重症患者的评价和认识(ICU)ppt课件

“ICU思维”或工作模式
• 病史了解与复苏同时进行，不停评估复苏的效果； • 尽快明确潜在的问题和病因； • 所有开始的查体是有针对性的而且是同时进行的（休克患 者同时检查其肢体皮温，脉搏，出汗情况以及皮肤弹性 等），与病史采集同时进行； • 进行重点查体的目的是决定如何开始进行合理的ห้องสมุดไป่ตู้苏，以 及判断病理生理的打击严重到何种程度； • 评价病理生理打击严重程度时，应认识到人体存在代偿机 制，代偿失败往往提示病情严重； • 如何合理选择辅助检查取决于患者的可能诊断与临床表现， 对于重症患者，某些常规检查往往非常有用，不能忽视， 包括电解质，肝肾功能，血常规，凝血指标，血气和胸片 等。
练就“ICU思维”的重要性
• 留给医生的时间常常很紧迫，需要在短时间内对患者的基 本状况进行判断评估。处理患者时应重点明确，即使病因 并未完全清楚，也需要首先关注哪些生理指标是急需被纠 正的，判断出危及生命的异常情况，并给以简单的处理， 如建立人工气道、输氧、输液等，为下一步检查治疗争取 时间。 • 早期发现患者潜在危险或险情，极早给以干预治疗非常重 要。然而有些重症患者难以识别。比如：年轻患者，身体 耐受性强，症状体征出现晚；免疫抑制患者，应激反应差， 临床表现不明显；严重复合伤或多发创伤患者，容易遗漏 危重问题；还有一些特殊疾病，如严重心律失常等，突然 加重，之前很难预测。
重症患者的初始评价 （二）体检
• ICU体检的ABC理论——Circulation循环 1. 原发病因：缺血，心律失常，瓣膜病变，心肌病 变，心包填塞等。 2. 继发病因：药物，缺氧，电解质紊乱，贫血，感 染等。 3. 看：外周灌注指标如温度、颜色、弹性等，少尿， 神志改变等。 4. 听：心音频率及节律，心脏杂音，叩诊心脏浊音 界。 5. 感觉：心尖搏动位置，震颤，脉搏节律，奇脉等。
重症患者的评价和认识
石城县人民医院ICU 张何银
目 录
• 自己如何练就敏捷的“ICU思维” • ICU常用的病情评价系统 • 指导督促如何建立全院性“危急重症早期 预警体系”
自己如何练就敏捷的“ICU思维”
标准流程
• 病史 → 查体 → 检查 → 诊断 →治疗
时间长
• 耗时长，不适用于重症病人，适宜普通病 人的诊疗思维。
重症患者的初始评价 （二）体检
• • • • • • • • ICU的ABC三个步骤外的体检 首先查看意识状态的改变； 看皮肤、甲床、瞳孔、巩膜、结膜； 腹部触诊，评价腹肌的紧张度、腹部膨隆的程度及反跳痛； 听诊有无血管杂音及肠鸣音； 所有育龄女性都应考虑是否存在宫内或宫外怀孕的可能 ； 情况允许，同时应对患者的背部及胁部进行检查； 中枢神经系统及肢体运动进行评估时，应记录Glasgow评 分，瞳孔大小和反应，如果时间允许的话还应检查中枢及 外周神经的感觉和运动功能。
重症患者的初始评价 （二）体检
• ICU体检的ABC理论——Breathing呼吸 1. 中枢驱动力缺失：中枢神经系统障碍。 2. 呼吸肌力下降：胸廓异常，疼痛，神经肌肉病变 等。肺部疾病：气胸，血胸，COPD，哮喘，肺 水肿，ARDS，肺栓塞，肋骨骨折等。 3. 看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动， 三凹征，神志改变，呼吸急促是早期最重要的独 立预测指标。 4. 听：异常呼吸音，叩诊浊音或过清音。 5. 感觉：胸廓活动幅度及对称性，气管位置，捻发 感等。
重症患者的初始评价 （二）体检
• ICU体检的ABC理论——Airway气道 1. 病因：创伤，出血，呕吐，异物，中枢神 经系统异常(软组织或舌头阻塞气道)，感 染，炎症等。 2. 看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌 肉活动，三凹征，神志改变。 3. 听：异常呼吸音，气道完全阻塞不能听到 呼吸音。 4. 感觉：气流减少或没有。
重症患者的初始评价 （一）病史采集
• 采集病史，在几分钟之内抓住主要特点， 重点应放在判断紧急问题和了解生理储备 方面，特别是心肺功能的储备； • 完善病史。补充了解既往史，药物和过敏 史，家族史，既往住院情况，系统回顾等；
重症患者的初始评价 （二）体检
• 查 体 ：先按ABC理论，检查主要器官情况， 再系统性回顾其余重要器官的功能。 • ICU体检的ABC理论： • Airway气道 • Breathing呼吸 • Circulation循环
重症患者的初始评价 （三）表格记录
• 第一步，记录基础生命体征。如血压、心率、呼吸、体温 和意识状态等。 • 第二步，完善病历，进行诊断和鉴别诊断，病程书写，记 录进一步的检查指标。检查指标如cvP，CO，氧和，出入 量，液体平衡，用药剂量，呼吸机支持条件等等。 （这些数据的数值和趋势可以对患者状态的评估提供很重要 的信息并且可以用于指导治疗。必须将这些监护数据不断 地准确无误地记录在表格中，以确保患者得到良好的监护。 特别需要注意这些数据的准确性和可靠程度。同时这些监 测所得到数据应由具有临床经验工作员和从事重症监护的 人员来解读。）
重症患者的初始评价 （四）化验检查
• 第一步，检查主要的生理问题。血常规， 生化，血气分析，乳酸，血糖，中心静脉 氧饱和度等。 • 第二步，完善检查。胸片，cT，心电图， 超声心动图，微生物培养等。
重症患者的初始评价 （五）治疗
• 第一步，保证最基本的生理状态稳定，应 与上述步骤同时进行。确保气道通畅和氧 供充足：建立静脉通道，输液；评价即时 的复苏治疗反应；必要时呼叫上级医生或 会诊。 • 第二步，完善治疗，评价反应，回顾病情 趋势。提供器官功能支持治疗；选择最适 合的场所；取得相关专家的建议和协助。
总 结
• 早期发现高危患者是预防和控制重症的基 础，重症患者临床表现不特异。呼吸浅快 是最重要的预测指标之一，需要密切监测 及检查。先要保证复苏和生理指标稳定， 继而明确诊断并给以对因治疗。 • 完善病史采集是确诊及判断患者生理储备 能力的必要环节。必须要密切监测患者对 治疗的反应。
ICU常用的病情评价系统
ICU评分系统