莫西沙星对肺心病患者QT离散度的影响

㊃论著㊃
D O I :10.3760/c m a .j
.i s s n .1673-436X.2012.008.004作者单位:150001哈尔滨医科大学第一临床医学院呼吸内科
通信作者:霍建民,E m a i l :h j m 25k @y a h o o .c o m.c n ;张薇,E m a i l :w e i p
o z a @163.c o m 莫西沙星对肺心病患者Q T 离散度的影响
罗雯 霍建民 张薇
ʌ摘要ɔ 目的 研究喹诺酮类抗生素莫西沙星用于肺心病心功能失代偿期抗感染治疗时对其Q T 离散度(Q T d )的影响,为肺心病抗感染治疗提供进一步研究资料㊂方法 将87例临床病例分为两组:肺心病观察组(n =60)和非肺心病对照组(n =27),记录其Q T d 及校正的Q T 离散度(Q T c d ),进行统计分析㊂再将上述病例分为三组,肺心病心功能失代偿期患者使用莫西沙星抗感染治疗组(n =29),肺心病心功能失代偿期患者使用β-内酰胺类抗生素(哌拉西林/头孢哌酮)抗感染治疗(n =31),无肺心疾患的感染患者使用莫西沙星抗感染治疗(n =27),记录其用药前㊁用药2h 和用药48h 的Q T d 及Q T c d ,并进行统计分析㊂结果 60例肺心病心功能失代偿期患者和27例非肺心病心功能失代偿期患者Q T d 和Q T c d 比较差异有显著统计学意义(P <0.01)㊂29例肺心病心功能失代偿期患者使用莫西沙星抗感染治疗时,用药2h 和用药48h 与用药前Q T d 和Q T c d 比较差异有显著统计学意义(P <0.
01);用药48h 与用药2hQ T d 和Q T c d 比较差异有统计学意义(P <0.05)㊂31例肺心病心功能失代偿期患者使用β-内酰胺类抗生素抗感染治疗时,用药2h 和用药48h 与用药前Q T d 和Q T c d 比较差异无统计学意义(P >0.
05)㊂27例无肺心疾患的感染患者使用莫西沙星抗感染治疗时,用药2h 与用药前Q T d 和Q T c d 比较差异无统计学意义(P >0.05);用药48h 与用药前Q T d 和Q T c d 比较差异有统计学意义(P <
0.05)㊂结论 ①肺心病心功能失代偿期患者Q T d ㊁Q T c d 是增大延长的,往往Q T d 越大,预后越差㊂②莫西沙星具有增加Q T d 的作用,当有肺心病等潜在Q T 间期延长的危险因素时,更容易使其Q T d 增大延长㊂
ʌ关键词ɔ Q T 离散度;
肺心病;莫西沙星E f f e c t s o fm o x i f l o x a c i no n Q Td i s p e r s i o no fc o r p u l m o n a l e L U O W e n ,HU OJ i a n -m i n ,Z HA N G W e i .D e p a r t m e n t o f R e s p i r a t o r y M e d i c i n e ,t h eF i r s tA f f i l i a t e d H o s p i t a lo f H a r b i n M e d i c a l U n i v e r s i t y ,H a r b i n 150001,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :HU OJ i a n -m i n ,E m a i l :h j m 25k @y a h o o .c o m .c n ;Z HA N G W e i ,E m a i l :w e i p
o z a @163.c o m
ʌA b s t r a c t ɔ O b j
e c t i v e T o i n v e s t i g a t e t h ee
f f e c t so fm o x i f l o x a c i no n Q Td i s p e r s i o n (Q T d )o f c o r p u l m o n a l e ,a n d t o p r o v i d e f u r t h e re v i d e n c e s f o ra n t i -i n f e c t i o nt r e a t m e n to f c o r p u l m o n a l e .M e t h o d s 87p a t i e n t sw e r e d i v i d e d i n t o t w o
g r o u p s :c o r p u l m o n a l e g r o u p (n =60)a n dn o n -
c o r p u l m o n a l e g r o u p (n =27).S t a t i s t i c a l a n a l y s i sw a s c a r r i e do u t t os t u
d y t h eQ T da n dQ T c dn u m
e r i c a l v a l u eo
