最新电子病历与临床路径初步思考--天坛医院-药学医学精品资料
临床路径结合电子病历在医院管理中的作用
临床路径结合电子病历在医院管理中的作用［摘要］电子病历随着医院信息化建设逐步得到应用，临床路径是一种在医院管理中逐步被广泛应用的质量效益型医院管理模式。
电子病历和临床路径的实施都是为了提高整体医疗服务质量，降低医疗成本，提升患者的满意度。
探讨了电子病历和临床路径在医院管理应用中的重要作用。
［关键词］电子病历；临床路径；医院管理１电子病历与临床路径系统的概念电子病历（ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃｂｅａｌｔｈｒｅｃｏｒｄＨＥＲ）是一种通过计算机技术记录的患者终身的信息载体，主要是由医务人员完成，主要记录了患者的健康状况和进行医疗诊疗护理等具体内容。
电子病历的记录内容比较客观、完整而且连续性更好，为此对于疾病的变化发展有更好的反应，是目前临床进行科学有效诊疗的基础资料。
临床路径（Ｃｌｉｎｉｃａｌｐａｔｈｗａｙ）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，整个诊疗程序是一个次序性和时序性的综合模式的应用。
临床路径的建立通过循证医学证据和指南的指导来指导疾病的诊疗和对疾病的具体管理，最终目的是通过临床路径的建立规范整个医疗行业行为，从而使患者获得最优质的临床诊疗服务，降低患者整体的医疗负担，并且使最终的诊疗效果得到进一步的提高。
［１］２电子病历与临床路径系统功能介绍２．１电子病历的功能介绍通过电子病历系统的建设，当医疗需要时，可以随时随地地查询患者以前的健康记录和疾病诊疗情况；对于患者大致的健康和疾病情况可以进行更为长期的诊疗采集；随着电子病历的建设逐渐成为医务工作者获取患者信息的主要渠道；电子病历计算机信息化的应用可以更好地改进医疗质量，便于医院风险管理、业绩数据和资源管理的采集分析，同时为公共卫生和流行病学调查分析提供更好的支持。
特别是对于一些临床试验的观察总结分析和循证医学的研究。
２．２临床路径的功能介绍通过临床路径表单规范医护人员每一天的诊疗、医嘱、护理、病情变异记录等医疗活动；针对临床路径的内容根据不同的疾病、不同的手术、不同医院、病房、医生和不同的专业人员而有不同的服务项目内容，提供路径模板的配置功能；通过可配置的校验规则对临床路径执行情况进行路径验证、变异记录；同时提供与其他系统如电子病历系统、医嘱系统进行数据交互的接口；提供多种统计分析功能。
探索电子病历在临床路径实施中的作用
医 院管 理 杂 志 ，０４， ４ ０４ ３ ２ ０ ７：１ －１ ． ３ 黄 学 宁 ， 乃 丰 ， 蓓 华 ， ． 于 电 子 病 历 的 临 床 路 径 信 息 系 统 初 ． 刘 吴 等 基
探 ．０ ６中国 电子 病 历 与 数 字 化 医 院 应 用 技 术 发 展 研 讨 会 论 文 集 ： ２０
临床路径 的结果来 分析 、 估及 检讨 每一个 病人 的差异 ， 评 以避
免 下 ～ 个 病 人 住 院 时 发 生 同 样 的 差 异 或 错 误 ， 此 方 式 来 控 制 依
整 个 医 疗 成 本 并 维 持 或 改 进 医 疗 质 量 。所 谓 组 织 内 的成 员 ， 就
电 子 病 历 内涵 质 量 的 高低 直 接 关 系 到 临 床 路 径 的 实施 由于 电子 信 息 贯 穿 于 病 人 在 医 院 就 诊 的 各 个 环 节 ， 因此 ， 实 施 电子 病 历 系 统 实 际 上 是 实 现 整 个 医 院 以 病 人 为 中 心 的 信 息 管 理 系统 。临 床 路 经 以 电子 病 历 为 根 据 ， 过 准 备 、 行 和 通 执
是包括管理决策 者 、 医疗 、 护理及其他与 医疗有关 的人员 ， 通过
这些人不断改进 临床路径 的实用性 ， 使临床路 径随时更 新又 能
配 合 医 学 的发 展 。简 而 言 之 ， 床 路 径 是 提 高 医 疗 质 量 的 重 要 临
手段 。
评价三个 阶段 ， 最终 实 现 ： １ 缩 短平 均住 院 日； ２ 降低 医疗 （） （）
１过 栋 ， 国 阳， ． 祁 胡建伟 ， 临床路径 在 医疗 质量 管理 中的应 用与思 等．
考 ． 苏卫 生 事 业 管理 ，０ ５ ３２ －６ 江 ２ ０ ， ：４２ ．
电子病历的研究思路与主要问题分析
电子病历的研究思路与主要问题分析作者：来源：《科技传播》2014年第06期摘要研发高效率的电子病历系统，在使用上配合多媒体技术提供操作者友善的介面，在资料提取方面除了电子病历外还包括医学影像，可以为医生带来便利。
研发电子病历系统要从方便使用者，有利信息共享，易于实现标准化几个方面考虑。
关键词电子病历；医院信息系统；信息共享；系统开发中图分类号TP39 文献标识码A 文章编号 1674-6708（2014）111-0006-020引言电子病历的优点除了资料储存与取出问题比普通纸本病例方便外，还可以分门别类的放置与不同地方，而且可以根据不同的需求展现不同的样式，提出不同的信息，类似于数据库。
还有，由于医生更加忙碌，字迹有时过于连体，难以在短时间内辨认，为阅读与查询造成了不小的障碍，并且可以避免误读造成的损失，为提高医疗服务水平和效率，广泛推进电子病历，可大大提高工作效率。
近来医院所利用网络来交换资料的需求逐渐增加，因此电子病历的发展将有助于资料的快速存取。
一方面随着网络的蓬勃发展以及多媒体技术的进步，多媒体应用于资料传输及使用界面上也日趋成熟。
