西藏自治区城镇居民基本医疗保险暂行办法政策问答

西藏自治区城镇居民基本医疗保险暂行办法政策问答
一、«西藏自治区城镇居民基本医疗保险暂行方法»从什么时间
起实施？
答：«西藏自治区城镇居民基本医疗保险暂行方法»自2007
年10月1日起实施。

二、契合参保条件的城镇居民初次操持申报注销、缴费时间是怎
样规则的？从何时可享用城镇居民基本医疗保险待遇？
答：从2007年10月1日起至2007年12月31日90日内按规则实行申报注销、缴费手续。

从2020年1月1日起按规则享用城镇居民基本医疗保险待遇。

今后，每年的10月1日至12月31日为下一个年度城镇居民团体基本医疗费的缴费时间。

三、我区哪些人员可以参与城镇居民基本医疗保险？
答：凡具有我区城镇户口，寓居在县级人民政府所在地以上城镇〔含格尔木西藏办事处〕，未归入城镇职工基本医疗保险和农牧区医疗制度范围内的城镇居民，包括学龄前儿童、中小先生、区内全日制在校大中专先生〔含西藏民族学院先生〕、区外的全日制在校大中专先生和内地西藏班先生〔含高中散插班先生〕，职工家庭无业〔失业〕人员、转为城镇户口的被征地农牧民及具有城镇户口的未失业军队退役人员等都可依照自愿原那么参与城镇居民基本医疗保险。

四、区外全日制在校大中专先生和内地西藏班先生〔含高中散插班先生〕如何参与城镇居民基本医疗保险？
答：依照属地管理原那么，户籍转至区外的全日制在校大中专先生和内地西藏班先生〔含高中散插班先生〕，应当参与落户所在地城镇居民基本医疗保险；
户籍在区内城镇的区外全日制在校大中专先生和内地西藏班先生〔含高中散插班先生〕，参与区内城镇居民基本医疗保险。

五、寓居在县城以下乡镇的城镇居民，能否参与城镇居民基本医疗保险？
答：按«西藏自治区城镇居民基本医疗保险暂行方法»的规则，寓居在县城以下乡镇的城镇居民归入农牧区医疗保险制度范围，不再归入城镇居民基本医疗保险统筹范围。

六、已操持«独生子女证»、年龄未满14周岁的独生子女能否参与城镇居民基本医疗保险？
答：已操持«独生子女证»、年龄未满14周岁的独生子女暂不归入城镇居民基本医疗保险，其医疗费用按国度和自治区方案生育有关规则执行。

年满14周岁以后，可参与城镇居民基本医疗保险。

七、区内退休人员和区外退休后户籍迁入我区的人员能否参与城镇居民基本医疗保险？
答：区内退休人员和区外退休后户籍迁入我区的人员，不能归入城镇居民基本医疗保险范围，按原有关规则操持。

八、契合参保条件的城镇居民能否按属地管理原那么参与城镇居民基本医疗保险？
答：城镇居民基本医疗保险，实行属地管理，其户口所在地经办机构按有关规则担任操持参与城镇居民基本医疗保险的一切手续，并按规则担任参保注销、审核、缴费等事宜。

九、城镇居民、城镇职工及转为我区城镇户籍的被征地农牧民可以同时参与几种医疗保险制度吗？详细是怎样规则的？
答：依据城镇居民基本医疗保险参保制度独一性的原那么，城镇居民、城镇职工及转为我区城镇户籍的被征地农牧民不能同时参与多个基本医疗保险〔不含商业保险、补充保险等〕，参与城镇居民基本医疗保险的人员，不得同时参与城镇职工基本医疗保险或农牧区医疗制度。

