基于循证的质量改进—周英凤20160415

• 添加其他食物，如奶粉、水等
• 不恰当的喂养技能
背景和意义
• 严重的乳房肿痛一旦发生:
• 新生儿含接更困难
• 乳房变硬、疼痛、温度 升高
• 乳汁排出受阻
• 乳头疼痛或皲裂 • 乳汁分泌减少
导致
终止母 乳喂养
• 乳腺炎
背景和意义
• 因此，乳房胀痛的预防和管理的研究备受关注:
• 最佳实践指南/手册推荐了关于乳房胀痛预防和管理的 策略
• 产后早期、积极的管理能够：
• 减少乳房胀痛的发生 • 缓解乳房胀痛的程度
• 促进成功的母乳喂养
背景和意义
• 在中国,
• 大约1/3的母亲在产后会经历中度以上的乳房胀痛. • 而大多护士缺乏乳房胀痛预防和管理方面的循证培
训.
• 产妇发生乳房胀痛后，若缺乏有效处理，会导致产 妇的无助感，出院后可能会终止母乳喂养
丁焱
周敏俊
主任护师
护师
妇产科医院
妇产科医院
构建团队
• 发展调查所需的各种表单
• 讨论并决定适合各条最佳实践标准的数据收集 方法
• 发展可利用资源
• 听取小组成员意见及反馈
方法
1 2 3 4 5 6 构建团队 获取证据 制定标准 选择场所 数据收集 基线调查
获取证据
Evidence
① Information and support from the professionals for the woman are important, so that she is aware that her breasts may feel tender, firm and painful when the breast milk ‘comes in’ around 3 days after giving birth. So, all mothers should be educated about the possibility of breast engorgement, and strategies to cope with it. (Grade A) ② Frequent early breastfeeding, and correct positioning and attachment of the baby on the breast could help baby effective suck and therefore should be encouraged for women to prevent the breast engorgement. (Grade A) ③ Expressing a small amount of breast milk to soften the areola before a feed may provide relief and help the baby to attach. So, expressing a small amount of milk prior to feeding should be recommended to women. (Grade A) ④ Engorged breasts can be prevented by ensuring milk is removed effectively. So, women should be encouraged to empty one breast completely per feed, and alternate which breast is offered first. (Level IV) ⑤ Engorged breasts can be prevented by ensuring milk is removed effectively. Therefore, frequent unlimited breastfeeding should be encouraged and encourage to feed as required. (Grade A)
确定资料收集方法
• 访谈、问卷调查、查看记录、观察
根据最佳实践标准进行基线调查 分析基线调查结果，明确存在的问题
JBI证据应用模式
2
• 引入证据
1
• 实践变革
• 效果评价
3
7、最佳实践实施（GRIP，即将证据引入实践）
障碍因素分析 • 专业人员层面、患者层面、组织层面 确定可用资源及应对策略 • 资源：人、财、物、时间、空间、信息 • 策略分析：变革驱动力分析、 SWOT分析、结构—过 程—结果、鱼骨图分析
方法
2
• 基线调查 • 实践变革 • 效果评价
1
3
方法
构建团队 获取证据 制定标准 选择场所
1 2
3 4 5 6
数据收集
基线调查
构建团队
组员
周英凤 张俊平
职称
副教授 护师
单位
职责
复旦大学护理 项目负责人、方案的设计、调查 工具设计、资料分析和报告撰写 学院 妇产科医院
实施培训、资料收集 人员的调配、项目支持 资料收集
促进知识转化和证据应用
上海市循证护理中心 复旦大学JBI循证护理合作中心
周英凤
副教授，硕士生导师
上海市循证护理中心办公室主任 复旦大学JBI循证护理合作中心副主任 E-mail: zyingfeng@
JBI证据应用模式
VS
JBI证据应用模式
2
• 引入证据
1
• 实践变革
• 效果评价
JBI证据应用模式
2
• 引入证据
1
• 实践变革
• 效果评价
3
8、第二轮调查
方法同基线调查 调查结果分析 • 过程指标及结果指标 • 结果原因分析：改善/不改善原因：个人、组织层面
JBI证据应用模式
2
• 引入证据
1
• 实践变革
• 效果评价
3
缩短证据和实践的差距， 提升循证护理实践
背景和意义
JBI证据应用模式
2
• 引入证据
1
• 实践变革
• 效果评价
3
5、选择质量改进的对象
对象：护士、患者、患者家属、其他利益相关者…… 样本量： • 不是严格的科研项目，对样本量无严格要求 • 但最小样本量应反映该机构的现况
JBI证据应用模式
2
• 引入证据
1
• 实践变革
• 效果评价
3
6、进行基线调查
