慢病管理 PPT课件
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接＋间接）
中国居民健康现状
• 3亿成年男性吸烟 • 1.6亿成人患高血压 • 2亿人超重和肥胖 • 城市20% 7-17岁儿童超重 • 1.6亿成人血脂异常 • 2,346万糖尿病患者，
1,715万空腹血糖受损者
（卫生部、科技部、国家统 计局）
我国慢性病流行现状及特点（三）
• 主要危险因素暴露水平有新的变化
慢性病管理规范培训
慢性病预防与管理
卫生部部长陈竺
我国的卫生事业模式要转换，要从大病晚期 治疗为主向预防为主转变。
每个人都要建立起对自己的健康负责任的意 识。最好不要有病，有了病早期诊断，早期 阻断，小病不要变成大病。
13亿人的健康，不能光靠看病吃药解决，加 强预防和保护环境是根本。
乡镇卫生院与医院的分工
2005年3月20日中国CDC《防治慢病专辑》
管理的主要慢性病
• 高血压 • 糖尿病 • 冠心病 • 脑卒中 • 慢性阻塞性肺病 • 肿瘤
目前确定重点管理病种
高血压——控制血压、血脂 糖尿病——控制血糖、血脂
脑卒中 冠心病
—控制病情的继续发展、恶化及并发症的发生 COPD 肿瘤
慢性非传染性疾病的危害
压患者
3.健康体检
慢性病患者 健康管理（ 2型糖尿病 ）
辖区内35岁及 以上2型糖尿病 患者
1.筛查 2.随访评估和分类干预 3.健康体检
年有200万人
以
待毙。
WHO资料摘录
慢性病综合防治的目标
通过实施以健康促进为主要策略的干预活动，降 低人群中慢病的危险因素，控制慢病发病率和死亡率 的上升趋势。
通过高危人群和患者的早期发现、随症 的发生，提高生命质量、生活质量。
三级预防
• 一级预防：“防病于未然”，疾病尚未发生，对 危险因素实施积极干预，推迟或减少发生
• 6、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病：骨关节病、骨 质疏松症等
• 7、恶性肿瘤：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结肠 癌、子宫癌、前列腺癌、白血病等
慢性病防治策略
以公共卫生观念为主导，贯彻预防为主
的方针 全人群干预和高危人群干预相结合
（分层管理） 以健康促进为手段进行综合防治
（行为干预＋药物）
慢性病特点 —
预防难（无特效免疫药） 病程长（会伴随终生） 与生活/工作方式密切相关 伴发合并症，可危及生命 可导致严重后果
对策 — 主动/系统/长
期管理 慢性病病人/
高危人群
社区 管理
慢性病的分类（一）
• 按照国际疾病系统分类法标准将慢性病分为： • 1、精神行为障碍：老年痴呆、精神分裂症、神经
致残率高
心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤是造成失能、残障的主 要原因：
视网膜剥离
糖尿病白内障
糖尿病足
致死率高
在2002年，中国有1千万人死亡， 其中7百万人死于慢性非传染性疾病。
医药费用高
慢性非传染性疾病共同危险因素
不健康饮食和能量摄入 过量
缺乏体育锻炼 使用烟草
2005年10月 (WHO) 《预防慢性病是一项至关重要的投资》
• 二级预防：“三早”，早发现、早诊断、早治疗， 改善预后
• 三级预防：对慢性病人规范治疗、康复指导、控 制病情、缓解症状，预防或延缓并发症
《国家基本公共卫生服务规范》介绍
序号 类 别
服务对象
项目和内容
1
慢性病患者 健康管理（ 高血压）
1.筛查 辖区内35岁及
以上原发性高血 2.随访评估和分类干预
• 乡镇卫生院 疾病筛查 病例随访管理 常见病处理/生活方式干预 并发症发现/转诊前处理
• 医院 疾病确诊 治疗方案确定 疑难病诊治 危重患者抢救 科研、教学
基本概念
• 定义：慢性非传染性疾病（简称慢性病）是对一 组发病隐匿、潜伏期长、不能自愈或很难自愈疾 病的概括性总称。
• 慢性病—常见病、多发病与生活方式有着密切关 系、具有“一因多果、一果多因、多因多果、互 为因果”的特点，预防和治疗难以分割，需要长 期照料。
吃
—是酿成慢性非传染性疾病的基础
• 高热量、高脂肪： 肥胖、糖尿病、血脂异常。