转为我区城镇户籍的被征地农牧民，鉴于其寓居在农牧区的特殊状况，可以选择参与农牧区医疗制度，也可以选择参与城镇居民基本医疗保险。

但不能同时参与两种医疗保险制度。

城镇居民与用人单位解除休息合同后，未完成再失业的，应及时参与城镇居民基本医疗保险，按自然年度停止转换，当年缴费，次年享用，缴费年限兼并计算。

十、契合参保条件的城镇居民〔含单位职工的家眷、子女〕如何操持城镇居民基本医疗保险参保手续？
答：契合参保条件的城镇居民〔含单位职工的家眷、子女〕应持户口簿、身份证及其复印件、照片等相关资料，到户籍所在
地街道办事处、社区〔休息保证任务站〕央求注销，填写注销表，由街道办事处、社区〔休息保证任务站〕审核汇总后一致向外地城镇居民基本医疗保险经办机构操持申报核定。

拉萨市行政区域内的自治区属企业〔包括国有企业、国有控股企业〕、党政机关、事业单位、中央驻藏单位〔行业〕、社聚集团中契合参保条件的职工家眷、子女，应持户口簿、身份证复印件、照片等相关资料，到所在单位政工人事部门注销，填写注销表，由单位政工人事部门审核汇总后报区社会保险经办机构操持申报核定。

驻地域的区直、中央驻藏单位〔行业〕分支机构中契合参保条件的职工家眷、子女参与户口所在地的城镇居民基本医疗保险。

十一、特殊人群在申报注销参与城镇居民基本医疗保险时应另外提供哪些相关资料？
答：享用城镇居民最低生活保证的人员、完全丧失休息才干的重度残疾人员、无支出的孤寡老人、孤儿等央求注销时，应当同时提供有效的低保证件、残疾证件〔由外地休息才干鉴定委员会认定并出具完全丧失休息才干的证明或残联的相关证明〕、县级以上人民政府出具的无支出孤寡老人、孤儿证明等相关资料。

十二、城镇居民基本医疗保险基金是如何筹集的？详细缴费规范是多少？
答：实行定额征缴筹集，由团体缴费和各级财政补贴构成。

筹资规范为每人每年200元。

其中：居民团体缴费60元，各级财政补贴140元〔其中：自治区财政补贴80元，地〔市〕财政补贴40元，县级财政补贴20元〕。

十三、哪些人员的团体缴费局部可以享用相应减免？
答：具有我区城镇户口的学龄前儿童、中小先生、区内、外全日制在校大中专先生和西藏班先生按团体规范缴费额的50%交纳，即每人每年缴费30元；
十四、哪些人员的团体缴费局部可以享用政府补贴？
〔一〕享用城镇居民最低生活保证的人员、完全丧失休息才干的重度残疾人员、无支出的孤寡老人、孤儿每人每年团体缴费局部，由自治区财政给予补贴；
〔二〕初次参保时女性居民年满60周岁、男性居民年满65周岁，团体不再缴费，终身享用城镇居民基本医疗保险待遇。

十五、缴费时间是如何规则的？
答：城镇居民基本医疗保险费实行按年度一次征缴，缴费时间为上年度10月1日至12月31日。

十六、参保人员未按时缴费如何处置？
答：初次参保人员未在规则时间足额缴费的，视同不愿参保。

已参保但因故中缀再次参保的，参保年限重新计算，中缀缴费时期所发作的医疗费用由自己承当，自重新参保缴费之日起一年前方可享用相关的医疗保险待遇。

十七、参保人员因团体缘由未及时参保的能否经过前溯的方式补缴医疗保险及报销未参保前所发作的医疗费？
城镇居民基本医疗保险制度实施时，因团体缘由未及时参保的，停止补充央求注销参保后，不得经过前溯的方式补缴医疗保险费及报销未参保前所发作的医疗费。

十八、参保人员按规则何时末尾享用城镇居民基本医疗保险待遇？
答：参保人员从缴费的次年１月１日末尾享用规则的城镇居民基本医疗保险待遇。

十九、参保人员如何交纳城镇居民基本医疗保险费用？
答：城镇居民基本医疗保险费以家庭为单位交纳。

例如：一户家庭共有3人契合参保条件，那么此家庭一年共需〔由所在街道办事处缴至所在地经办机构〕缴费180元。

又如：一户家庭共有3人组成，其中1人已参与城镇职工基本医疗保险，那么这家其他2人一年需缴费120元。

二十、契合参保条件的先生如何缴费？
答：区内全日制在校大中专先生基本医疗保险费以学校为单位交纳，由学校提供学籍证明、身份证复印件〔或户口簿复印件〕和参保先生应交纳费用〔由学校一致收缴〕，到学校所在地城镇居民基本医疗保险经办机构操持参保手续。