标准4：产妇每次哺乳前挤出少量乳汁以软化乳晕利于婴 儿含接（Grade A）
制定标准
证据4： Engorged breasts can be prevented by ensuring
milk is removed effectively. So, women should be encouraged to empty one breast completely per feed, and alternate which breast is offered first. (Level IV)
(Grade A)
标准1：护士接受与乳房胀痛预防及管理相关的教育和培训 （Grade A）. 标准2：产妇接受哺乳技能、乳房胀痛预防及处理相关的教育
（Grade A）
制定标准
证据2： Frequent early breastfeeding, and correct
positioning and attachment of the baby on the breast could help baby effective suck and therefore should be encouraged for women to prevent the breast engorgement. (Grade A)
建立成功的 母乳喂养
背景和意义
• 但是，母乳喂养是一种脆弱的易变行为，受多种因素的影
响：
• 人口学资料如：年龄、婚姻状况、受教育程度等 • 妇女的知识、技能
• 乳房问题
乳房胀痛被认为是影 响母亲产后最初1周母 乳喂养的重要因素
其中，
背景和意义
• 乳房胀痛，是产后最初几天，由于乳汁产生、乳腺管不畅、
方法
构建团队 获取证据 制定标准 选择场所 数据收集 基线调查
1 2 3 4 5 6
制定标准
证据1： Information and support from the professionals for the woman are important, so that she is aware that her breasts may feel tender, firm and painful when the breast milk ‘comes in’ around 3 days after giving birth. So, all mothers should be educated about the possibility of breast engorgement, and strategies to cope with it.
标准3：护士每天对产妇的哺乳情况（正确含接及哺乳姿势，乳 房胀痛程度）进行评估，必要时每班评估（Grade A）
制定标准
证据3： Expressing a small amount of breast milk soften
the areola before a feed may provide relief and help the baby to attach. So, expressing a small amount of milk prior to feeding should be recommended to women. (Grade A)
标准5：鼓励产妇每次哺乳时先吸空一侧乳房，再更换 另一侧乳房（Level IV）
制定标准
证据5： Engorged breasts can be prevented by ensuring
milk is removed effectively. Therefore, frequent unlimited breastfeeding should be encouraged and encourage to feed as required. (Grade A)
• 研究已经证实，母乳喂养是一种最佳的喂养方式，对母
亲亦有益.
• 因此，WHO在全球范围内发出倡议，建议婴儿出生后
4~6个月内应进行纯母乳喂养，之后添加辅食并继续母乳 喂养至出生后2年或更长时间.
背景和意义
• 产后一周对母亲至关重要：
• 掌握正确的喂养技能 • 学会应对母乳喂养相关的问题 • 建立对母乳喂养的信心
问题和目的
• 产后妇女乳房胀痛预防和管理
的最佳证据是什么？
• 目前现行的临床护理常规与这
些最佳证据是否符合？
问题和目的
促进基于循证的最佳实践在产后妇女乳房胀痛预防和管 理中的应用，提高临床护理质量
改善护士对产妇乳房胀痛预防和 管理的护理行为 减少产后妇女乳房胀痛的发生率 促进成功的母乳喂养 提高护士循证实践的依从性
JBI证据应用模式
2
• 引入证据
1
• 实践变革
• 效果评价
3
3、确定质量改进的最佳实践标准
收集现有的最佳证据 评价证据的FAME属性（可行性、有效性、适宜性） 制定最佳实践标准
JBI证据应用模式
2
• 引入证据
1
• 实践变革
• 效果评价
3
4、选择质量改进场所
机构：管理人员支持该项目 选择质量改进实施的场所： • 病房、门诊、手术室、ICU…… • 该情景变革准备度评估
血管扩张等引起的乳房充盈、肿胀.
• 多发生于产后最初3~5天
• 大约2/3的妇女会经历中度及以上的胀痛（ Hill &
Humenick ）
• 10.9%阴道分娩的产妇和35.3%剖宫产的产妇会发生中 度及以上的胀痛（ China ）
背景和意义
• 乳房胀痛的发生与以下因素相关：
• 间断母乳喂养 • 延迟哺乳 • 限制哺乳的时间和次数
3
1、确定质量改进的主题
确定一个具体的临床问题作为质量改进的切入点 • 临床规范/流程欠缺导致实践变异性较大 • 与患者利益密切相关、临床结局有可能被改善 • 该领域存在高质量证据
JBI证据应用模式
2
• 引入证据
1
• 实践变革
• 效果评价
3
2、构建质量改进小组
临床的负责人 质量改进病房的护士长 接受过相关培训的人员
标准6：鼓励产妇按需哺乳(Grade A)
制定标准
证据6： Gua-Sha (scraping) therapy may be an effective