对于医院来说，可以增进效率并节省通讯成本，对于医师而言，通过网络提取电子病历，能使医师快速掌握完整的病历资料，有助于医师的诊断，进而提升医疗品质，进而便利医疗信息的流通。
研发电子病历所要达成的目标有：1）提升诊疗效率；2）提升医疗品质；3）友善的使用者介面。
信息大爆炸时代，为了能更好的了解病人的病史及其他信息，能为医生更好地服务于大众，服务于人民，电子病历可谓是增强了医疗信息的流通。
1电子病历的研究思路1.1相关技术研究和标准的制定主要有：参考助理系统相关标准的制定；多媒体技术在使用者界面上的应用；HL7标准对于医疗系统的支援：分析HL7标准中与医疗相关的信息以及扳机时间，作为系统间联通的桥梁关于医学影像相关标准等。
1.2系统分析与设计以统一化语言物件导向分析与设计技术为主，探讨诊疗环境与流程，以界定参与的使用者，并分析各领域使用者的需求，以断定系统所需具备的功能与系统的开发架构。
临床路径在电子病历中的应用
临床路径在电子病历中的应用临床路径是一种新型的医疗质量管理模式[1]。
它以缩短平均住院日、降低住院费用为特征，具有规范诊疗行为、节约卫生资源、贯彻整体护理理念、提高医疗效益／成本比重的作用，充分体现了以人为本的现代医院经营理念。
一、临床路径与电子病历的概念临床路径(clinical pathway)是指由管理、临床医师、护士和医技等多学科专家共同参与，针对特定病种或病例组合的诊疗流程，整合检查、检验、诊断、治疗和护理等多种诊疗措施制定的有顺序性和时间性、标准化、表格化的诊疗规范和医护计划[2]、电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，是病历的一种记录形式。
电子病历系统(EMR)是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门(急)诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。
二、临床路径与电子病历的关系1、完善的电子病历系统是实施临床路径管理的基础[3]。
我院目前已实施了电子病历系统，实现了医疗文书完全电子化、结构化管理，采用电子化医嘱录入，并且电子病历系统与医院HIS、LIS、PACS系统结合，双向交流信息，检查检验申请单信息自动生成医嘱。
医院建立了合理用药数据库，医生在下医嘱或开处方时，能及时了解药品的适应症、禁忌症、有效剂量、用法等。
通过患者的身高、体重、职业来自动监测输液量、用药量并给出相应的提示，供医生参考。
这样电子病历系统为医生实现决策判定、辅助决策和支持、药物禁忌自动识别、治疗方法提示预警，为临床路径应用打下坚实基础。
2、临床路径管理是完善电子病历系统高级功能的关键。
临床路径管理是电子病历系统高级功能的进一步发展，也是其中的关键环节[3]。
临床路径表单以国家标准表单为准，时间为横轴，每天为一点，竖轴由主要诊疗工作、重点医嘱和主要护理工作组成。
临床路径相关资料
关于临床路径与电子病历的需求分析电子病历, 临床路径, 分析, EMR计算机化医生医嘱录入系统（CPOE）目前中国的医院信息系统中的医嘱都是以收费医嘱为主的，收费医嘱只是与收费项目相关，这部分医嘱缺乏对临床治疗中关键属性的描述，因此从未来临床发展的方向上说，临床医生需要一个自己熟悉的，以临床为主的计算机医嘱录入系统。
个人总结的临床路径的分析。
电子病历（EMR,Electronic Medical Record），也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录（CPR,Computer-Based Patient Record）。
它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。
它的内容包括纸张病历的所有信息。
美国国立医学研究所将定义为：EMR是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。
背景：1、国内大多数医院由其是三级医院都在开展CP。
2、国内40%左右的医院都已经开展了EMR或者COPE。
2、目前大多数公司都在做EMR。
但是目前国内电子病历厂商绝大多数没有COPE。
有医嘱也只是一些医嘱的调用或者监测。
首先声明是前提条件：1、临床路径是临床信息系统的一部分。
2、临床路径通过表单我们可以看到主要内容包含，主要诊疗工作、重点医嘱、主要护理工作、变异信息监测、医生护士签名等。
3、EMR里边一定要包含COPE就以上俩个条件其实我们可以看出其实CP是可以集成在EMR里边的。
个人整理一些关于临床路径的需求，希望大家讨论。
1、路径表单的格式：个人建议路径表单要设计成类似于病历模版一样，同时和卫生部下发的标准表单样式一样，可以通过电子病历编辑器去维护，当然如果没有电子病历编辑器的电子病历可以考虑做成其它样式。
2、路径表单种类：卫生部只下发了医师篇，现在正积极组织下发护理篇和病友篇，所以建议大家维护表单的时候要包含病友篇和护理篇。
基于电子病历的临床路径管理
执行内容 临床路径的具体执行包含以下几方面内容：患者病历及病程记录， 以日为单位的各种医疗活动多学科记录，治疗护理及相关医疗执行 成员执行相关医疗活动后签字栏，变异记录表，分开的特殊协议内 容。 临床路径所设立的内容应当不断更新，与疾病的最新治疗标准或治 疗指南保持一致，同时临床路径也是整个治疗过程的行之有效的记 录模式，该模式允许治疗方案根据病人的具体情况进行恰当的调整。
