适量补充 B、偶尔进行适量补充，不能坚持 C、从不补充任何营养品 D、每天补充大量营养品十五、您服用过哪些营养保健品？ A、钙、锌等矿物质类 B、维生素类 C、植物提取物类 D、没有用过
调查表使用说明本调查共分三个部分：第一部分为饮食习惯（40 项）第二部分为行为习惯（10 项）第三部分为健康状态（15 项）第一、二部分每题有四个答案，选择 1 得 1 分、选择 2 得 2 分、选择 3 得 3 分、选择 4 得 4 分。

将第一部分饮食情况和第二部分行为习惯二项分值相加，根据最终分值找到对应的饮食行为习惯评估。

第一、二项合计总分数： 107 。

得分 50-70：A 级标准-------黄金级祝贺您！能达到这个级别的人并不多，说明您非常了解如何健康地安排饮食，有良好的饮食健康意识和生活习惯，有高水准的饮食安全与营养方面的知识。

得分 70-100：B 级标准------ -白银级您有一定的饮食安全与营养知识，有较好的健康饮食
和行为习惯，您的健康饮食和行为习惯还有可以提升的地方，以便减少一些常见疾病的发生，提高生活质量。

得分 100-150：C 级标准----- 青铜级您的饮食和行为习惯很不合理，已经处于亚健康状态，如再不及时调整自己饮食结构和生活习惯，某些潜在的威胁与疾病会有机可乘，所以您需要关注饮食健康方面的信息，以获取更多的食品安全和营养方面的知识，提高健康意识，注重改变，调整健康饮食方式和行为习惯，您的机体可能已经存在一些常见疾病的危险因素，生活质量有所下降。

得分 150-200：D 级标准------生铁级很遗憾，您的饮食和行为习惯非常不健康，处在严重的亚健康状态，如果不加以改变，饮食和行为习惯对身体造成的损害会以您意想不到的方式显现出来，影响您及您的家庭幸福，某些常见疾病可能已经处于萌芽状态，为了您和您的家人的健康与幸福，请您马上对你饮食方式和行为习惯做出调整，密切关注饮食健康并进行相关咨询，重新规划，改变现在的饮食和行为习惯，提高您的生活质量。