国家基本公共卫生服务规范-2型糖尿病患者健康管理

2、督导与考核内容 基本公共卫生服务糖尿病管理项目的实 施计划、组织管理、人员培训、督导考核评 估、资金使用等情况，抽取乡镇卫生院（村 卫生室）、社区卫生服务中心（站），核对 糖尿病患者健康档案、糖尿病管理相关资料， 包括建档、随访、体检、健康教育资料等。
3、主要评价指标
（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管 理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人 数×100％。
（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与 患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评 估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
（四）健康体检 社区卫生服务站或村卫生室应对确诊的2型糖尿病
患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访 相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、 体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部 等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能 等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案 管理服务规范》健康体检表。
1、督导与考核的组织 各级卫生行政部门要将基本公共卫生服务
项目中糖尿病患者的健康管理工作纳入重点卫 生工作目标考核内容，纳入市、县（市、区） 基层医疗卫生机构工作任务和绩效内容。省卫 生厅和市、县（区）卫生局负责辖区督导与考 核工作的动员、布置、组织和实施。
卫生厅组织相关专家进行省级督导与考核的 培训，统一方法与标准，全年督导各省辖市不少 于１次，每个省辖市至少抽查１个县（市、区）。 市、县（市、区）卫生行政部门组织专家组做好 辖区各乡镇或社区服务中心的技术指导、督导与 考核工作，全年督导不少于4次，覆盖辖区各乡 镇卫生院、社区卫生服务中心。具体考评结果和 经费安排挂钩。
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二、服务对象和内容
服务对象： 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
服务内容： （一）筛 查 （二）随访评估 （三）分类干预 （四）健康体检
（一）筛查 社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生
室对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性 的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接 受医务人员的健康指导。
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糖尿病控制现状
高
患
低
病 率
知
低
晓
治
率
疗
率
低 控 制 率
8
2010年全省慢性病及其危险因素监测结果显示，我 省18岁以上居民糖尿病患病率为5.96%，城市、农村分 别为6.81%和5.42%，而人群糖尿病的知晓率、治疗率 和控制率则分别只有35.53%、28.67%和12.50%。
2010年江苏省35岁及以上人群糖尿病流行情况（%）
2、疾病预防控制机构 负责辖区基本公共卫生服务2型糖尿病患者 健康管理服务的技术指导工作，包括：制定相 关工作规范或技术方案；对基层医疗卫生机构 开展业务培训和技术指导；定期汇总、审核、 分析数据信息并及时上报；以及协助卫生行政 部门进行考核评估，按时完成评估报告。
3、县及县以上医疗机构 负责执行国家、辖区糖尿病防控规划和 方案要求的糖尿病防控工作。开展糖尿病有 关的健康咨询、健康教育和知识宣传；承担 对辖区基层医疗卫生机构的技术指导和培训； 与基层医疗卫生机构建立双向转诊机制。
血糖控制满意（空腹血 糖<7.0mmol/L）,无药 物不良反应、无新发并 发症或原有并发症无加 重。
初次出现血糖控制不满 意（空腹血糖 ≥7.0mmol/L，下同） 或有药物不良反应
连续两次随访血糖控 制不满意 连续两次随访药物不 良反应没有改善 有新的并发症出现或 原有并发症加重
服务流程
按期随 访
糖尿病海啸，肆虐全球 中国所在的亚太地区将是糖尿病增加最大的地区
2000年，2010年糖尿病患者人数（百万）及增长百分比（％）
IDF估计，2003年全球有糖尿病患者1.94亿， 预计2025年，糖尿病患者将达到3.33亿
Source: Zimmet, Alberti, & Shaw. Nature, Dec 2001
（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和 家庭访视等方式。
（三）社区卫生服务中心（站） 、乡镇卫生院、村 卫生室要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛 查和发现2型糖尿病患者。
服务要求
（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质 量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方 法开展糖尿病患者健康管理服务。
三、服务流程和要求
1.测量血糖、血压
2.评估是否存在危
急情况：
血糖>16.7mmol/L 评估上次就诊
或血糖<3.9mmol/L 到此次就诊期
收缩压≥180mmHg 间症状
和/或舒张压
并存的临床
辖区 ≥110mmHg
症状
内35 有意识或行为改 最近一次各
岁以 变
项辅助检查结 根据
上确 诊为
（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照 要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理 糖尿病患者人数×100％。
（三）管理人群血糖控制率=最近一次随 访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数 ×100％。