f a l l p a t i e n t s .A l l p a t i e n t sw e r e s u b s e q u e n t l y d i v i d e d i n t o t h r e e
g r o u p
s :c o r p u l m o n a l e t r e a t e dw i t hm o x i f l o x a c i n (n =29),c o r p u l m o n a l e t r e a t e dw i t h β-l a c t a ma n t i b i o t i c s (P i p e r a c i l l i n /C e f o p e r a z o n e )(n =31),n o n -c o r p u l m o n a l e t r e a t e dw i t hm o x i f l o x a c i n (n =27).Q T da n dQ T c dn u m e r i c a l v a l u ew e r e t e s t e db e f o r e ,t w oh o u r s a f t e r a n d48h o u r s a f t e rm e d i c a t i o na n dw e r ea n a l y z e ds t a t i s t i c a l l y
.R e s u l t s T h ed i f f e r e n c eb e t w e e nQ T da n d Q T c d p r o l o n g a t i o n o f c o r p u l m o n a l e p a t i e n t s a n dn o n -
c o r p u l m o n a l e p a t i e n t sw a s s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t (P <0.01).I nc o r p u l m o n a l e p a t i e n t st r e a t e
d w i t h m o x i f l o x a c i n ,Q T da n d Q T c d p r o l o n g
a t i o n w e r e c o n s p i c u o u s a f t e r t w oo r48h o u r sc o m p
a r e d w i t ht h a t
b e f o r e m e d i
c a t i o n (P <0.01).M e a n w h i l e ,48h o u r s a l s o p r o l o n g
e dQ T da n dQ T c d t h a n t w oh o u r s (P <0.05).I n c o r p u l m o n a l e p a t i e n t s t r e a t e dw i t h β
-l a c t a ma n t i b i o t i c s ,Q T d a n dQ T c dw e r e n o t p r o l o n g e d a f t e rm e d i c a t i o nw h e n c o m p a r e dw i t h t h a t b e f o r e m e d i c a t i o n (P >0.05).H o w e v e r ,i nt h en o n -c o r p u l m o n a l e p a t i e n t st r e a t e d w i t h m o x i f l o x a c i n ,Q T d
a n dQ T c d p r o l o n g a t i o nw e r en o t s i g n i f i c a n t a f t e r t w oh o u r s(P>0.05),
b u t s i g n i f i
c a n t a f t e r48h o u r s( P<0.05).C o n c l u s i o n s Q T
d a n d Q T c d p r o l o n g a t i o n a r
e s i g n i
f i c a n t d u r i n
g c o r p u l m o n a l e d e c o m p e n s a t i o na n da r en e g a t i v e l y c o r r e l a t e d w i t ht
h e p r o g n o s
i so fc o r p u l m o n a l e.M o x i f l o x a c i nc o u l d p r o l o n g Q T de s p e c i a l l y i n p a t i e n t sw i t hc o r p u l m o n a l e d e c o m p e n s a t i o n.
