急诊多发性外伤患者发生凝血病的危险因素

急诊多发性外伤患者发生凝血病的危险因素
目的：探讨急诊多发性外伤患者出现凝血病的危险因素。

方法：选择笔者所在医院2012年3月-2014年4月收治的急诊多发性外伤患者40例为研究对象，对两组患者的血常规、ISS、APACHEⅡ值、血气分析、血常规与凝血功能等相关指标进行分析。

根据实验室检查结果，合并凝血病者为凝血病组（n=9），正常患者为对照组（n=31），将两组患者的ISS指标、APACHEⅡ值与低体温低灌注比例进行分析，判断急性创伤性凝血病（TIC）危险因素。

结果：9例（22.50%）确诊为TIC。

凝血病组伴严重创伤性脑损伤、组织低灌注发生率、体温的发生率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；血小板计数、红细胞压积、血红蛋白浓度、GCS评分与ISS指标对比显示，凝血病组与对照组相比，差异均有统计学意义（P＜0.05）；碱缺失≥6、GCS≤8、血小板计数是多发性外伤患者出现创伤性凝血病的独立危险因素。

结论：TIC发生于严重创伤性脑损伤后，而全身损伤程度严重、休克、低体温是TIC的独立危险因素，易影响患者预后。

标签：急诊；多发性外伤；创伤性凝血病；危险因素
机体出现严重创伤后，会引发代谢障碍与生理功能严重失调，大出血为创伤后早期常见的临床表现，及时止血，可显著减少患者死亡率[1]。

多发伤创伤患者早期极易发生凝血系统激活，消耗且稀释大量凝血因子，进而发生凝血功能障碍，称其为创伤性凝血病，体内出血加重，会导致预后结局受到严重影响[2]。

对多发伤后凝血病发生的相关危险因素进行分析，找到其危险性因素作针对性预防，能利于患者损伤恢复。

本组研究选择多发伤患者进行分析，对创伤性凝血病患者的危险因素及预后影响进行分析，报告如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料
选择笔者所在医院2012年3月-2014年4月收治的急诊多发性外伤患者40例为研究对象，其中男24例，女16例，年龄23～61岁，平均（40.3±6.3）岁。

所有患者损伤严重程度评分≥16分。

致伤原因：交通事故伤21例，高处坠落伤11例，打击伤4例，其他伤4例。

排除标准：妊娠期女性；创伤前有抗凝集、抗血小板类药物应用史；严重呼吸系统疾病、心血管疾病患者；心、肝、肾功能严重不全者；恶性肿瘤者；出凝血障碍者。

根据检查结果，诊断为凝血病患者视为凝血病组（n=9），正常患者为对照组（n=31），两组患者年龄、性别、致伤原因等比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法
急诊多发性外伤患者收治入EICU时，作生命体征记录，抽取2 ml动脉血，8 ml静脉血送入实验室检查，分别作血气分析、凝血功能、生化常规指标、血常规等检测。

作凝血功能检测时，使用2.8 ml枸橼酸钠抗凝试管，使用全自动血凝
仪作APTT与PT等相关凝血指标检测，随后使用配套试剂，作国际标准化比值（INR）计算，血气分析仪上作动脉血气分析。

全自动血细胞分析仪作动脉血气分析，全自动化学分析系统作生化常规检测；对患者进入EICU后的急性生理与慢性健康评分、GCS评分与头部损伤评分、损伤程度评分等进行记录。

1.3 观察指标
对两组患者ISS指标、APACHEⅡ值与低体温低灌注进行记录，分析血小板计数、红细胞压积、血红蛋白浓度等检测结果，并对两组患者的指标与评分数据进行对比分析。

1.4 统计学处理
采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 单因素分析
经实验室检验结果显示，9例（22.50%）患者符合急性创伤性凝血病（TIC）的临床判断标准。

凝血病组死亡率为44.44%，对照组为3.23%，凝血病组显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

低体温发生率、损伤严重程度评分、APACHE Ⅱ评分、GCS评分、严重创伤性脑损伤等指标对比显示，凝血病组显著高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。

