先天性上睑下垂矫正术后失败病例分析

先天性上睑下垂矫正术后失败病例分析
【摘要】目的：探讨先天性上睑下垂矫正术后失败原因。

方法：对137例（152眼）行先天性上睑下垂矫正术病人，术后随访6个月~1年。

结果：先天性上睑下垂矫正术后失败病例共41例（47眼），发生率29.93%（30.92%），提上睑肌缩短术25例（27眼），发生率26.60%（23.48%），额肌悬吊术16例（20眼），发生率37.2%（42.55%）。

结论：术前详细的检查，制定合理的手术方式，术中避免多余操作及不必要的损伤，术后及时处理并发症是预防术后矫正不足、过度矫正的关键。

【关键词】先天性上睑下垂；提上睑肌缩短术；额肌悬吊术
上睑下垂为眼科临床常见病，治疗以手术为主，手术效果受术者临床经验，病人个体差异，术后并发症等因素影响，手术失败病例也较常见，通过分析其原因，对临床工作有重要的指导意义。

1 临床资料
统计自2000年2月~2007年5月，选择上睑下垂矫正术后6月~1年的手术病人137例（152眼）（因术后6月瘢痕组织形成才稳定）。

其中男56例（63眼），年龄3~25岁；女81例（89眼），年龄4~30岁。

术前诊断全部为先天性上睑下垂。

采用的手术方式：提上睑肌缩短术94 例（115 眼），额肌悬吊术43例（47眼）：额肌瓣悬吊术19 例（21眼），方形悬吊术14例（16眼），W形悬吊术10例（10眼）。

2 结果
2.1 先天性上睑下垂矫正术后失败病例：共41例（47眼），发生率29.93%(30.92%)。

其中提上睑肌缩短术25例（27眼），发生率26.60%(2
3.48%)，额肌悬吊术16例（20眼），发生率37.2%(42.55%)。

矫正不足27例，过度矫正12例，上眼睑明显外观畸形1例，斜视1例。

2.2 先天性上睑下垂矫正术后失败病例的判断标准：（1）矫正不足：双眼上睑下垂病人，术后上睑缘位于上角膜缘下3 mm以上。

单眼上睑下垂病人，与健
眼相比上睑缘高度相差2 mm以上。

（2）过度矫正：双眼或单眼上睑缘位于上角膜缘上方。

（3）上眼睑明显外观畸形。

（4）术后斜视。

3 讨论
上睑下垂系指提上睑肌和M平滑肌的功能不全或丧失，以致上睑呈部分或全部下垂。

轻者遮盖部分瞳孔，重者则全部瞳孔被遮盖[1]。

矫正上睑下垂的术式有很多，据其原理可归纳为三大类：（1）缩短或增强提上睑肌力量的手术；（2）借用额肌力量的手术；（3）借用上直肌力量的手术[2]。

3.1 缩短或增强提上睑肌力量的手术，是比较理想的术式。

因提上睑肌起自眶尖，从眶上壁与眼球之间前行，经睑板上缘进入眼睑，中央行走分散穿过眼轮匝肌，止于睑板下部和上睑皮肤。

此肌收缩时，上睑向上后方作弧形上举。

故此类手术合乎生理、美容要求。

凡提上睑肌肌力在4 mm以上的多种类型的上睑下垂者，均可采用，但这类手术的缺点是容易发生矫正不足[2]。

采用此类术式本组资料有25例27眼，发生率26.60%(23.48%)，分析其失败原因：（1）部分患者，尤其是儿童患者提上睑肌发育不良，腱膜非常薄弱，术中分离困难，加之损伤，导致肌肉力量减弱，故制作的腱膜功能变差；（2）术中固定肌瓣时，缝针在睑板上潜行≤2 mm，深度不够，未对游离肌瓣作辅助固定，术后反复检查、缝线切割肌肉组织造成缝线松脱、断裂。

罗建国[3]报道肌瓣固定不牢是术后复发的主要原因之一；（3）术中分离提上睑肌时，内外面游离不完全，尤其是节制韧带内外角末完全游离。

术中眶脂脱出太多，术后外观畸形；（4）术中提上睑肌缩短量不足或过度缩短提上睑肌(≥30 mm)，尤其是超长缩短提上睑肌，术后出现上睑下落迟缓，睑闭合不全，暴露性角膜炎等严重并发症[4]。