够发挥作用，结构化电子病历能够突破这一固有的宿命， 让计算机软件帮助理解临床文档的含义，从而使得计算机 软件能够监控、挖掘病历内容。 由医生自己去分析含义， 不良结构化的软件系统，也只能 告诉医生这份病历中出现过几次“无压痛”的描述，最终 还是需要医生逐字逐句地去阅读病历，并不能从根本上帮 助医生。
可将报告结果直接插入病历 支持其他报告集成 外部数据集成功能的核心是一个数据映射组 件，对异构系统的数据进行采集、预处理(如 解压等)、解析和映射转换，得到统一的以 XML为结构的数据 与外部系统的接口都是只读接口，不改写外 部系统的任何数据
符合相关法律法规
医生通过工号、密码登陆系统 支持电子签名，只要相关法律法规允许，无纸化办公
法获得完整的诊疗信息,并与临床路径执行 情况进行比对
临床路径管理对电子病历提出要求
电子病历软件必须确保临床信息的完
整性
电子病历软件必须具备对文本信息进
行结构化处理的能力
电子病历软件必须具备完善的可配置
的权限管理功能
临床信息的结构化
传统的临床医疗文档只能够通过医务人员的阅读理解才能
将成为可能
三级阅改的痕迹保留
完整的权限与时效控制
电子病历通过加密后保存，即使文件流失也无法打开，
电子病历法制面探讨.doc
电子病历法制面探讨(一)()电子病历的结构电子病历系统电子病历的认识电子病历的功能电子病历的规范电子病历与传统病历本文摘自台湾《电子Ｅ疗前瞻性之电子病历交换研讨会》，从病历的定义开始，讲述了台湾病历的管理、医疗法修正方向、电子病历的优点、病历电子化之考理等内容。
本网将陆续转载。
一、病历的定义狭义：指医师执行业务所制作的病历。
医师法第十二条规定，医师执行业务病历或纪录如有增删，应于增删处签名或盖章及注明年、月、日；删改部分，应以书线去除，不得涂毁。
医嘱应以书面为之。
但情况急迫时，得先以口头方式为之，并于二十四小时内完成书面纪录（医疗法修正草案第六十五条）电子病历法制面探讨(十二)医疗法修正方向开放全本病历影本提供，尊重病人知的权利。
工本费，由病人负担。
电子病历法制面探讨(十三)医疗法修正方向--病历保存原则上，保存七年。
未成年者病历，至少保存至其成年后七年。
人体试验病历，永久保存。
医疗机构因故未能继续开业，由承接者依规定继续保存。
电子病历法制面探讨(十六)电子病历之优点1、降低医院行政管理作业成本及舒减空间不足之压力。
2、提升医师对病人医疗决策之效率与正确性。
3、有效提供病人资料之整合、分析、侦错与评估报告。
4、提升病人照护品质之重要参考资料。
电子病历法制面探讨(十七)病历电子化之考量*法制面（一）资讯安全：资料贮存之安全、防止篡改、医疗人员责任之确定。
（二）隐私保障：病情资讯不外拽。
（三）执行管制：电子病历使用及开放权限、制作格式标准规范。
电子病历法制面探讨()电子病历的结构电子病历系统电子病历的认识电子病历的功能电子病历的规范电子病历与传统病历一、病历的定义狭义：指医师执行业务所制作的病历。
医师法第十二条规定，医师执行业务时，应制作病历，记载病人姓名、出生年、月、日、性别、住址、职业、病名、诊断及治疗情形。
广义：指医疗法第四十八条所称之病历。
包括所有医事人员执行业务的纪录、各项检查一、病历的定义狭义：指医师执行业务所制作的病历。
临床路径讨论总结范文
临床路径讨论总结范文近年来，随着医疗技术的不断进步和医疗资源的日益紧张，临床路径在临床实践中的应用愈发广泛。
临床路径作为一种临床治疗模式，通过标准化的医疗流程和固定的时间节点，旨在提高治疗效果、降低医疗费用、优化医疗资源分配和提高医疗质量。
本文将结合实际案例，对临床路径的讨论结果进行总结和分析。
在讨论中，我们首先对临床路径的定义和优点进行了梳理。
临床路径作为一种标准化的医疗流程方案，可以指导医生和患者在特定的诊疗过程中进行决策和操作，从而提高诊疗效果。
与传统的以病人为中心的医疗模式相比，临床路径具备明确的指导性和可操作性，能够明确分工、提高效率，减少决策时的主观性和随意性。
此外，临床路径还能促进医疗资源的优化分配，减少医疗费用，提高医疗质量。
在讨论过程中，我们还对临床路径的制定和实施进行了重点分析。
临床路径的制定必须基于充分的医学证据和病例经验，并经过专家讨论和共识达成，以确保其科学性和可操作性。
在实施阶段，医疗团队需要密切配合，各环节之间的沟通和协作至关重要。
此外，患者教育和参与也是临床路径成功实施的关键因素之一。
通过对患者进行适当的教育，提高其治疗意识和参与度，能够增加临床路径的依从性和治疗效果。
在实例讨论中，我们选取了一例冠心病患者的临床路径进行讨论。
根据该患者的病情和治疗需求，我们制定了一套详细的临床路径方案，并对其进行了逐步实施和调整。
我们注意到，在临床路径的指导下，医疗团队的协作能力显著提高，每个环节之间的沟通更加顺畅，治疗过程更加标准化。
与此同时，患者也能够更好地理解和接受治疗方案，并积极参与其中，提高了治疗效果和患者满意度。
然而，在实施临床路径过程中，我们也遇到了一些困难和挑战。
首先，医疗团队的认知和接受程度不一，一些医生对临床路径的盲目拥护或抵制会导致实施的困难。
其次，临床路径无法适用于所有病例，对于某些复杂病例或特殊情况，仍需要个体化的治疗方案。
此外，一些患者对临床路径的理解和依从性仍有待提高，需要加强患者教育和参与。
完善电子病历及工作导向的思考
子病历 的推 行 和应 用奠定 了有 力 的基
能需 要完善 呢，这是我们接 下来将要思
考 的 问题 。
心 ，集合 了 ＨＩ ，Ｌ Ｓ Ｓ Ｉ ，ＲＩ ，Ｐ Ｓ等 Ｓ ＡＣ 数据 交换标准 ， 实现数据共享。 电子病
历 系 统示 意 图 如 图 １ 。
及检查结果 。Ｅ ＭＲ 的存储容量大 ， 相比 纸质 档案需要庞大 的存储空 间，且介质
