抗利尿不适当综合征一例

·病例报告
·抗利尿不适当综合征一例
熊　琳　
欧三桃 【摘要】　
低钠血症是临床上常见的电解质紊乱，其病因复杂，临床表现缺乏特异性。

抗利尿不适当综合征作为低钠血症的病因之一，其发病率并不低，但易被漏诊和误诊，故加强对该疾病的认知十分必要。

现报道
１
例以顽固性低钠血症为主要表现的抗利尿不适当综合征，并复习相关文献，以期提高临床医师对该疾病的认知。

【关键词】　低钠血症；抗利尿不适当综合征；治疗【引用本文】　熊琳，欧三桃．抗利尿不适当综合征一例［Ｊ］．上海医学，２０２０，４３（１１）：６８８ ６９０．ＤＯＩ：１０．１９８４２／ｊ．ｃｎｋｉ．ｉｓｓｎ．０２５３ ９９３４．２０２０．１１．０１０ 作者单位：６４６０００　
四川泸州，西南医科大学附属医院肾病内科，
四川省肾脏疾病临床医学研究中心通信作者：欧三桃，电子邮箱为ｏｕｓａｎｔａｏ＠
１６３．ｃｏｍ１　临床资料　
患者女，６１岁，因“头晕、乏力１５ｄ，加重５ｄ”收入西南医科大学附属医院。

入院前１５ｄ，患者在无明显诱因下出现头晕、乏力，伴反应迟钝、吐词不清、行走拖步，就诊于当地诊所，予输液治疗（具体不详）；治疗后上述症状未见明显好转。

５ｄ前，患者于静坐时突发晕厥１次，伴意识障碍，不伴四肢抽搐、口吐白沫，无大、小便失禁等症状，休息数分钟后意识逐渐恢复，但自觉食欲不佳，乏力加重，不能行走，为进一步诊治至本院就诊。

患者既往有糖
尿病病史５年，长期服用二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖控制情况不详，无其他药物服用史。

体格检查示：生命体征平稳，心、肺、腹部检查未见明显阳性体征。

神经系统体格检查示：意识清晰，吐词欠清，对答切题；双眼球位置居中，各方向运动自如；双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；口角无歪斜，伸舌稍偏左；双上肢肌力５级，双下肢肌力４级，四肢肌张力正常；双侧指鼻试验和跟 膝 胫试验操作准确
，闭目难立征不能配合；腱反射对称存在，右侧巴宾斯基征可疑阳性，左侧巴宾斯基征阴性；颈软，脑膜刺激征阴性。

实验室检查示：血钠１１３．６ｍｍｏｌ／Ｌ，血钾２．３６ｍｍｏｌ／Ｌ
，血氯７１．１ｍｍｏｌ／Ｌ。

ＡＬＴ１３９．４Ｕ／Ｌ，ＡＳＴ５６．７Ｕ／Ｌ。

静脉血葡萄糖８．３３ｍｍｏｌ／Ｌ。

血、尿、粪常规，肾功能，血脂水平，凝血功能，ＣＲＰ
，心肌损伤标志物，心电图等检查均未见明显异常。

头颅ＣＴ
检查示：左侧岛叶、基底节区腔隙性梗死灶。

胸部ＣＴ检查示：主动脉瓣、主动脉壁钙化，余未见异常。

颈部血管与心脏彩色多普勒超声检查未见明显异常。

结合患者的症状、体征，以及相关检查结果，初步诊断：电解质紊乱（低钾、低钠、低氯血症），２型糖尿病，肝功能不全，腔隙性脑梗死。

入院后予以补充电解质，保护肝脏功能，改善循环等对症支持治疗。

补钾治疗后第３天，患者血钾水平升至４．１３ｍｍｏｌ／Ｌ。

但在每日补充０．９％
氯化钠溶液１２００～２０５０ｍＬ，以及浓氯化钠溶液５０～
７０ｍＬ的情况下，患者血钠仍波动于１１９～
１２４ｍｍｏｌ／Ｌ，而尿量为３２５０～
５３００ｍＬ／ｄ。