9.70%
2007-2008 调查年份
*仅行空腹血糖筛查
中国糖尿病患病率—随年龄增长而增高
不同年龄阶段的患病率
25.00% 20.00%
20.40%
15.00% 10.00%
11.50%
5.00%
3.20%
0.00%
20-39岁
40-59岁
>60岁
Wenying Yang et al. N Engl J Med 2010: 362:1090-1101
呼气有烂苹果样 丙酮味
果 测量体重，
评估 结果
2型 糖尿 病的 常住 居民
心悸、出汗 食欲减退、恶 心、呕吐 多饮、多尿
腹痛
有深大呼吸、皮
肤潮红
计算BMI，检 进行
查足背动脉搏 分类
动
干预
生活方式，
包括吸烟、饮
酒、体育锻
炼、饮食控制
等
持续性心动过速 服药情况
体温超过39摄氏
度
视力模糊、眼痛
中国糖尿病患病率—逐年攀升
糖尿病患病率%
11.0% 10.0%
9.0% 8.0% 7.0% 6.0% 5.0% 4.0% 3.0% 2.0% 1.0% 0.0%
1.00% 1980
2.51% 1994
7.40%
3.10%
1996
2000-2001*
Wenying Yang et al. N Engl J Med 2010: 362:1090-1101 中国2型糖尿病防治指南。中华内分泌与代谢杂志. 2008; 24(2) 中国14省市糖尿病和代谢综合征得患病率调查 中华医学会糖尿病学分会网站 /page.jsp?id=15
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血 管疾病、吸烟、饮酒、运动等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预 社区卫生服务站或村卫生室对确诊的2型糖尿病患者
进行分类干预。 （1）对血糖（空腹血糖<7.0mmol/L）控制满意，
无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的 患者，预约进行下一次随访。
国家基本公共卫生服务规范
2型糖尿病患者健康管理 服务规范
内容提要
一、流行现状及危害 二、服务对象和内容 三、服务流程和要求 四、组织与实施 五、督导与考核
一、 流行现状及危害
（一）糖尿病流行现状
糖尿病患病人群巨大 • 按国际糖尿病联盟IDF的估算：
我国每年将有新发糖尿病患者125万人 每天有新发糖尿病患者3400人 每小时有新发糖尿病患者143人
（二）加强培训，提高防治队伍能力 省卫生厅组织省级专家组和项目管理人员
对各市、县（市、区）的专家组、项目管理人 员开展培训，培训内容为糖尿病防治知识、生 活方式干预技能、健康管理方法、督导评估方 法和效果评估等。
各市、县（市、区）卫生局组织专家组 和项目管理人员对各乡镇、社区卫生服务机 构的医生、社区卫生服务站或村卫生室医生 开展培训，培训内容为糖尿病防治基本知识、 健康管理概念、方法、糖尿病管理方法和内 容及效果评估等。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖 ≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依 从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增 加不同类降糖药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药 物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发 症加重的患者，建议其转诊到上级医院（社区卫生服 务站或村卫生室--社区卫生服务中心或乡镇卫生院--县 及县以上医院），社区卫生服务站或村卫生室的责任 医师应在2周内主动随访转诊情况。
调整药 物，2 周内随 访
建议转 诊，2 周内主 动随访 转诊情 况
告诉所有患者 出现哪些异 常时应立即就 诊 进行针对性 生活方式指导 每年应进行 一次较全面健 康检查。
有上述情况之 一紧急处理后 转诊，2周内主 动随访转诊情 况。
服务要求
（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应 与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访 的患者，社区卫生服务中心（站） 、乡镇卫生院、村卫 生室应主动与患者联系。
（三）开展慢性病管理信息化建设，加强糖尿 病管理资料上报工作。
各市县（区）卫生局开展包含糖尿病管理 的慢性病管理信息化建设，开展健康软件管理， 社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院（村卫 生室）应配备电脑进行糖尿病管理信息录入、 维护管理等工作。及时上报糖尿病患者健康管 理相关资料。
五、督导与考核
4、基层卫生服务机构 社区卫生服务中心、乡镇卫生院具体负责项目 在辖区的组织实施，开展糖尿病诊疗、健康体检、 建档与管理服务，按要求组织社区卫生服务站、村 卫生室对糖尿病患者开展随访管理。建立与县及县 以上医疗机构、社区卫生服务站或村卫生室上下互 助的双向转诊机制。 社区卫生服务站或村卫生室在社区卫生服务中 心、乡镇卫生院指导下组织开展糖尿病的随访和管 理，对管理效果不佳的患者及时向上级转诊。
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者 愿意接受服务。
（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者 的健康档案。
四、组织与实施
（一）明确职责，分级管理 1、卫生行政部门 各级卫生行政部门负责辖区基本公共卫生
服务2型糖尿病患者健康管理服务工作的组织领 导和管理，制定相关工作计划并组织实施，落 实基本公共卫生服务项目经费，协调解决工作 中的问题，组织开展督导、考核和评价工作， 确保工作顺利开展。
（二）随访评估 社区卫生服务站或村卫生室对确诊的2型糖尿病
患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次 面对面随访。
（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急 情况，如存在，须在处理后紧急转诊。
（
（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足 背动脉搏动。