ʌK e y w o r d sɔ Q Td i s p e r s i o n;C o r p u l m o n a l e;M o x i f l o x a c i n
肺心病是老龄化社会的常见病与多发病,尤其
是北方发病率高,往往由于各种原因肺部疾病和肺
动脉高压(原发的和继发的)所引起,最终导致右心
结构异常及右心衰竭㊂治疗较为困难,病死率高㊂Q T离散度(Q T d)是近年发展起来的一项评价心脏复极同步程度的新指标㊂有研究表明,肺心病急性
加重期心室复极延长,不均一,表现为Q T d明显延长㊂本研究通过对87例临床病例的观察,分析肺心病患者使用莫西沙星时Q T d的变化,从而为肺心病抗感染治疗提供进一步研究资料㊂
1对象与方法
1.1研究对象与实验分组本研究病例均来自2006年12月至2008年3月于哈尔滨医科大学第一临床医学院呼吸内科住院治疗患者㊂
1.1.1肺心病心功能失代偿期患者Q T d的研究患者分为两组,肺心病心功能失代偿期患者(观察组)和非肺心病心功能失代偿期患者(对照组)㊂观察组共60例,男25例,女35例,平均年龄(70.39ʃ8.51)岁;对照组共27例,男14例,女13例,平均年龄(67.63ʃ7.85)岁㊂观察组病例经X线胸片㊁胸部C T㊁心电图㊁超声心动图㊁肺功能及血气分析等检查并结合临床表现综合作出诊断,全部病例均符合1977年全国肺心病专业会议制定的诊断标准,并出现近期喘息加重㊁水肿㊁心功不全等肺心病心功能失代偿期表现,弃除冠心病㊁心肌病㊁高心病㊁电解质紊乱㊁束支传导阻滞㊁心房颤动及Q T间期延长综合征㊂对照组病例无心肺疾病,年龄性别与观察组无显著差异㊂
1.1.2肺心病心功能失代偿期患者给予莫西沙星抗感染治疗时Q T d变化的研究将上述观察组再分为两组(第1组㊁第2组),并与上述对照组(第3组)一起形成三组㊂第1组㊁第3组为莫西沙星抗感染治疗组,第2组为使用β-内酰胺类抗生素(哌拉西林/头孢哌酮)抗感染治疗组㊂第1组共29例,男14例,女15例,平均年龄(70.72ʃ9.11)岁;第2组共31例,男11例,女20例,平均年龄(70.06ʃ8.04)岁;第3组共27例,男14例,女13例,平均年龄(67.63ʃ7.85)岁㊂前两组病例筛选标准同前观察组㊂第3组病例为排除心脏疾患的其他感染患者㊂
1.2研究方法全部病例在平静状态下做常规12导联心电图记录患者入院首次㊁用药后2h㊁用药后48h的心电图,每份心电图由医师熟练地借助分规㊁数字刻度尺和放大镜专人手法测量㊂每份心电图至少有8个可测量导联,其中胸导至少3个导联能清楚显示T波终末部,显示不清的导联测量时予以剔除㊂测每个导联连续3个心动的Q T间期及R-R间期,而Q T间期的测量选用T波清楚的导联,每例心电图测量导联不少于9个,每导联至少测3个Q T间期,取其均值㊂T波终点的判定根据[1-2]:①T波与等电线的交点;②T波与U波之间的切迹;③T波下降支切线与等电位线交点㊂同一次分析必须采用相同的T波终点判断方法才能确保Q T间期测量的准确性[1]㊂确实难以辨认测量的导联放弃,测量的导联数需>8个㊂计算不同导联Q T间期最大值与最小值之差,即Q T d,并按B a z e t t s 公式Q T c=Q T/R-R,求得校正的Q T离散度(Q T c d),Q T c d为最大与最小的Q T c之差(Q T c d= Q T c m a x-Q T c m i n)(C r i p p s推荐的计算方法)㊂1.3结果分析与统计学方法按两部分分别分析各组不同的Q T d㊁Q T c d,组内数据进行比较,实验数据以x-ʃs表示,组间数据比较采用t检验㊂P< 0.05为差异有统计学意义,P<0.01为差异有显著统计学意义㊂全部数据使用S P S S13.0软件处理㊂2结果
2.1肺心病心功能失代偿期患者Q T d的研究60例肺心病心功能失代偿期患者和27例非肺心病心功能失代偿期患者用药前Q T d和Q T c d的比较见表1,观察组与对照组Q T d和Q T c d比较差异有显著统计学意义(P<0.01)㊂
表1肺心病心功能失代偿期患者和非肺心病心功能失代
偿期患者用药前Q T d和Q T c d的分析(x-ʃs,m s)