区外全日制在校大中专先生和西藏班先生由自治区教育部门担任交纳。

二十一、城镇居民基本医疗基金是怎样构成的？
答：城镇居民基本医疗基金由参保居民交纳的基本医疗保险费和财政补助资金构成，分为统筹基金和家庭帐户基金。

二十二、家庭账户的金额是怎样划入的？
答：参保居民家庭帐户资金划入金额为人均筹资额的40%〔即200元×40%=80元〕。

例如：一户家庭有两个参保居民，其家庭帐户年划入资金额为160元。

即：200元/人×40%×2人=160元
二十三、统筹基金支付范围是怎样规则的？
答：统筹基金主要用于支付契合规则的住院医疗费用。

二十四、家庭帐户资金的主要用途是什么？
答：家庭帐户资金主要用于支付门诊医疗费用和应由团体担负的住院医疗费用局部〔包括起付线以下的费用、封顶线以上费用和团体应担负的费用等〕。

二十五、家庭账户资金能否可以结转和依法承袭？
家庭帐户资金归家庭成员一切，可以结转和依法承袭，但不得用于医疗之外的支出。

参保居民死亡的，依据«承袭法»有关规则，家庭帐户结余资金转给合法承袭人；没有合法承袭人的，归入统筹基金。

二十六、全日制在校大中专先生和西藏班先生能否树立家庭帐户？
答：全日制在校大中专先生和西藏班先生不树立家庭帐户，区内全日制在校大中专先生其人均筹资额的40%由学校一致管理，区外全日制在校大中专先生和西藏班先生人均筹资额的40%由自治区教育部门一致管理，专项用于参保先生的门诊和起付线以下及其它契合本方法规则的医药费支出。

详细管理方法由自治区休息保证行政部门会同自治区财政部门、教育部门另行制定。

二十七、参保居民移居区内外的家庭账户结余资金如何处置？
答：参保居民移居区外并随之迁移户口的，家庭帐户结余资金核发给自己；参保居民在区内跨参保地域移居的，家庭帐户结余资金按家庭人均额随同转移。

二十八、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险和农牧区医疗制度是如何转换的？
答：由城镇居民基本医疗保险转为城镇职工基本医疗保险的，其家庭帐户余额按家庭人均额转为团体帐户；由城镇职工基本医疗保险转为城镇居民基本医疗保险的，其团体帐户余额转入家庭帐户；由农牧区医疗制度转为城镇居民基本医疗保险的，其家庭帐户按人均额转为城镇居民基本医疗保险家庭帐户。

二十九、城镇居民基本医疗保险效劳是如何规则的？
答：城镇居民基本医疗保险实行与城镇职工基本医疗保险相分歧的定点医疗机构和定点批发药店管理。

城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗效劳设备规范，依照城镇职工基本医疗保险制度有关规则执行。

城镇居民基本医疗保险待遇审核、结算方法和顺序，参照城镇职工基本医疗保险制度有关规则执行。

三十、、参保居民门诊发作的费用如何支付？
答：参保居民门诊发作的费用，由家庭帐户资金支付；家庭帐户资金缺乏支付时，由团体自付。

三十一、我区城镇居民基本医疗保险住院统筹基金起付线是怎样规则的？
答：我区城镇居民基本医疗保险住院统筹基金起付规范为：一级定点医疗机构300元；二级定点医疗机构500元；三级定点医疗机构800元。

依据一个年度内住院次数停止适当下调。

如表所示
我区城镇居民基本医疗保险住院统筹基金起付线规范表：
单位〔元〕
备注：参保人员延续住院超越180天的，每180天为一次住院结算周期，超越180天的，按再次住院处置。