因患者存在顽固性、重度低钠血症，考虑诊断为抗利尿不适当综合征（ｓｙ
ｎｄｒｏｍｅｏｆｉｎａｐｐｒｏｐ
ｒｉａｔｅａｎｔｉｄｉｕｒｅｓｉｓ，ＳＩＡＤ）或肾上腺皮质功能减退可能，遂进一步完善相关检查，并得到如下结果：尿钠
１１５．８ｍｍｏｌ／Ｌ，尿渗透浓度４８６ｍｍｏｌ／Ｌ，垂体７项（促黄体生成素、促卵泡刺激素、垂体泌乳素、促甲状腺素、生长激素、皮质醇８时、促肾上腺皮质激素８时）、肾上腺皮质醇、甲状腺功能、２４ｈ
尿皮质醇、肾素、醛固酮、肿瘤标志物均未见明显异常。

全腹部ＣＴ检查示：膀胱过度充盈，双侧肾盂、输尿管扩张积水。

头颅ＭＲＩ检查示：双侧额顶叶皮层下、侧脑室旁、左侧岛叶多发腔隙性梗死、缺血灶。

垂体ＭＲＩ检查未见异常。

患者以纳差、乏力为主要表现，无皮肤黏膜脱水、血压下降，无尿量减少等低血容量体征，无颈静脉怒张、腹水和水肿等高血容量体征，近期未使用利尿剂，计算血浆渗透浓度为２４０．２５ｍｍｏｌ／Ｌ，结合上述检查，考虑为ＳＩＡＤ。

遂给予限水治疗，嘱患者每日饮水≤
１０００ｍＬ
，在限水治疗期间血钾维持在正常范围内。

限水治疗次日血钠水平开始上升，尿量逐渐减少至２０５０～
２８００ｍＬ／ｄ
，并自觉头晕、纳差、乏力等症状明显好转，出院时复查血钠为１３４ｍｍｏｌ／Ｌ。

出院后嘱患者继续限水，饮水量每日≤
１０００ｍＬ，随访至２０１９年１０月，患者未出现特殊不适；出院后，复查两次血钠水平，分别为１３１．９和１３７．４ｍｍｏｌ／Ｌ。

２　讨 论　抗利尿激素分泌不适当综合征（ｓｙ
ｎｄｒｏｍｅｏｆｉｎａｐｐｒｏｐ
ｒｉａｔｅａｎｔｉｄｉｕｒｅｔｉｃｈｏｒｍｏｎｅｓｅｃｒｅｔｉｏｎ，ＳＩＡＤＨ）于１９５７年由Ｓｃｈｗａｒｔｚ
等［１］提出，被定义为抗利尿激素（ａｎｔｉｄｉｕｒｅｔｉｃｈｏｒｍｏｎｅ，ＡＤＨ
））不适当分泌增多或活性增强导致以体内水潴留、稀释性低血钠、高尿钠和尿渗透浓度升高为主要表现的临床综合征。

研究［２］发现，部分患者系编码ＡＤＨ受体的基因突变所致。

此类患者ＡＤＨ水平·８
８６·Ｓｈａｎｇ
ｈａｉＭｅｄＪ，２０２０，Ｖｏｌ．４３，Ｎｏ．１１
低，甚至难以被检测到，但处理原则并无不同；故欧洲低钠血症诊治专家小组主张将ＳＩＡＤＨ更名为ＳＩＡＤ［３］。

ＳＩＡＤ病因复杂，主要包括恶性肿瘤、肺部良性疾病、中枢神经系统疾病、药物等［３］。

恶性肿瘤是ＳＩＡＤ最常见的病因［４］，如肺癌、胃肠道肿瘤、尤因肉瘤等，临床上以小细胞肺癌最为常见［５］，这些肿瘤可异源性分泌ＡＤＨ或ＡＤＨ类似物，致ＡＤＨ增多或活性增强。