组别例数Q T d Q T c d
观察组6060.84ʃ11.86a71.82ʃ12.17a 对照组2734.86ʃ10.0538.66ʃ9.86
注:与对照组比较,a P<0.01
2.2肺心病心功能失代偿期患者给予莫西沙星抗感染治疗时Q T d变化的研究
2.2.1肺心病心功能失代偿期的患者使用莫西沙星抗感染治疗组Q T d和Q T c d分析29例肺心病心功能失代偿期患者使用莫西沙星抗感染治疗用药前㊁用药2h和用药48hQ T d和Q T c d的比较见表2,用药2h和用药48h与用药前Q T d和Q T c d比较差异有统计学意义(P<0.01)㊂
表2肺心病心功能失代偿期的患者使用莫西沙星
抗感染治疗组Q T d和Q T c d分析(x-ʃs,m s)
指标用药前用药2h用药48h
Q T d59.55ʃ10.6760.37ʃ11.11a60.85ʃ11.44a b Q T c d71.29ʃ10.9572.12ʃ11.26a72.67ʃ11.55a b
注:与用药前比较,a P<0.01;与用药2h比较,b P<0.05 2.2.2肺心病心功能失代偿期患者使用β-内酰胺类抗生素抗感染治疗组Q T d和Q T c d分析31例肺心病心功能失代偿期患者使用β-内酰胺类抗生素抗感染治疗用药前㊁用药2h和用药48h Q T d和Q T c d的比较见表3,用药2h和用药48h与用药前Q T d和Q T c d比较差异无统计学意义(P>0.05)㊂表3肺心病心功能失代偿期的患者使用β-内酰胺类抗生素抗感染治疗组Q T d和Q T c d分析(x-ʃs,m s)
指标用药前用药2h用药48h
Q T d62.04ʃ12.9461.91ʃ13.0461.90ʃ13.06 Q T c d72.32ʃ13.3872.13ʃ13.4772.14ʃ13.50
2.2.3无肺心疾患的感染患者使用莫西沙星抗感染治疗组Q T d和Q T c d分析27例无肺心疾患的感染患者使用莫西沙星抗感染治疗用药前㊁用药2h 和用药48hQ T d和Q T c d的比较见表4,用药2h 与用药前Q T d和Q T c d比较差异无统计学意义;用药48h与用药前Q T d和Q T c d比较差异有统计学意义(P<0.05)㊂
表4无肺心疾患的感染患者使用莫西沙星抗感染
治疗组Q T d和Q T c d分析(x-ʃs,m s)
指标用药前用药2h用药48h
Q T d34.86ʃ10.0534.88ʃ10.0735.17ʃ10.43a b Q T c d38.66ʃ9.8638.70ʃ9.8938.97ʃ10.24a b
注:与用药前比较,a P<0.05;与用药2h比较,b P<0.05
3讨论
心室肌除复极全程在时间上可以表示为Q T间期,Q T d主要反映各部分心肌复极不均匀的程度,它能在一定程度上反映各部位心室肌复极的不同步性和电不稳定性㊂它是评价心脏复极同步程度的一项新指标,较传统Q T间期更能反映心室肌复极的时间差异㊂而近年来的研究发现Q T d的改变与心肌肥厚㊁心功能不全㊁心律不齐乃至猝死等相关[3-4]㊂如前所述,肺心病同时具有以上种种解剖㊁病理和临床改变,必然导致Q T d的相应变化㊂已有研究证实肺心病患者右室内径越大或左室内径/右室内径比值越小,Q T d延长越明显㊂Q T d可作为评价肺心病心功能状态的敏感指标㊂按照Q T d的正常范围35~50m s为标准[4],在我们观察的60例肺心病心功能不全的患者中,Q T d均超过正常范围[(60.84ʃ11.86)m s]㊂
本文观察到Q T dȡ70m s组11例,住院死亡4例,病死率为36.36%㊂这4例死亡的肺心病心功能不全患者Q T d[(85.63ʃ6.49)m s]比存活患者的更为延长,这与相关研究报道的Q T d可作为肺心病心功能不全患者预后的评估指标相一致㊂而Q T d< 70m s无一例死亡,说明Q T d越大,预后越差㊂心肌节段性复极差异增大,可导致严重的临床后果㊂可作为肺心病病情判别的参考指标㊂
在抗感染治疗中,喹诺酮类抗生素为目前常用的一线抗生素之一,但近年来,随着研究的深入和应用的增多,关于这类药物的不良反应的报道呈上升趋势[5-7]㊂
