易制毒化学品备案表word版本
危险化学品备案登记表
单位联系电话
生产、经营、储存剧毒化学品的品名、数量、地点
构成重大危险源的危险化学品品名、数量、地点
专用仓库情况（保卫措施）
相关资质
许可情况
名称
证号
批准机关
批准时间
备注
注：备注档注明单位破产、停业整顿，停产等情况，其危险化学品处置方案报当地治安部门备案
编号：
行业名称
经营地址
经营性质
经营范围
主营
从业人员
男
长住
兼营
女
暂住
安全设施
安全负责人
法
人
代
表
姓名
年龄
性别
职业
身份证号码Biblioteka 住址籍贯经营许可证编号
业
主
姓名（或单位名称）
负责人住址
证件号码
出租时间
租赁年限
备
注
填卡人：时间：年月日
危险化学品从业单位登记表
登记公安机关：登记时间：
单位名称
地址
法定代表人
安全保卫负责人
人员情况
企业
总人数
本县区： 人
外地人员： 人
技术员： 人
领暂住证： 人
保安情况
保安负责人
保安员
培训情况
备案书号码
《使用许可证》
号码
发证机关
年月日发
《营业执照》
号码
发证机关
年月日发
备案单位
意见
（公章）
年 月 日
治安部门
经办人意见
经办人签名：
年 月 日
局领导审批意见
领导签名：
年 月 日
备注
XX公安局制
危险化学品行业档案卡
材料科学与工程学院易制毒化学品购买备案表
院危险化学品
管理员签名：
年月日
填报说明：（一）此表一式两份，表中所填项目不得涂改，签字盖章后，学院危险化学品管理员留存一份，购买与使用人留存一份；
（二）具体品名见国家《危险化学品目录》。
（三）“五双”制度：即双人管理、双人收发、双人运输、双人双锁、双人使用为核心的安全管理制度。
购买与使用人签名：联系电话：年月日
系（室、中心）主任审核承诺
此次所购易制毒危险化学品数量适当，承诺严格执行学校有关危险化学品、消防安全等管理规定，对所申购Biblioteka 易制毒危化品的使用和保管进行有效监督。
系（室、中心）主任签名：年月日
学院主管院长审核意见
主管院长签名：年月日
系（室、中心）
危险化学品管理员签名：
附件3-3：材料科学与工程学院易制毒化学品购买备案表
序号
化学名
规格
数量
申购用途
存放实验室及地址
1
2
3
购买与使用人承诺
我承诺将严格遵守国家相关法律法规和学校规章制度《郑州大学危险化学品安全管理办法》，保证本次申请购买的易制毒危险化学品仅用于教学和科研工作，不外借，不赠予，不转让他人，切实做好易制毒危险化学品的申购、存贮、使用、标识、处置等工作，认真落实“五双”制度，及时记录备案，坚决杜绝被盗、丢失、误用等事件发生，确保安全。
易制毒备案证明续表
第 （ 批 次 第 （ 批 次 第 （ 批 次 第 （ 批 次 第 （ 批 次 第 （ 批 次 ） ） ） ） ） ） 购买单位 或个人 销售单位 购买单位 或个人 销售单位 购买单位 或个人 销售单位 购买单位 或个人 销售单位 购买单位 或个人 销售单位 购买单位 或个人 销售单位 购买数量 经办人 经办人 购买数量 经办人 经办人 购买数量 经办人 经办人 购买数量 经办人 经办人 购买数量 经办人 经办人 购买数量 经办人 经办人 电话 电话 年 月 日 电话 电话 年 月 日 电话 电话 年 月 日 电话 电话 年 月 日 电话 电话 年 月 日 电话 电话 年 月 日 销售单位签注盖章
销售单位注盖章
销售单位签注盖章
销售单位签注盖章
销售单位签注盖章
销售单位签注盖章
易制毒备案申请表
申请编号： 受理编号： 申请日期： 受理日期：非药品类易制毒化学品生 产、经 营 申 请 书第二类第三类生产经营 许可申请单位 经 办 人 联系电话 传 真 填写日期国家安全生产监督管理总局制样附件1目录填写说明表1 申请单位基本情况表表2 生产许可（备案）申请表表3 经营许可（备案）申请表表4 变更申请表表5 审查意见表表6 提交材料清单表7 生产单位生产条件情况表表8 经营单位经营条件情况表表9 生产单位主要设备情况表表10 易制毒化学品仓储设施情况表表11 污染物处理设施情况表表12 易制毒化学品管理制度情况表注：表1～表6为基本表，表7～表12为可调表。
填写说明一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”和“表5、审查意见表”由非药品类易制毒化学品生产、经营许可管理部门填写，本申请书的其他内容由非药品类易制毒化学品生产、经营单位填写。
二、本申请书使用说明：（一）表1～表6为基本表，各地使用时不应更改表中的项目设置；表7～表12为可调表，各地使用时可以对表格中的项目进行补充或调整。
（二）生产单位申请第一类非药品类易制毒化学品生产许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“生产”和“许可”的方框中打“√”并使用表1、表2、表6、表7、表9、表10、表11、表12进行填报；生产单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品生产备案时，在申请书封面上标识“第二类”或“第三类”、“生产”和“备案”的方框中打“√”并使用表1、表2、表6、表12进行填报；经营单位申请第一类非药品类易制毒化学品经营许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“经营”和“许可”的方框中打“√”并使用表1、表3、表6、表8、表10、表12进行填报；经营单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品经营备案时，在申请书封面上标识“第二类”或“第三类”、“经营”和“备案”的方框中打“√”并使用表1、表3、表6、表12进行填报；生产、经营单位变更第一类非药品类易制毒化学品生产、经营许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“生产”或“经营”、“许可证变更”的方框中打“√”并使用表1、表4、表6进行填报；三、本申请书表格的填写方法：本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。