凝血病组休克指数≥1、碱缺失≥6患者比例显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

血小板计数、GCS评分与血红蛋白浓度、红细胞压积等指标，凝血病组均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1、表2。

2.2 Logistic多因素回归分析
将中心体温<35 ℃、损伤严重程度评分、碱缺失≥6、GCS≤8、红细胞压积、血小板计数等作自变量，行Logistic多因素回顾性分析，经结果显示，血小板计数与碱缺失≥6、GCS≤8为创伤性凝血病患者的独立预测因素，见表3。

3 讨论
急诊多发外伤患者，大多在进入医院救治后就开始出现凝血系统功能下降症状，导致器官功能死亡或衰竭的发生率增加。

因此，多发性外伤患者入住ICU 治疗时，加强对TIC指标进行观察，提高对TIC的认识，积极采取预防措施，一旦发现异常，及时进行处理。

体内乳酸含量与碱缺失呈密切相关性，可更好显示组织低灌注程度，也是患者外伤后休克的主要预测因子[3]。

经本组研究结果
显示，凝血病患者碱缺失≥6显著较对照组高，经Logistic多因素回归分析显示，碱缺失≥6为多发性外伤患者的出现TIC的预测因素。

在临床研究中，需要将血管活性药物，休克指数≥1、维持血压情况等作为组织低灌注的临床指标。

经本组研究结果显示，凝血组的休克指数≥1、GCS≤8、血小板计数等相关指标两组差异有统计学意义（P＜0.05），与文献[4]报道结果一致。

在国内相关研究中，创伤后形成机体低灌注后，血栓调解素将机体的自身抗凝系统激活，导致纤维蛋白溶解活性提高，使凝血功能障碍加重[5]。

因此，在对TIC进行临床治疗时，需要向机体补充凝血因子和血液成分，作组织低灌注与休克纠正，也是改善患者预后结局的关键。

全身性炎症反应及全身性出血都会诱发血管内皮损伤，导致凝血因子消耗量增加或丢失，导致TIC发病率增加。

在本组研究结果中显示，对照组的血红蛋白浓度、血小板指数、红细胞压积等均高于凝血病组，同时，血小板计数为创伤性凝血病的独立危险因素，与文献报告结果一致。

经研究结果提示，全身性损伤程度、低体温等因素也与多发性外伤患者发生TIC呈密切相关性。

但是经多因素回归分析显示，低体温与全身性损伤程度未能成为TIC的独立危险因素，可能是大范围损伤只是导致初期凝血功能紊乱，而凝血病维持情况和机体的整体状态呈密切相关性有关。

有研究认为，凝血底物的稀释与消耗，也会促进创伤小凝血病发生。

虽然在本组研究中，未把这类因素作为创伤性凝血病的危险因素，但是也不能排除因持续性出血而引发的凝血系统激活，进而引发凝血底物过度消耗是导致凝血功能紊乱的主要原因[6]。

40例多发性外伤患者中，有5例患者死亡。

两组患者作死亡率对比分析显示，凝血病组的死亡率显著较对照组高。

提示多发性外伤患者死亡与凝血功能下降、TIC发病呈密切相关性。

凝血病导致患者出血量加大，休克发生率增加，组织低灌注状态时间加长，从而导致死亡率提高，影响患者预后。

有学者研究报道显示，出现创伤性凝血病患者，并发急性肾衰竭风险高出4倍以上，而急性肺衰竭风险也随之增加，机械通气时间加长[7]。

同时，凝血病患者因全身凝血系统呈紊乱状态，需要作大量的输血纠正，可严重抑制患者免疫功能，加大多脏器功能衰竭及脓毒症风险[8]。

以上研究结果提示，凝血病与创伤后患者预后呈密切相关性。

综上所述，全身性损伤程度、体温、休克、严重外伤性脑损伤等与TIC发生密切相关，因此，对多发性外伤患者进行临床抢救时，应该及时维持患者体温、纠正休克，注入凝血因子与血液成分，能及时预防TIC发生，或者延缓TIC症状加重。

参考文献
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