２ｏ ０ ３年 ， 院 电子 病 历 初 具 模 型 ， 我 以 Ｗｏ ｄ文本 编 辑 的 电子 病 历 模 版 普 遍 ｒ
院 通 过 电 子 病 历 以 电子 化 方 式 记 录 患 者 就 诊 的 信 息 ，它 包 括 ： 页 、病 程 记 首 录 、检 查 检 验 结 果 、医 嘱 、手 术 记 录 、
字 化 认 证 电子 签名 技术 的应 用 ， 补 了 填 图片 签名 法 律 方 面 的空 白 。
Ｅ ＭＲ的 质 量 控 制 优 秀 的 电子 病
ｌ
检验 单 录入 质量 控 制 检验数据工具 不 同用 户的授 权 微生 物 药敏的 专 门软 件
Ｉ
连接影像设备 存储管理图像 图像调 用处 理
图 １ 电子病 历 系统示 意 图
住院 病 历书 写 — ＋ 住院 炳 历质控 —— 审查 签ｌ Ｉ 叟 —— 电 子病案 系 统
个 医 院 医疗 水 平 的 反 映 ， 好 病 历 质 量 抓 的 管 理 是 提 高 医 院 医 疗 技 术 水 平 和 防
临床路径管理和电子病历系统建设中存在的问题与对策
中面ｌ 晦的问题及其原 因， 从多个角度 提出相应对策 ， 旨在为管理者提供尝试性 的建议 。
关键 词
临床 路径 （ Ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ Ｐ ａ ｔ ｈ ｗ ａ ｙ ） 是 指 针对 某 一 疾病 建 立 一套标 准 化治 疗 模 式 与 治 疗程 序 ， 是 一个 有 关
治 疗 的结果 、 注重 时 间性 ， 最 终起 到规 范 医疗 行 为 ，
组、 科室实施小组等组织 网络体系 。研究部署临床 路径 实 施工 作 。 同时 结合 医 院实 际 ， 科 学 编 制 试 点 病种 的实施性 临床 路径 ， 开 展 临床 路 径 实 施 结 果 的
评估 和评 价 ， 将 临床 路 径 管 理 工 作纳 入 月度 绩 效 考
信 息化 建设 ， 对 于进 一 步规 范临 床诊疗 行 为 ， 控 制 医 疗 费用 不合 理增 长 ， 为人 民群 众 提 供 安 全 、 有效 、 方 便、 价廉 的医疗 服务具 有 重要 意义 。
工作 开 展较好 的医 院有 ： 苏北人 民医 院 、 高 邮市人 民 １ 扬 州市 临床 路径 管 理 和 电子 病 历 系 统 建设 工作
理工作Leabharlann 卫 生部 《 临床 路 径 管 理 试 点 工 作 方 案 》 等
文件 下 发后 ， 我 市大 部分 医 院能够 按 照卫生 部 、 江苏 省卫 生厅 的要求 开 展 临床 路 径 管 理 工 作 ， 建 立 了临 床 路径试 点 工作 领 导 小 组 、 专家指 导组、 质 控 管 理
抗菌 药 物 临床应 用 比例也 有所 下 降 。对 比进 入路 径 前后 各病 种 ， 平 均住 院 日从 ７ ． ８ ９天 降低 到 ７ ． ５ １天 ， 降低 ０ ． ３ ８天 ； 人 均住 院费用 从 ９ ７ ６ ２元 降 低 到 ６ ９ ７ ９ 元， 降低 了 ２ ８ ． ５ ％； 胆囊 结 石 伴 慢性 胆 囊 炎病 种 的平 均住 院天 数从 １ ２ ． ０ ８天 降低 到 ７ ． ５ ７天 ， 降低 了４ ． ５ １天 ， 平 均住 院费用 从 １ ６ ４ ５ １ 元 降低 到 ９ ７ ７ ７
电子病历软件系统及临床路径详细技术要求分析
电子病历软件系统及临床路径技术要求总体要求电子病历采取立足当前、解决急需、着眼长远、逐步升级的思路，以解决实际应用中的主要矛盾为主，突出规范性、安全性、实用性和先进性。
在统一的标准规范的基础上，采用一体化医疗信息管理（IHE）系统框架，对医疗标准化语言的使用方法进行定义，从而实现全面整合医院管理信息系统（HIS）、实验室检查系统（LIS）等电子数据的电子病历。
（一）整体性原则电子病历系统建设应充分考虑医院医疗业务的发展，整个系统必须随着医院的发展而做出相应的扩展，向医院提供一个医院管理平台系统建设的整体规划,系统能满足医院的总体需求。
整个系统都应符合以系统集成为中心的数字化医院建设思路，各子系统的软、硬件设计均应考虑到满足总体需求，在进行联系的时候就有“共同语言”,不会造成因为“语言”不同而造成的无法沟通。
（二）标准化原则电子病历系统按照国家卫生部发布的《医院信息管理系统规范》《浙江省病历书写规范》的要求以及国家信息管理的标准、HL7数据交换标准、ICD-10、结构化电子病历XML设计。
（三）标准接口原则医院电子病历系统（EMR）遵循医院指定的行业标准并制定相应的技术接口，支持以集成平台进行应用集成的技术标准，实现较高的标准化要求，以达到统一管理，统一标准，互联互通的要求。
（四）实用性原则实用性是评价软件系统的主要标准。
应标系统应该符合现行医院体系结构、管理模式和运作程序，能满足医院一定时期内对信息的需求。
能对提高医疗服务质量，工作效率，管理水平，为医院带来一定的经济效益和社会效益产生积极的作用。
（五）安全性和保密性原则系统建设要实现7×24小时连续安全运行，性能可靠，易于维护。
系统要具有高可靠性和多种应急解决方案。
应用大型关系数据库或后关系数据库提高系统的处理速度和响应时间。
设置有多种内部网络设置层级授权机制，设定系统内部终端和访问者的权限，设定操作者多层级电子签名机制，防止数据删改和电子确认的漏洞。
临床路径管理与电子病历结合应用研究
３ 新 型 电 子病 历 系统
随 着 我 国加 入 ＷＴ Ｏ和 医 疗 制 度 的 改 革 ．医 疗 界 面 临 着
巨 大 的 挑 战 ， 营 求 特 、 务 求 优 、 术 求 精 、 费 求 廉 的就 经 服 医 收