哮喘、气胸、肺炎、肺结核等肺部良性疾病亦可并发ＳＩＡＤ。

颅内感染、脑卒中、蛛网膜下腔出血等中枢神经系统疾病可致下丘脑 垂体轴功能紊乱，致ＡＤＨ异常分泌增多。

选择性５ 羟色胺再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药、吩噻嗪类抗精神病药，二甲双胍、氯磺丙脲类降糖药，顺铂、长春新碱、环磷酰胺等免疫抑制剂，ＮＳＡＩＤ，卡马西平、丙戊酸钠等抗癫痫药，噻嗪类利尿剂，质子泵抑制剂等均可通过刺激ＡＤＨ分泌和释放，或增加肾脏对ＡＤＨ的敏感性引起ＳＩＡＤ。

其他病因还包括疼痛、应激、感染人类免疫缺陷病毒（ＨＩＶ）、急性卟啉病和原因不明的特异性ＳＩＡＤ。

本例患者为老年女性，既往患有２型糖尿病，长期口服二甲双胍治疗。

结合患者入院后体格检查和实验室检查结果，考虑二甲双胍不良反应致病的可能性大。

此外，恶性肿瘤往往起病隐匿，早期不易被发现，故恶性肿瘤的因素不能完全被排除，病程中也将对患者长期随访，以积极寻找其他病因。

ＳＩＡＤ除原有疾病的临床症状和体征外，主要表现为稀释性低钠血症所致的一系列非特异性表现。

血钠水平越低，下降程度越快，临床表现越明显，可出现纳差、乏力、恶心、呕吐、谵妄、抽搐、脑疝、昏迷甚至死亡。

ＳＩＡＤ患者尿量普遍减少，但部分患者尿量可增多，本病例属于尿量增多的情况，推测可能与患者每日饮水量和静脉补液较多，以及心房利钠肽分泌增多相关。

此时应注意与脑耗盐综合征（ｃｅｒｅｂｒａｌｓａｌｔｗａｓｔｉｎｇｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＣＳＷＳ）相鉴别。

ＣＳＷＳ常发生于严重的脑外伤患者，属于低血容量性低钠血症，补充０．９％氯化钠溶液后可纠正血钠水平，而ＳＩＡＤ属于等容量性低钠血症，补充大量０．９％氯化钠溶液不能纠正低钠血症，这是ＳＩＡＤ与ＣＳＷＳ的鉴别诊断要点［６］。

ＳＩＡＤ的诊断为排除性诊断，国内目前尚无诊断标准。

Ｂａｒｔｔｅｒ等［７］提出的经典标准沿用至今，包括：血钠＜１３５ｍｍｏｌ／Ｌ；尿渗透浓度升高；血浆渗透浓度降低；尿渗透浓度＞血浆渗透浓度；尿钠＞２０ｍｍｏｌ／Ｌ；临床上无水肿和脱水；甲状腺、肾上腺和肾上腺皮质功能正常。

在此经典标准基础上，２０１３年美国诊治低钠血症的专家小组明确指出尿渗透浓度升高需＞１００ｍｍｏｌ／Ｌ，血浆渗透浓度降低需＜２７５ｍｍｏｌ／Ｌ，并新增诊断要点“近期未使用利尿剂”，删除诊断要点“尿渗透压＞血浆渗透压”，以此作为美国的ＳＩＡＤ诊断标准［８］。

２０１４年欧洲低钠血症诊治专家小组也制订了欧洲ＳＩＡＤ标准［３］，包括主要标准和次要标准。

其中，主要标准同美国ＳＩＡＤ诊断标准，次要标准包括：尿素＜０．２４ｍｍｏｌ／Ｌ，尿酸＜３．６ｍｍｏｌ／Ｌ，尿素排泄率＞５５％，尿酸排泄率＞１２％，尿钠排泄率＞０．５％，０．９％氯化钠溶液不能纠正低钠，限水治疗可以纠正低钠。

本例患者未检测血ＡＤＨ水平，临床表现为等容量性低钠血症，体格检查未见水肿和脱水体征；实验室检查结果满足ＳＩＡＤ的经典诊断标准和美国诊断标准；治疗经过符合欧洲标准中的２条次要标准［１］，即０．９％氯化钠溶液不能纠正低钠血症，而限水治疗可以纠正该症状，故考虑ＳＩＡＤ。