（5）固定提上睑肌于睑板的位置过低，上睑皮肤切除去过多过高。

（6）节制韧带位置过低，节制韧带悬吊力量不足。

（7）术后组织长期水肿。

（8）分离节制韧带时，误将上斜肌的腱膜切断，因上斜肌腱膜的反折部分就在此韧带下面。

手术时误将眶隔切除太多，术后矫正不能维持太久[5]。

（9）提上睑肌腱膜有一部分与上直肌腱膜融合，在分离提上睑肌时损伤上直肌，术后出现斜视、复视。

若术中出现眼心、眼胃反射等症状，应高度重视。

3.2 借用额肌力量的手术，额肌起源于帽状腱膜，止于眉部的眼轮匝肌和皮下组织，具有丰富的血供和活动度，将额肌与上眼睑组织发生联系，借额肌收缩的力量或悬吊材料的连结直接上提眼睑，凡额肌肌力良好的病人均可选用此类手术，材料有同种或异种巩膜带，阔筋膜，丝线等。

其中额肌瓣悬吊术以疗效确切，并发症少，是治疗先天性上睑下垂病人的首选方法[6]，持不同意见者认为举睑运动是直线上升，与眼脸的生理，弧形向后上举睑运动不符[2]，术后美容效果不理想，且远期效果不确定[7]。

用此类术式本组病例有16例20眼，发生率37.2%(42.55%)，分析其失败原因：（1）悬吊材料所导致的排异反应，除皮肤外，眼球部分的组织均为支架组织，这些组织的抗原性较弱，眼球又缺乏淋巴结组织，
术后组织排异反应少见[1]，仍可见报道。

（2）（2）筋膜变性断裂，多为筋膜变性液化所致。

（3）上睑悬吊过度或不足。

（4）悬吊材料断裂。

（5）额肌瓣肥厚，力量过强。

（6）植入物纤维化。

（7）全麻下手术术中末将眼球固定在正中位测试，术后眼位不正而失误[8]。

（8）术中做额肌切口时，向上过深，损伤进入额肌的血管和神经，导致额肌的纤维化[9]。

术后血肿长期不吸收，纤维化形成。

（9）传统的额肌瓣治疗上睑下垂术中，额肌瓣下端与睑板缝合固定部分，实际上为额肌纤维与眼轮匝肌，皱眉肌相互交织的复合组织。

由于眼轮匝肌，皱眉肌纤维是水平或近于水平走行，术后在睁眼，闭眼频繁的运动中易发生撕裂[10]。

（10）可疑瘢痕体质的病人，术后由于纤维结缔组织大量增生导致手术失败。

3.3 通过以上临床分析得出：提上睑肌缩短术和额肌悬吊术都具有一定的局限性。

有无一种结合二者优势的术式呢，经多年是的临床研究，目前国内比较推崇的提上睑肌腱膜与额肌吻合术，经改良额肌瓣的制作，减少由于术中对额肌的分离范围大，出血多，易损伤进入额肌的血管和神经，导致术后额肌功能降底的弊端。

且该术式属肌性衔接，血运丰富，与提上睑肌的生理功能及生物力学相似，术后既合乎生理、美容要求，又避免了提上睑肌缩短术术后常见并发症（上睑欠矫），值得临床推广。

本组资料中失败病例无此术式，是否与术后的成功率高有关值得关注。

借用上直肌力量的手术，由于增加了上直肌的负荷，术后患者眼外肌肌力不平衡，易发生斜视、复视，睡眠时会发生兔眼，上睑缘有发生凹陷畸形的可能，故一般不宜采用。

本组资料中无此类手术病例。

参考文献：
[1] 李风呜.眼科全书[M].第一版.北京：人民卫生出版社，1996.1025，566.
[2] 宋琛.手术学全集[M].第一版.北京：人民军医出版社，1994.198.
[3] 罗建国.先天性上睑下垂术后复发原因分析与防治[J].中国美容医学，2001，10(2):141.
[4] 杨晓波，张秀平，黄轶馥. 额肌瓣移位悬吊治疗重度上睑下垂100例[J].眼外伤职业病杂志，2001，23(1):84.
[5] 倪逴.眼的解剖组织学及其临床应用[M].上海医科大学出版社，1993.6.
[6] 史林，董顺华. 不同术式治疗先天性上睑下垂效果分析[J].天津医药，2004，37(11)：711.
[7] 赵晏黎，张有亭. 额肌：额肌瓣悬吊术早期活动与远期疗效[J].眼外伤职业病杂志，2004，26(4):270.
[8] 黄发明. 额肌瓣矫正重度上睑下垂手术的若干临床问题[J].中国美容医学，2003，12(6):632.
[9] 刘苏，周希瑷，陈辉. 重度先天性上睑下垂两种手术方法疗效对比[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2003，3(3):165.
[10] 林茂昌. 提上睑肌腱膜- 额肌吻合术治疗上睑下垂[J]. 实用美容整形外科杂志，1994，5(3)：57.。