• 高盐饮食：高血压. • 大量饮酒：脂肪肝、酒精肝。 • 腌制食物、油炸食物、烟熏食物：
食道癌、胃癌。 • 摄入脂肪过多、纤维素少：结肠癌
少动 —是酿成慢性非传染性疾病的重要原因
世界各国60—85%的成人都活动不
够，久坐的工作方式和懒于运动使得每
• 吸烟率下降，吸烟量增加
• 经常饮酒率下降，饮酒量增加
• 主动参加体育锻炼的人数增加
• 超重和肥胖者增加
• 血脂异常患病率上升
• 城市居民膳食结构不尽合理
• 其他变化—城市化趋向明显
•
—人口老龄化突出：年龄每增加10岁，慢性病患
•
病率增加50%
慢性病的特点
• 慢病患病率高，知晓率、治疗率、控制率低； • 并发症发病率高、致残率高、死亡率高； • 是终生性疾病，需要长期管理；（举例） • 慢病病因、病情复杂，具有个体化的特点； • 对卫生服务利用的需求高。
全球慢性病的流行特征及现状（二）
• 世界卫生组织预测：
• 2020年慢性病死亡将占全球总死亡数的75%
•
占疾病负担的60%
• 其中：冠心病71%
•
脑卒中75%
发生在发展中国家
•
糖尿病70%
我国慢病的流行趋势
• 每年我国约有600——700万人死于慢性病，其中 心脑血管病者约有200万人
• 慢性病死亡率已占总死亡率的80%以上 • 慢性病已成为消耗医疗资源的“黑洞” • 有统计：心脑血管病每年耗资3000亿人民币（直
衰弱、神经症（焦虑、抑郁、强迫） • 2、呼吸系统疾病：慢性支气管炎、肺气肿、慢性
阻塞性肺病（COPD） • 3、循环系统疾病：高血压、冠心病、脑血管疾病、
心肌梗塞、肺心病等 • 4、消化系统疾病：慢性胃炎、消化性溃疡、胰腺
炎、胆石症、胆囊炎、脂肪肝、肝硬化
慢性病分类（二）
• 5、内分泌、营养代谢疾病：血脂异常、糖尿病、 痛风、肥胖、营养缺乏
全球慢性病的流行特征及现状（一）
• 在全世界范围内，慢性病是除最贫穷发展中国家 外其他国家的主要疾病负担，是死亡和致残的主 要原因。
• 2001年，慢性病死亡占全球总死亡数5560万的 60%，全球疾病负担的47%。
• 全球慢性病总死亡的50%为心血管疾病 • 79%在发展中国家，大多数年龄在45-65岁之间
中国居民健康现状
• 3亿成年男性吸烟 • 1.6亿成人患高血压 • 2亿人超重和肥胖 • 城市20% 7-17岁儿童超重 • 1.6亿成人血脂异常 • 2,346万糖尿病患者，
1,715万空腹血糖受损者
（卫生部、科技部、国家统 计局）
我国慢性病流行现状及特点（三）
• 主要危险因素暴露水平有新的变化
慢性病管理规范培训
慢性病预防与管理
卫生部部长陈竺
我国的卫生事业模式要转换，要从大病晚期 治疗为主向预防为主转变。
每个人都要建立起对自己的健康负责任的意 识。最好不要有病，有了病早期诊断，早期 阻断，小病不要变成大病。
13亿人的健康，不能光靠看病吃药解决，加 强预防和保护环境是根本。
乡镇卫生院与医院的分工
2005年3月20日中国CDC《防治慢病专辑》
管理的主要慢性病
• 高血压 • 糖尿病 • 冠心病 • 脑卒中 • 慢性阻塞性肺病 • 肿瘤
目前确定重点管理病种
高血压——控制血压、血脂 糖尿病——控制血糖、血脂
脑卒中 冠心病
—控制病情的继续发展、恶化及并发症的发生 COPD 肿瘤
慢性非传染性疾病的危害
压患者
3.健康体检
慢性病患者 健康管理（ 2型糖尿病 ）
辖区内35岁及 以上2型糖尿病 患者
1.筛查 2.随访评估和分类干预 3.健康体检
年有200万人
以
待毙。
WHO资料摘录
慢性病综合防治的目标
通过实施以健康促进为主要策略的干预活动，降 低人群中慢病的危险因素，控制慢病发病率和死亡率 的上升趋势。
通过高危人群和患者的早期发现、随症 的发生，提高生命质量、生活质量。
三级预防
• 一级预防：“防病于未然”，疾病尚未发生，对 危险因素实施积极干预，推迟或减少发生
• 6、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病：骨关节病、骨 质疏松症等
• 7、恶性肿瘤：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结肠 癌、子宫癌、前列腺癌、白血病等