病因治疗和对症治疗是ＳＩＡＤ的主要治疗原则。

对症治疗主要包括补充３％高渗氯化钠溶液、限水治疗和药物治疗。

对慢性低钠血症（病程≥４８ｈ）和无明显症状的ＳＩＡＤ患者，限水治疗为一线疗法［３，８］。

对尿渗透浓度＞５００ｍｍｏｌ／Ｌ，或尿钠水平＋尿钾水平＞血钠水平，或尿量＜１５００ｍＬ／ｄ，或当限水量＜１０００ｍＬ／ｄ后２４～４８ｈ内血钠水平上升＜２ｍｍｏｌ／Ｌ的患者，可联合药物治疗［８］。

本例患者考虑为慢性低钠血症，遂选择一线疗法———限水治疗，低钠血症很快得以纠正，未再给予其他药物。

托伐普坦（ｔｏｌｖａｐｔａｎ）为ＡＤＨＶ２受体拮抗剂，其与考尼伐坦（ｃｏｎｖｉｐｔａｎ），均可选择性拮抗ＡＤＨ的抗利尿作用，在不增加尿钠丢失的情况下促进水分排出；可选择性拮抗ＡＤＨ的抗利尿作用，在不增加尿钠丢失的情况下促进水分排出。

目前，上述药物均已被ＦＤＡ批准用于治疗ＳＩＡＤ。

关于该类药物的具体用药剂量目前尚无统一标准，但已有研究［９］表明托伐普坦有效治疗剂量的个体差异较大。

为避免血钠上升过快导致渗透性脱髓鞘综合征等不良反应发生，应密切监测患者血钠水平并及时调整用药剂量。

尿素被美国与欧洲指南推荐用作治疗ＳＩＡＤ的二线药物，剂量为０．５ｇ／ｋｇ［３］。

襻利尿剂可促进水钠排泄，被欧洲指南列为二线药物［３］。

地美环素和锂剂，通过抑制腺苷酸环化酶影响肾小管和集合管对ＡＤＨ的反应，被美国指南列为治疗ＳＩＡＤ的备用药物；而欧洲指南则认为该药物肾毒性大，禁止使用［３，８］。

低钠血症是住院患者较常见的电解质紊乱，表现其发病率高且危害大。

治疗应以低钠血症的病因和症状的严重程度为指导，结合患者的症状、体征、血浆渗透浓度、尿渗透浓度、尿钠和尿量，综合判断患者病因和治疗方案。

对诊断为ＳＩＡＤ的慢性低钠血症患者，在去除病因的同时，限水治疗为一线疗法，必要时可联合药物治疗。

考尼伐坦和托伐普坦作为治疗ＳＩＡＤ的临床用药，其有效剂量和长期应用的安全性有待进一步研究明确。

对病因不明的患者，因恶性肿瘤是ＳＩＡＤ的常见病因，应当随访至少１年，以期实现早发现、早诊断、早治疗。

参　考　文　献
［１］ＳＣＨＷＡＲＴＺＷＢ，ＢＥＮＮＥＴＴＷ，ＣＵＲＥＬＯＰＳ，ｅｔａｌ．Ａｓｙｎｄｒｏｍｅｏｆｒｅｎａｌｓｏｄｉｕｍｌｏｓｓａｎｄｈｙｐｏｎａｔｒｅｍｉａｐｒｏｂａｂｌｙｒｅｓｕｌｔｉｎｇｆｒｏｍｉｎａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅｓｅｃｒｅｔｉｏｎｏｆａｎｔｉｄｉｕｒｅｔｉｃｈｏｒｍｏｎｅ［Ｊ］．ＡｍＪＭｅｄ，１９５７，２３（４）：５２９ ５４２．ＤＯＩ：１０．
·
９
８
６
·
上海医学２０２０年第４３卷第１１期
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ｎｄｒｏｍｅｏｆｉｎａｐｐｒｏｐ
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，ｅｔａｌ．Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ，ａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｈｙｐｏｎａｔｒｅｍｉａ：ｅｘｐｅｒｔｐａｎｅｌｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓ［Ｊ］．ＡｍＪＭｅｄ，２０１３，１２６（１０Ｓｕｐｐｌ１）：Ｓ１ Ｓ４２．ＤＯＩ：１０．１０１６／ｊ．ａｍｊｍｅｄ．２０１３．０７．００６．［９］杨叶虹，孙皎，叶红英，等．选择性血管加压素Ｖ２受体拮抗剂治疗抗利尿激素分泌异常综合征的疗效和安全性［Ｊ］．上海医学，２０１４，３７（１）：５７ ５９．
（收稿日期：２０１９ １１ ２０
）（本文编辑：潘天
籦）慢性肾衰竭合并布鲁菌病一例
李晓东　
王加英 【摘要】　
布鲁菌病属于人畜共患传染病，临床多表现为发热、乏力、多汗、关节痛、睾丸痛，以及淋巴结、肝、脾肿大；也可引起布鲁菌病性脊柱炎，表现为椎旁脓肿，以腰椎受累最为常见。