Ｋｅ ｒ ｓ ｃｉ ｉ ａ ａｈ ｙ ｓ ｍｉ ｓ ｃｕ ｅ ＭＲ： ｄ ｃ ｕ ｌ ｙ ｍａ ａ ｅ ｎ ｙ ｗｏ ｄ ｌ ｃ ｐ ｔ ｗａ ； ｅ — ｔ ｔ ｒ ｄ Ｅ ｎ ｌ ｕ ｒ ｍｅ ｉａ ｑ ａｉ ｎ ｇ ｍｅ ｔ ｌ ｔ
１ 前 言
下 了 坚 实 的 基 础
ｃｉｉａ ａｈ ｙ ｌ ｃ ｐ ｔｗａ ｍａ ａ ｅ ｎ ａ ｄ ｅ — ｔ ｃｕｅ ｅｅ ｔ ｎｃ ｍｅ ｉａ ｅ ｏｄ ＥＭＲ１ ｓ ｅｅ ｒｈ ｄ ｎ ｌ ｎ ｇ ｍｅ ｔ ｎ ｓｍｉ ｓ ｔｒｄ ｌｃｒ ｉ ｄｃ ｒｃ ｒ ｆ ｕ ｒ ｏ ｌ ｗａ ｒｓａｃ ｅ ，Ｒ嘲 岫
Ｓ ｍｉ Байду номын сангаас —
ＷＡ ＧＺ ａ－ ｉｇ ＨＵ Ｎ ｈ—ｈ ｎ， Ｎ ｎ－ｉ，Ｉ ｉ — ｉｇ Ｎ ｈ ｎ ｍ ｎ， Ａ Ｇ Ｚ ｉｚｏ ｇ ＷＡ Ｇ Ｊ ｇｊ Ｙ Ｎ Ｘａ ｑｎ ｉ ｅ ｏ （ａｇ ｕＨｏｐｔ ， ｏ ｒ ｉｔｒ Ｍｅｉａ Ｕ ｉ ｒｔ， ｉ ｎ １０ ８ Ｃ ｉａ Ｔ ｎ ｄ ｓｉ ｌＦｕｔ Ｍ ｌａｙ ｄｃ ｎｖ ｓ ｙ Ｘ ＇ ７ ０ ３ ， ｈｎ ） ａ ｈ ｉ ｌ ｅｉ ａ
探讨临床路径结合电子病历在医院管理中的作用
探讨临床路径结合电子病历在医院管理中的作用强调电子病历系统在医院信息高的应用，临床路径是一种在医院管理中逐步被广泛应用的质量效益型医院管理模式，举例说明电子病历在临床中的运用优势。
电子病历和临床路径都是为了提高整体医疗服务持由易到难，降低医疗成本，提升患者的满意度。
两者结合提高了电子病历和临床路径在医院管理应用中的重要作用。
标签：电子病历；临床路径；医院管理随着信息技术和科学的进步以及医院管理系统的发展，医疗信息化不再只局限于医院管理信息化，而是逐步向医院临床医疗信息化深入。
传统的手工书写纸张病历的状况正在逐步被改变，信息的收集、分析和传递叶发生着新的变化，而电子病历是医院信息管理现代化的重要标志，是医院全面进入信息化管理的重要桥梁。
医院管理通过建设电子病历和临床路径系统的信息化可以不断的提高医疗工作的效率和质量，电子病历的使用是对以患者信息为中心的临床综合信息管理体系发展的集中体现。
进而逐步推进电子病历和临床路径应用于临床取得了很好的成效。
1 临床路径系统和电子病历的概念1.1临床路径是针对某一疾病建立一套标准化治疗模式和治疗程序，是一个有关临床治疗的疾病的综合模式，整个诊疗程序是按照一个次序性和时序性的综合模式系统的应用。
以遵循证医学证据同指南为指导同时来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到医疗规范行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。
相对于指南来说，其内容更简洁，易读、适用于多学多科多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性。
从而使患者获得最优质的临床诊疗服务，降低患者整体的医疗负担，并且使最终的诊疗效果得到进一步的提高。
1.2电子病历是一种通过计算机技术记录患者终身的信息载体，主要是由医务人员完成，电子病历也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的患者记录。
它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的患者的医疗记录。
电子病历在临床路径管理中的应用效果分析
电子病历在临床路径管理中的应用效果分析目的通过论述电子病历在实现以患者为中心的临床路径管理中的应用，探讨电子病历在临床路径管理中的应用效果。
方法选取2011～2013年于本院治疗老年性白内障的80例患者数据为对照组，选取2014年于本院治疗老年性白内障的80例患者数据为观察组。
其中，对照组患者实施纸质病历结合常规治疗模式，观察组患者实施电子病历结合质量管理的措施，围绕临床路径管理。
结果与对照组比较，观察组患者的住院天数更少，治疗费用更低（P＜0.05）。
结论电子病历结合临床路径，有利于提高临床管理质量，满足患者需求，减少患者负担，真正实现以患者为中心的目标。
标签：电子病历；临床路径管理；医院质量管理；信息化随着医疗体制的改革不断发展，医院信息化建设是医疗体制改革必经过程[1]。
医院的信息化，能够使成本合理化，涉及的范围覆盖了临床管理、护理流程管理、财务信息管理、行政管理系统等方面，促进了医院建立全面、高效的管理服务系统，实现以患者为中心的医疗服务。
而建立临床信息系统，特别是电子病历这方面的信息建设，对于现代化医院的建设具有促进作用，同时对于实现以患者为中心的医疗服务、保障医疗管理质量、医疗安全具有积极作用。
电子病历是指医务人员在医疗服务的活动过程中，通过医疗机构的信息系统，利用符号、文字、图形、图表、影像、数据等数字化信息，实现存储、管理、共享和重现的患者的健康信息，是病历的记录形式之一[2]。
电子病历通过可操作的信息平台，将患者在各方面的数据集成起来，集成以患者为中心的信息平台，实现患者医疗记录的实时性及共享性。
美国国立医学研究所将它定义为：电子病历是基于一个特定的系统的电子化患者记录，该系统为用户提供完整的数据、提示以及临床决策支持功能[3]。
它具备两方面特征：①信息的覆盖面广，在时间方面表现为跨越人的一生，内容上包含所有的医疗信息以及一般的健康记录。
②具有纸质载体病案的全部功能，并且超越纸质病案的功能。
最新临床路径内容培训记录(精品收藏)
临床路径全员培训记录
时间：２０1２—5-２0
地点:妇产科医生办公室
参加人员:
主要内容:我科进入临床路径病种的诊疗工作的具体内容
发言人：
我科临床路径病种入选的为“月经多病（功能性子宫出血）”,在临床路径表单中医师和护士对所做的内容进行选项,按照中医药管理局临床路径的评估方案,对临床路径实施过程和效果进行评价、分析,并提出临床路径管理的改进措施，加强对患者从入院到出院的全过程监控，严格按照既定临床路径实施诊查、治疗、护理,密切关注患者病情变化、治疗和护理效果,患者病情变化时要及时采取针对性措施,保证临床路径的顺利实施。
设立紧急情况警告值管理制度，当患者处于危险边缘时要迅速给予有效的干预措施和治疗,科主任、护士长为责任人，将临床路径表单、临床路径患者告知单、患者满意度调查表归入病历中，在病历首页左上角用铅笔标注“临床路径入组病
历”，要求入组临床路径病历认真填写以上内容，并对病历进行登记。
病种的具体要求:
1、适用对象:第一诊断为月经多病（功能性子宫出血)
2、询询问病史及体格检查、完成病历书写、开化验单、上级医师查房与治疗前评估、根据血象及凝血功能决定是否成分输血、确定治疗方案和日期、向家属告知、输血知情同意书.
3、上级医师查房、完成入院检查，住院医师完成上级医师查房记录等病历书写。
4、主任医师查房、根据病情制定治疗方案、患者家属签署知情同意书.
5、确定有无并发症情况，明确是否出院、完成出院记录、病案首页、出院证明书等,向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等。
电子病历中疾病编码的临床路径与治疗指导
电子病历中疾病编码的临床路径与治疗指导随着医疗信息化的发展，电子病历已成为现代医院日常工作中不可或缺的一部分。
疾病编码作为电子病历中的重要组成部分，对于临床路径和治疗指导起着至关重要的作用。
本文将讨论电子病历中疾病编码对临床路径和治疗指导的影响。
一、临床路径的制定临床路径是指基于疾病的自然过程和治疗原则，结合医疗资源与技术的现状，制定的疾病管理规范。
电子病历中疾病编码的准确与否直接关系到临床路径的制定。
疾病编码的规范化可以为临床路径的建立提供准确的、可比较的数据支持，有助于医疗机构提供统一的诊疗服务。
二、临床路径的实施临床路径的实施需要医生根据病人的具体情况，制定个性化的诊疗方案。
疾病编码在这一过程中发挥了重要的作用。
准确的疾病编码可以为医生提供临床指导，帮助其根据病人的病情选择适当的治疗方案和药物。
三、疾病诊断的准确性疾病编码对于疾病诊断的准确性非常重要。
在电子病历中，准确的疾病编码可以帮助医生更好地理解患者的疾病情况，进而进行精准的诊断。
此外，疾病编码还可以为不同医生之间的交流和合作提供便利，减少病历信息传递中的误差和遗漏。
四、临床指南的制定临床指南是指基于临床研究和实践经验，制定的医生临床决策依据的指导性文件。
疾病编码对于临床指南的制定有着重要的影响。
通过对大量的病例进行编码和分析，可以为制定临床指南提供科学、准确的数据支持，确保临床指南的可靠性和可行性。
综上所述，电子病历中的疾病编码在临床路径和治疗指导中具有举足轻重的地位。
疾病编码的准确性和规范性对于医疗管理和临床决策具有重要意义。
因此，医疗机构应该重视疾病编码的质量管理，加强相关的培训和规范，为提高临床疾病治疗水平提供有力支持。
以电子病历推进临床路径管理的思考
CHINA HEAL TH INDUSTRY以电子病历推进临床路径管理的思考赵婧琨，东振彩天津市儿童医院医务科，天津 300134[摘要] 临床路径是医疗质量管理与控制体系中的一项重要内容，也是医疗机构实施质量控制和持续改进的有效手段。
临床路径作为现代医院质量管理的一种有效工具，能够快速提升医院诊疗能力、规范医疗行为、降低医疗成本、缩短平均住院时间。
但目前国内大多数医院对临床路径实施存在着一些误区，本文通过对临床路径管理现状进行分析，实施电子病历系统与临床路径系统相结合，推动临床路径管理工作顺利实施。
[关键词] 电子病历；临床路径管理；应用措施[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2023）04（a）-0225-05 Thoughts on Promoting Clinical Pathway Management with Electronic Medical RecordsZHAO Jingkun, DONG ZhencaiMedical Department, Tianjin Children's Hospital, Tianjin, 300134 China[Abstract]Clinical pathway is an important part of medical quality management and control system, and also an effec⁃tive means to implement quality control and continuous improvement in medical institutions. As an effective tool of modern hospital quality management, clinical pathway can rapidly improve hospital diagnosis and treatment ability, standardize medical behavior, reduce medical costs and shorten the average length of stay. However, there are some misunderstandings in the implementation of clinical pathway in most hospitals in China. This paper analyzes the cur⁃rent situation of clinical pathway management and combines electronic medical record system with clinical pathway system to promote the smooth implementation of clinical pathway management.