慢性病防治策略
以公共卫生观念为主导，贯彻预防为主
的方针 全人群干预和高危人群干预相结合
（分层管理） 以健康促进为手段进行综合防治
（行为干预＋药物）
慢性病特点 —
预防难（无特效免疫药） 病程长（会伴随终生） 与生活/工作方式密切相关 伴发合并症，可危及生命 可导致严重后果
对策 — 主动/系统/长
期管理 慢性病病人/
高危人群
社区 管理
慢性病的分类（一）
• 按照国际疾病系统分类法标准将慢性病分为： • 1、精神行为障碍：老年痴呆、精神分裂症、神经
致残率高
心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤是造成失能、残障的主 要原因：
视网膜剥离
糖尿病白内障
糖尿病足
致死率高
在2002年，中国有1千万人死亡， 其中7百万人死于慢性非传染性疾病。
医药费用高
慢性非传染性疾病共同危险因素
不健康饮食和能量摄入 过量
缺乏体育锻炼 使用烟草
2005年10月 (WHO) 《预防慢性病是一项至关重要的投资》
• 二级预防：“三早”，早发现、早诊断、早治疗， 改善预后
• 三级预防：对慢性病人规范治疗、康复指导、控 制病情、缓解症状，预防或延缓并发症
《国家基本公共卫生服务规范》介绍
序号 类 别
服务对象
项目和内容
1
慢性病患者 健康管理（ 高血压）
1.筛查 辖区内35岁及
以上原发性高血 2.随访评估和分类干预
• 乡镇卫生院 疾病筛查 病例随访管理 常见病处理/生活方式干预 并发症发现/转诊前处理
• 医院 疾病确诊 治疗方案确定 疑难病诊治 危重患者抢救 科研、教学
基本概念
• 定义：慢性非传染性疾病（简称慢性病）是对一 组发病隐匿、潜伏期长、不能自愈或很难自愈疾 病的概括性总称。
• 慢性病—常见病、多发病与生活方式有着密切关 系、具有“一因多果、一果多因、多因多果、互 为因果”的特点，预防和治疗难以分割，需要长 期照料。
吃
—是酿成慢性非传染性疾病的基础
• 高热量、高脂肪： 肥胖、糖尿病、血脂异常。
• 高盐饮食：高血压. • 大量饮酒：脂肪肝、酒精肝。 • 腌制食物、油炸食物、烟熏食物：
食道癌、胃癌。 • 摄入脂肪过多、纤维素少：结肠癌
少动 —是酿成慢性非传染性疾病的重要原因
世界各国60—85%的成人都活动不
够，久坐的工作方式和懒于运动使得每
• 吸烟率下降，吸烟量增加
• 经常饮酒率下降，饮酒量增加
• 主动参加体育锻炼的人数增加
• 超重和肥胖者增加
• 血脂异常患病率上升
• 城市居民膳食结构不尽合理
• 其他变化—城市化趋向明显
•
—人口老龄化突出：年龄每增加10岁，慢性病患
•
病率增加50%
慢性病的特点
• 慢病患病率高，知晓率、治疗率、控制率低； • 并发症发病率高、致残率高、死亡率高； • 是终生性疾病，需要长期管理；（举例） • 慢病病因、病情复杂，具有个体化的特点； • 对卫生服务利用的需求高。
全球慢性病的流行特征及现状（二）
• 世界卫生组织预测：
• 2020年慢性病死亡将占全球总死亡数的75%
•
占疾病负担的60%
• 其中：冠心病71%
•
脑卒中75%
发生在发展中国家
•
糖尿病70%
我国慢病的流行趋势
• 每年我国约有600——700万人死于慢性病，其中 心脑血管病者约有200万人
• 慢性病死亡率已占总死亡率的80%以上 • 慢性病已成为消耗医疗资源的“黑洞” • 有统计：心脑血管病每年耗资3000亿人民币（直
衰弱、神经症（焦虑、抑郁、强迫） • 2、呼吸系统疾病：慢性支气管炎、肺气肿、慢性
阻塞性肺病（COPD） • 3、循环系统疾病：高血压、冠心病、脑血管疾病、
心肌梗塞、肺心病等 • 4、消化系统疾病：慢性胃炎、消化性溃疡、胰腺
炎、胆石症、胆囊炎、脂肪肝、肝硬化
慢性病分类（二）
• 5、内分泌、营养代谢疾病：血脂异常、糖尿病、 痛风、肥胖、营养缺乏
全球慢性病的流行特征及现状（一）
• 在全世界范围内，慢性病是除最贫穷发展中国家 外其他国家的主要疾病负担，是死亡和致残的主 要原因。
• 2001年，慢性病死亡占全球总死亡数5560万的 60%，全球疾病负担的47%。
• 全球慢性病总死亡的50%为心血管疾病 • 79%在发展中国家，大多数年龄在45-65岁之间