患者跌倒不良事件解析总结.docx

患者跌倒不良事件解析总结.docx 患⼉院外跌倒不良事件分析
患⼉院外跌倒鱼⾻图原因分析
认知因素病⼈因素
护理⼈员重视不够与疾病有关的感
家属在家看护不
到位
风险意识差家属擅⾃带患⼉回家住宿
患⼉外出玩耍
对病⼈病情未掌握
告知义务履⾏不到位
缺少风险
请销假制度未落实
督导检查不到位
安全宣教效果
巡视不到位
⾏为因素其他因素患⼉院外跌
患者院外跌倒PDCA循环分析
⽬
P：计划
标
1.病⼈跌倒危险因
跌
素评估率100%。

倒
2.陪⼈跌倒预防知
发
识知晓率100%。

⽣
3.完善患者⾃⾏离
率
院劝阻书填写，完
善病⼈请销假制度
4加强⼊院须知宣教，
陪⼈对“⾃⾏离院，
所有院外后果⾃负”
知晓率
100%，宣教完毕⼊
院须知签字，所有
项⽬填写齐全，⽆
漏项
跌倒
D：实施
1.护⼠长带领病区护⼠学习及考核患者跌倒防
范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案。

2.护⼠对病⼈的跌倒风险进⾏正确评分。

3.加强宣教⼯作1）⾼危病⼈床头悬挂警⽰标识、
重点交班。

2）每天加强病陪⼈预防跌倒的宣教，
告知病陪⼈离开医院或病区须经医师批准并签
署告知书，病区外或院外所有事情与医院⽆关，
责任⾃负
4 每⽇交班查看请假离院⼈数，对未请假私⾃离
院者电话联系，催促其及时返回，拒不返回者
告知院外后果⾃负。

C：检查
1.护⼠长或质控⼩组按质
控标准检查护⼠对患者跌倒防范措施的落实情况。

2.护⼠长考核护⼠对病⼈的跌倒评分是否准确。

3.护⼠长检查病陪⼈跌倒预防知识的掌握情况。

4.护理部、科护⼠长不定期抽查跌倒防范措施的执⾏情况。

5、护⼠长定期检查⼊院须知签署情况，签署不完善处罚绩效。

A：S：标
处理准化
护⼠长1.流程
定期组标准
织分析化。

讨论 2.检查
会，不经常
断改进化。

⼯作⽅ 3.巡视
法，提频繁
⾼⼯作化。

质量， 4.损害
杜绝院最低
外跌倒化。

的发
⽣。

科室：
⽇期：年⽉⽇。