ＭＲＩ
检查对诊断布鲁菌病引起的腰椎旁脓肿具有较高的灵敏度和特异度。

慢性肾衰竭合并布鲁菌病的报道较少，临床上容易漏诊或误诊。

布鲁菌感染还可引起布鲁菌性肾小球肾炎。

本文报道１
例慢性肾衰竭合并布鲁菌病，结合文献复习，总结临床诊治经验。

【关键词】　肾功能衰竭，慢性；布鲁杆菌病；腰椎旁脓肿【引用本文】　李晓东，王加英．慢性肾衰竭合并布鲁菌病一例［Ｊ］．上海医学，２０２０，４３（１１）：６９０ ６９２．ＤＯＩ：１０．１９８４２／ｊ．ｃｎｋｉ．ｉｓｓｎ．０２５３ ９９３４．２０２０．１１．０１１ 作者单位：０６３０００　
河北唐山，唐山市工人医院肾内科（李晓东）；苏州科技城医院肾内科（王加英）
通信作者：李晓东，电子邮箱为２４６０７８９７６９＠ｑｑ
．ｃｏｍ１　临床资料　
患者女，５８岁，农民，因“腰痛２０ｄ，发热１４ｄ”于２０１８年８月２１
日收入河北省唐山市工人医院。

患者２０ｄ前于无诱因下出现腰痛，经中医正骨治疗后疼痛略缓解。

１４ｄ前患者出现畏寒、发热，体温波动于３７．５～
３９．０℃，伴有乏力、多汗，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无皮疹、口腔溃疡和关节疼痛。

１ｄ前测体温达３９．７℃，于当地诊所就诊，给予退热处理（具体不详）后体温降至正常。

患者既往有高血压病史５年，血压最高时达２００／１００ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ
＝０．１３３ｋＰａ），口服硝苯地平控释片３０ｍｇ，每日１次，血压控制在１４０／８０ｍｍＨｇ
左右；１年余前因尿频就诊，测血清肌酐（ｓＣｒ）２０６μ
ｍｏｌ／Ｌ，考虑慢性间质性肾炎，口服雷公藤和中草药治疗后，ｓＣｒ
水平维持于１８０μ
ｍｏｌ／Ｌ左右；无肝炎、结核等传染病病史；６个月前曾前往内蒙古旅游，接触过流产的羊胚胎；发病前未与发热患者接触。

入院后体格检查：体温３６．６℃
，脉搏８０次／ｍｉｎ，呼吸频率２０次／ｍｉｎ，血压１１９／７１ｍｍＨｇ；神清语利，全身皮肤和黏膜无黄染、出血点，无皮疹和皮下结节；浅表淋巴结未触及肿大；眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大；颈软，无抵抗，气
管居中，甲状腺无肿大；两肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿 音；心率８０次／ｍｉｎ，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音；腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，肝区、双肾区无叩击痛，双下肢无指凹性水肿；脊柱、四肢无畸形，腰椎无压痛和叩痛，四肢关节无红肿和活动障碍；神经系统检查无阳性体征。

实验室检查结果如下。

血常规：白细胞计·０
９６·Ｓｈａｎｇ
ｈａｉＭｅｄＪ，２０２０，Ｖｏｌ．４３，Ｎｏ．１１。