在这些不良反应中,我们关注的是其心脏毒性作用,主要表现为Q T间期延长,最突出的是格帕沙星,上市后经270万例临床应用出现12例因心脏毒性死亡,其中6例可能与药物有关,已于1999年在欧洲撤销上市㊂司帕沙星也可致Q T间期延长,近来加替沙星也有出现不良反应的个案报道㊂部分氟喹诺酮类静脉注射后可引起血压过低和心动过速,可能系诱发组胺释放所致㊂而S i e p m a n n等[8]报道了莫西沙星引起心动过速首例报告;2007年D a l e 等及A l t i n等分别报道莫西沙星导致Q T间期延长,后出现尖端扭转型室性心动过速的病例㊂
M i l b e r g等[9]在2007年指出所有的抗生素均能导致显著的Q T间期延长及单相动作电位持续,并呈现反向应用依赖性㊂复极化离散度的增加存在于所有的抗生素中㊂高浓度的测试药物都会使三角单相动作电位及动作电位起伏波动有所增加㊂在低钾浓度时,所有的喹诺酮类药物可导致尖端扭转型室性心动过速㊂他们的家兔实验中这个概率为环丙沙星40%,氧氟沙星21%,莫西沙星69%,左氧氟沙星20%㊂喹诺酮类抗生素由于在心脏复极化上显著的影响,可能导致心律失常㊂而在其实验中T d P的心脏模型的个体反应特征性是多复极离散度和三角动作电位的显著影响㊂
研究表明患者有潜在Q T间期延长的危险因素,有基础心脏疾病,且为老年㊁女性㊁肾衰竭等,使
用莫西沙星可加重间期延长并最终触发扭转型室性心过速㊂
在我们观察的29例和27例患者使用莫西沙星抗感染治疗后48h,Q T d㊁Q T c d均较用药前有所延长(P<0.05),这说明莫西沙星可导致Q T d的延长㊂本实验中31例肺心病心功能失代偿期使用β-内酰胺类抗生素抗感染治疗的患者中,用药前㊁用药2h和用药48h后的Q T d㊁Q T c d均无显著变化(P>0.05),而29例肺心病心功能失代偿期使用莫西沙星抗感染治疗的患者用药2h和用药48h 后的Q T d㊁Q T c d均较用药前延长(P<0.01),也表明莫西沙星有延长Q T d的作用;但56例病例中未发现严重心律失常的发生,这可能与病例范围不够大㊁数量较少有一定关系㊂
Q T间期延长是心室除极与复极动作电位的时间总和,并且很容易受到药物㊁电解质紊乱以及心率等多种因素的影响,故常在实际工作中以心率校正(即Q T c d)㊂Q T间期延长则代表着心室复极这种区域性的复极不均一,意味着心室电生理不稳定,很容易导致室速以及室颤出现猝死,Q T d可作为预测室性心动过速㊁心室颤动的一个重要指标㊂换句话说,就是心脏越扩大,心肌收缩功能越差,Q T c就越长[10]㊂但其相关机制目前尚不完全清楚㊂慢性心力衰竭患者由于心肌细胞损伤㊁坏死㊁缺失㊁凋亡及心室腔扩大,心脏的机械伸展扩张改变了心肌的电生理特征,易导致心肌细胞复极的延长和不均一,产生Q T d㊁Q T c d显著延长㊂D a y等[3]和D a v e y等[11]的研究支持上述观点㊂
同时我们观察的27例无肺心疾患的感染患者使用莫西沙星抗感染治疗时用药2h与用药前Q T d 和Q T c d比较差异无统计学意义,用药48h与用药前Q T d和Q T c d比较差异有统计学意义(P< 0.05),这与29例肺心病心功能失代偿期使用莫西沙星抗感染治疗的患者用药2h和用药48h后的Q T d㊁Q T c d均较用药前延长(P<0.01)相比较,说明肺心病心功能失代偿期的患者使用莫西沙星抗感染治疗更容易使其Q T d延长㊂肺心病心功能失代偿期患者有潜在Q T间期延长的危险因素,若同时具有其他危险因素,如有其他基础心脏疾病,且为老年㊁女性㊁肾衰竭等,使用莫西沙星很有可能加重间期延长并最终触发扭转型室性心过速㊂
综上所述,莫西沙星具有延长Q T d的作用,当有肺心病等潜在Q T间期延长的危险因素时,更容易使其Q T d延长㊂抗感染在肺心病的治疗中,起着至关重要的作用,本研究应能为肺心病患者治疗中的一些问题提供坚实的基础㊂
参考文献
[1] H i g h a m P D,C a m p b e l l RW.Q T d i s p e r s i o n.B r H e a r tJ,
1994,71:508-510.