[Key words] Electronic medical records; Clinical pathway management; Application measures随着信息化程度的不断提高和人们对医疗卫生服务质量要求的不断提高，特别是目前网络信息技术的快速发展以及国内卫生行业信息化建设步伐的加快，医院对电子病历、电子医嘱等信息技术的应用日益广泛。
疾病编码在电子病历中的临床路径与医疗质量改进
疾病编码在电子病历中的临床路径与医疗质量改进疾病编码是指为了实现医学信息归档、统计、分析等目的，对患者诊断结果进行编码的一种方式。
在电子病历（Electronic Medical Record，EMR）的应用中，疾病编码起着至关重要的作用。
本文将探讨疾病编码在电子病历中的临床路径以及其对医疗质量改进的影响。
一、疾病编码与电子病历疾病编码是医务人员为了方便对患者的病情进行追踪和分析，将疾病诊断和处理方案进行编码的一种方式。
在传统的纸质病历中，医务人员需要手动记录患者的疾病信息和治疗记录，容易出现信息不规范、不准确的问题。
而引入电子病历后，疾病编码变得更加方便和规范。
通过疾病编码，医务人员可以将患者的疾病和诊疗信息以标准化的形式进行记录。
这样，不仅提高了医务人员的工作效率，同时也为医疗质量的监控和改进提供了便利。
二、疾病编码的临床路径临床路径是指根据特定的临床情况和治疗目标，为患者制定的一系列诊断、治疗和护理计划的指导方案。
疾病编码在临床路径中起到了关键的作用。
在制定临床路径时，医务人员可以利用疾病编码系统对不同的疾病进行分类和归类。
通过将患者的疾病与相应的临床路径关联起来，可以更好地实现个性化的治疗方案和护理计划。
同时，疾病编码也有助于对不同疾病治疗效果的评估和比较，为医务人员提供决策支持。
三、疾病编码与医疗质量改进疾病编码在电子病历中的应用对医疗质量的改进具有重要意义。
首先，疾病编码可以促进医疗信息的共享和交流。
在传统的纸质病历中，由于记录的不规范和统一性差，医疗信息的交流存在一定的困难。
而通过疾病编码，医务人员可以更方便地查找和共享患者的病历信息，提高了医疗质量的综合管理水平。
其次，疾病编码可以为医务人员提供更准确和全面的数据分析。
通过对大量的疾病编码数据进行分析，可以发现一些隐含的规律和趋势，为医务人员提供决策依据。
同时，疾病编码还可以用于统计和评估医疗机构的病例质量，为医疗质量的评估和改进提供科学依据。
【医疗信息化】利用好电子病历系统促进临床路径的管理和实施
利用好电子病历系统促进临床路径的管理和实施莫岚①欧镔进②①桂林医学院图书馆，541004，广西桂林②桂林医学院附属医院图书馆，541004，广西桂林摘要本文从依靠电子病历来规范临床路径的管理和实施；电子病历的质量关系到临床路径的实施效果；电子病历的质量关系到临床路径的实施效果三个方面论述利用好电子病历系统促进临床路径的管理和实施，同时有效的整合规范好临床路径与电子病历系统关系也可以促进电子病历系统的规范化建设。
关键词电子病历临床路径前言伴随着信息技术的迅速发展，我国的医院卫生管理系统也得到了广泛的应用，电子病历系统已经成为医院的业务支撑系统，同时它也是临床路径信息来源和重要组成部分。
国家卫生部医政司从2009年起在全国23个省110家的医院开展了临床路径试点工作。
在部分病种临床路径的研究和试点工作，进行了有益的尝试，取得了一定的成绩，在一定程度上规范了诊疗行为，提高了服务质量。
临床路径试点工作的开展目的是缩短住院时间，控制医疗费用，提高医疗资源的有效利用率。
但是，目前我国临床路径的发展应用水平，尤其是与电子病历相结合的电子化的临床路径与发达国家相比差距仍然较大。
所以在开展医药体制改革进程中建立和完善基于电子病历的电子化临床路径对落实临床路径是具有重大而深远的意义。
1、依靠电子病历来规范临床路径的管理和实施卫生部办公厅于2009年7月份发布了《电子病历基本架构与数据标准（征求意见稿）》。
该标准将临床路径列为临床文档标准数据组之一，标准的制定有利于数据规范化、标准化、结构化。
电子病历系统的数据规范化、标准化、结构化也将促进临床诊疗数据作为临床路径系统执行依据，实现路径管理智能化、可控性，从而行成可配置、可执行、可记录、可调整，有利于将来进一步的对各种病种临床路径的分析和评估。
临床路径（Clinical pathway）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。
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北京天坛医院信息中心 2010-8 青岛
目录
• • • • 电子病历建设的解读和误区 电子病历定位 临床路径建设的解读和误区 临床路径定位
电子病历建设的误区
2010全国医政工作会议
• • • • 2010-1-28 南京 医政司 王羽司长主持，马晓伟副部长讲话 2010目标：持续改善医疗服务，提高医疗质量，保证医疗安全。 医政4项重点工作：