当年第二次住院起付规范为初次住院起付规范的70%；当年第三次住院起付规范为初次住院起付规范的50%。

三十二、参保居民在定点医疗机构住院发作的费用如何支付？
答：参保居民在定点医疗机构住院契合规则的医疗费用，其数额在起付规范以下的由家庭帐户或团体支付；
在起付规范以上、最高支付限额以下的费用，由统筹基金依照以下比例分段停止支付：
起付规范以上至2000元的报销65%；2000元以上至3000元的报销70%；3000元以上至5000元的报销75%；5000元以上至10000元的报销80%；10000以上的报销85%。

如表所示
参保居民在定点医疗机构住院所发作的费用支付表：
三十三、城镇居民基本医疗保险统筹基金在一个自然年度内的最高支付限额规范是多少？超越最高支付限额规范应如何支付？
答：城镇居民基本医疗保险统筹基金在一个自然年度内最高支付限额为20000元。

超越20000元的，统筹基金不再支付，由家庭帐户支付或自付，确有困难支付的可按城镇居民医疗救助有关规则央求城镇困难居民医疗救助。

三十四、参保居民门诊急诊治疗后发作的费用该如何处置？
答：参保居民经门诊急诊治疗后不需求住院的，其门诊急诊费用由团体担负；经门诊急诊治疗后住院的，契合规则的门诊急诊费用可并入住院费用，按住院费用支付有关规则执行；经门诊
急诊抢救有效死亡的，其契合规则的门诊急诊费用从统筹基金中支付65%。

急诊是指危、急、重病人在门诊紧急治疗。

三十五、参保居民能否必需在定点医疗机构停止治疗？
答：除急诊外，参保居民必需在定点医疗机构停止治疗，未经审核同意在参保所在地非定点医疗机构发作的住院医疗费用以及在区外医疗机构就医发作的住院医疗费用，城镇居民基本医疗保险统筹基金不予支付。

因急诊到参保所在地非定点医疗机构住院的，须在住院5日内到参保所在地城镇居民基本医疗保险经办机构注销备案，经医疗保险经办机构赞同，可继续在非定点医疗机构治疗或转入定点医疗机构治疗。

经同意在非定点医疗机构住院发作的急诊、住院医疗费用按三级定点医疗机构支付规范结算。

三十六、参保人员确需在区内转诊转院的应该怎样操持？
答：经参保所在地定点医疗机构治疗后，对一些诊断、治疗有困难的疾病，确需转往区内上一级医院的，应当经收治定点医疗机构提出转诊转院理由，业务主管院长审核赞同加盖医疗机构公章后，报参保所在地医疗保险经办机构审核同意；
转诊转院医疗费用由团体垫付，待医疗终结一个月内，到参保所在地医疗保险经办机构按规则予以报销；
转诊转院人员除基本费用外，其他一切费用均有自己自付。

三十七、参保居民外出时期在异地发作的基本医疗费用，统筹基金应如何支付？
参保居民外出时期，因病就医的，应到我区指定医疗机构就诊，发生的医疗费用，起付线以下的由团体自付，起付线以上的应按规则到居民参保所在地报销。

三十八、户籍所在地与临时寓居地不分歧的居民应如何参保并报销基本医疗费用？
答：区内参保居民按户口所在地央求、注销、参保、缴费。

其临时寓居地与参保地不分歧的，由自己提出书面央求，经户籍所在地和临时寓居地社会保险经办机构协商赞同后，由居民户籍所在地社会保险经办机构委托居民临时寓居地社会保险经办机构托管，签署托管协议，对基本医疗保险费用划转、报销、管理等事宜停止协商，明白双方责任、权益和义务。

三十九、城镇居民基本医疗保险统筹基金不予支付的项目有哪些？
答：〔一〕未按规则及时足额缴费的；
〔二〕在国外或港、澳、台地域停止治疗的；
〔三〕因斗殴、酗酒、吸毒等违法立功行为招致伤病停止医疗的；
〔四〕自杀、自残〔肉体病除外〕的；
〔五〕因交通事故、不测损伤、医疗事故等其他责任事故招致伤病停止医疗的；
〔六〕美容、矫形或许为治疗生理缺陷停止医疗的；〔七〕属工伤保险或许生育保险支付范围的；。