[2] C o w a nJ C,Y u s o f fK,M o o r e M,e ta l.I m p o r t a n c eo f l e a d
s e l e c t i o n i n Q Ti n t e r v a lm e a s u r e m e n t.A m JC a r d i o l,1988, 61:83-87.
[3] D a y C P,M c C o m bJ M,C a m p b e l l RW.Q T d i s p e r s i o n:a n
i n d i c a t i o n o f a r r h y t h m i a r i s k i n p a t i e n t s w i t h l o n g Q T
i n t e r v a l s.B rH e a r t J,1990,63:342-344.
[4] D r i t s a s A,S b a r o u n i E,G i l l i g a n D,e t a l.Q T-i n t e r v a l
a b n o r m a l i t i e s i nh y p e r t r o p h i cc a r d i o m y o p a t h y.C l i nC a r d i o l,
1992,15:739-742.
[5] L u H R,V l a m i n c k x E,V a n d e W a t e r A,e ta l.I n-v i t r o
e x p e r i m e n t a lm o d e l s
f o rt h er i s ka s s e s s m e n to fa n t i b i o t i c-
i n d u c e dQ T p r o l o n g a t i o n.E u rJP h a r m a c o l,2007,577:222-
232.
[6] B e l a r d i n e l l i L,A n t z e l e v i t c h C,V o s MA.A s s e s s i n g
p r e d i c t o r s o f d r u g-i n d u c e d t o r s a d e d e p o i n t e s.T r e n d s
P h a r m a c o l S c i,2003,24:619-625.
[7] B e l a r d i n e l l i L,S h r y o c kJ C,W u L,e ta l.U s eo f p r e c l i n i c a l
a s s a y s t o p r e d i c tr i s ko fd r u g-i n d u c e dt o r s a d e sd e p o i n t e s.
H e a r tR h y t h m,2005,2(2S u p p l):S16-S22.
[8]S i e p m a n n M,K i r c h W.D r u g P o i n t s:t a c h y c a r d i aa s s o c i a t e d
w i t hm o x i f l o x a c i n.B M J,2001,322:23.
[9] M i l b e r g P,H i l k e rE,R a m t i nS,e ta l.P r o a r r h y t h m i aa sa
c l a s s e f f e c t o f q u i n o l o n e s:i n c r e a s e
d d i s p
e r s i o n o f
r e p o l a r i z a t i o na n dt r i a n g u l a t i o n o fa c t i o n p o t e n t i a l p r e d i c t
t o r s a d e sd e p o i n t e s.J C a r d i o v a s c E l e c t r o p h y s i o l,2007,18: 647-654.
[10] B u j aG,M i o r e l l i M,T u r r i n iP,e ta l.C o m p a r i s o n o f Q T
d i s p
e r s i o n i nh y p e r t r o p h i cc a r d i o m y o p a t h y b e t w e e n p a t i e n t s
w i t ha n dw i t h o u t v e n t r i c u l a r a r r h y t h m i a s a n ds u d d e nd e a t h.
A mJC a r d i o l,1993,72:973-976.
[11]D a v e y P P,B a t e m a n J,M u l l i g a n I P,e t a l.Q T i n t e r v a l
d i s p
e r s i o n i n c h r o n i c h e a r t
f a i l u r e a n d l e f t v e n t r i c u l a r
h y p e r t r o p h y:r e l a t i o n t o a u t o n o m i c n e r v o u s s y s t e m a n d
H o l t e r t a p e a b n o r m a l i t i e s.B rH e a r t J,1994,71:268-273.
(收稿日期:2011-11-18)。