医疗行为的分析
了解病情 诊断 治疗方案
观察病情， 评估方案效果
循证医学 （诊断、方案） 调整治疗方案
临床路径 （全诊疗过程）
电子病历的法律地位
• 电子病历最大的问题，便是电子病历的法 律地位问题，本次《规范》中明确指出与 纸质病历有相同法律效应。 • 但是缺少配套操作细则
– – – – – 电子安全机制 操作 审计和追踪 验证 如何使用
电子病历热点：修改
• 应用处理软件编辑生成并打印的病历，应当按照规定的内容录入 并及时打印，由相应医务人员手写签名。打印病历编辑过程中应 当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修 改。 • 打印病历是在WORD文档、WPS文档软件平台上建立的，在医疗 纠纷中，病历要保证原始性和唯一性，但这两种文档并不具有这 两个特点，完全可以通过后台技术处理来修改日期，甚至可以通 过覆盖删除，使医疗记录完全不留痕迹被修改。 • 所以打印病历依然需要完善，比如要求打印出来的病历每一页都 要有医生的签字、有日期，或者由第三方建立电子病历数据中心， 由中心统一管理。脱离医院，减少可能被修改的情况。 • 事实上，现在不少医院采取的打印病历，是手写病历和电子病历 的中间过渡阶段，此前在一些医院的打印病历中，应该由医务人 员签名的地方都是打印名字，现在新规必须由医务人员亲笔签名，
新医改政策对医疗质量管理的影响
• 终末管理→过程管理
– 出院病历质控→临床路径
• 手工管理→信息管理
– 手写病历→电子病历
• 个人习惯→规范化
– 电子处方、电子病历、临床路径
• 《电子病历基本规范（试行）》
– 是病历的一种记录形式。
• 《病历书写基本规范》
– 2002年颁布《病历书写基本规范（试行）》 – 2010.2.4修订 – 应用字处理软件如Word文档、WPS文档等编 辑、打印的病历，不属于本规范所称的电子病 历，按照《病历书写基本规范（试行）》管理。
新医改政策解读
• 提出电子病历标准和要求
– 原来
• 一直要求手写病历 • 医院电子化医疗文档定位不明确 • 机打+签名（变通方案）
– 现在
• 不仅有电子病历+临床路径 • 时间要求：2010.4.1
– 意味
• • • • • 医院电子化医疗文档合法化 各种医疗文档必须向信息化/数字化发展 临床医疗模式转变（无纸化查房、数字化手术室） 信息安全工作上升到新高度 CA认证、数字签名、单点登录（统一权限控制）、修改痕迹保留、 数据库审计与追踪、数据异地容灾和恢复 • CA英文全称Certificate Authority，数字证书认证中心
全过程病案质量管理
• 贯穿在诊疗和病案书写全过程 • 对医疗服务的每一项操作、每一个环节进行严格 的质量控制。 • 把<<医疗护理文书书写规范>>的要求，以计算机 程序形式强制实行 • “预防为主”，建立“事先”－“环节”－“事 后”的计算机化的全程质控管理体系
主要质控点
1）时限监控功能：如入院记录在入院24小时完成、首次病程记录入院8 小时完成等这些《规范》中规定的时限要求，时限监控项目会随着医 嘱执行的进程相应的动态产生（如转科、手术、抢救、出院与死亡 等）。 2）必须书写项目监控功能：根据医嘱触发产生的一些项目，如“腰穿” 等，将产生相应的“操作病程记录”、会诊将产生“会诊记录”等， 这些项目没有时限上的要求，但是有项目上必须存在的要求。 3）书写频次的监控功能：根据患者病情变化，如“病危”、“病重”、 “病情稳定”、“慢性病情”等，将产生不同书写频次要求。还要一 些《规范》中规定的如：上级医师查房、阶段小结等，都有书写频次 上的要求。 4）初级内容逻辑检查的监控功能：如性别，及其他有规律的检查（如小 孩有婚育史等）。 5） 修改痕迹保留 6） 手动环节质控抽查评分 7） 自动评分与质控统计分析
电子病历目的不仅是修改问题
• 医疗过程流程化标准化 • 医疗行为的可追溯 • 通过信息化技术手段建立医疗质量长效管 理机制 • 推进精细化医疗与临床路径接轨
电子病历如何定位？
• 记录系统
– 电子签名、痕迹追踪、防篡改 – 打官司
• 质控系统
– – – – 医疗行为标准化 医疗过程可追踪 医疗经验总结与提高，知识库 看好病
通过信息平台建立病案质控体系
1）环节质控：减少环节差错 2）三级质控：通过主管医师－科室质控－医院质控； 护士－护士长－护理部 3）三级查房：主治－（副）主任医师查房－科主任 行政查房 4）三级检诊：住院医师－上级医师－主任医师
电子病历≠电子化病历 体现：医疗质量和安全改进
医疗行为的分析
• • • • • 了解病情（主诉、查体、既往史、检查化验） 诊断 根据指南，确定治疗方案 观察病情，评估方案效果 调整治疗方案
1. 2. 3. 4. 开展好临床路径管理工作， 继续做好单病种质量控制工作， 推进电子病历相关工作， 促进医疗机构信息化建设（支撑）, 法制体系； 准入体系； 医疗质量管理与控制体系； 医疗服务体系；
•
建立完善4大体系
1. 2. 3. 4.
• •
推动医政管理的规范化、专业化、标准化、精细化和信息化（今年5特点） 继续深入开展“医疗质量万里行”活动，
卫生部最近– 22专业，112病种，14省市73家医院试点 – 2010.8中期总结
• 电子病历
– 2010.3卫生部出台 – 《电子病历基本规范（试行）》 – 2010.4.1执行
• 电子认证
– 2010.4卫生部通知卫（办综发〔2010〕74号） – 《卫生系统电子认证服务管理办法（暂行）》 – 2010.1执行