剧毒易制爆化学品从业单位备案登记表最新版
剧毒易制爆化学品从业单位备案登记表
备案公安机关：备案登记日期：年月日
注：（1）本表由从业单位填报一式三份，从业单位、当地派出所和治安大队各执一份，如从业单位需申领剧毒化学品购买证件的，则一式四份。
（2）本表登记内容由治安大队会同派出所实地核查。
（3）填报单位随表附送所持有的相关许可资质证件。
（4）本表适用于剧毒化学品使用单位的备案登记。
注：登记对象为企业负责人、安全生产管理人员和保管、使用、接触剧毒化学品从业人员。
易制毒备案申请表
申请编号： 受理编号： 申请日期： 受理日期：非药品类易制毒化学品生 产、经 营 申 请 书第二类第三类生产经营 许可申请单位 经 办 人 联系电话 传 真 填写日期国家安全生产监督管理总局制样附件1目录填写说明表1 申请单位基本情况表表2 生产许可（备案）申请表表3 经营许可（备案）申请表表4 变更申请表表5 审查意见表表6 提交材料清单表7 生产单位生产条件情况表表8 经营单位经营条件情况表表9 生产单位主要设备情况表表10 易制毒化学品仓储设施情况表表11 污染物处理设施情况表表12 易制毒化学品管理制度情况表注：表1～表6为基本表，表7～表12为可调表。
填写说明一、本申请书封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”和“表5、审查意见表”由非药品类易制毒化学品生产、经营许可管理部门填写，本申请书的其他内容由非药品类易制毒化学品生产、经营单位填写。
二、本申请书使用说明：（一）表1～表6为基本表，各地使用时不应更改表中的项目设置；表7～表12为可调表，各地使用时可以对表格中的项目进行补充或调整。
（二）生产单位申请第一类非药品类易制毒化学品生产许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“生产”和“许可”的方框中打“√”并使用表1、表2、表6、表7、表9、表10、表11、表12进行填报；生产单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品生产备案时，在申请书封面上标识“第二类”或“第三类”、“生产”和“备案”的方框中打“√”并使用表1、表2、表6、表12进行填报；经营单位申请第一类非药品类易制毒化学品经营许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“经营”和“许可”的方框中打“√”并使用表1、表3、表6、表8、表10、表12进行填报；经营单位进行第二类、第三类非药品类易制毒化学品经营备案时，在申请书封面上标识“第二类”或“第三类”、“经营”和“备案”的方框中打“√”并使用表1、表3、表6、表12进行填报；生产、经营单位变更第一类非药品类易制毒化学品生产、经营许可证时，在申请书封面上标识“第一类”、“生产”或“经营”、“许可证变更”的方框中打“√”并使用表1、表4、表6进行填报；三、本申请书表格的填写方法：本申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。
1年易制毒化学品清查备案表
附件：年易制毒化学品清查备案表
院（系、部）主任签审：
年月日
附件：年易制毒化学品申购表
备注：申购数量年全年教案需要数量—年清查备案数量
院（系、部）主任签审：
年月日
附件：“易制毒”化学品名录
第一类：
．－苯基－－丙酮
．３，－亚甲基二氧苯基－－丙酮
．胡椒醛
．黄樟素
．黄樟油
．异黄樟素
. －乙酰邻氨基苯酸
．邻氨基苯甲酸
．麦角酸＊
．麦角胺＊
．麦角新碱＊
．麻黄素、伪麻黄素、消旋麻黄素、去甲麻黄素、甲基麻黄素、麻黄浸膏、麻黄浸膏粉等麻黄素类物质＊
.羟亚胺
第二类：
．苯乙酸
．醋酸酐
．三氯甲烷
．乙醚
．哌啶
第三类：
．甲苯
．丙酮
．甲基乙基酮
．高锰酸钾
．硫酸
．盐酸
说明：
一、第一类、第二类所列物质可能存在的盐类，也纳入管制。
二、带有＊标记的品种为第一类中的药品类易制毒化学品，第一类中的药品类易制毒化学品包括原料药及其单方制剂。
易制毒化学品备案表
上年度生产（经营）量
主要流向
备注
生产(购入)量（吨）
销售量
（吨）
库存量
（吨）
备案材料
1、易制毒化学品管理制度
2、产品包装说明和使用说明书
3、工商营业执照副本（复印件）
4、相关人员无毒品犯罪记录证明
5、生产（经营）许可证副本（复印件）
企业承诺
所提交的资料真实有效，如不真实，承担相应的法律责任。
法定责任人：
非药品类易制毒化学品生产、经营登记备案表
单位名称：年 月 日
注册地址
法定代表人
联系电话
传 真
企业类型
工商注册号
组织机构代码
生产（经营）
许可证号
有 效 期
企业成立时间
生产/经营类型
企业从业人数技术管理人员人数上年度全部产品销售收入
（万元）
其中易制毒化学品
销售收入（万元）
生产（经营）易制毒化学品品名
生产（经营）能力（吨/年）
单位（盖章）
年 月 日
县（市、区）安全生产监督管理部门意见
单位（盖章）
年 月 日
市安全生产监督管理部门意见
单位（盖章）
年 月 日
备案编号：
注：表中“生产（经营）易制毒化学品品名”主要有11种，分别为苯乙酸、醋酸酐、三氯甲烷、乙醚、哌啶、甲苯、丙酮、甲基乙基酮、高锰酸钾、硫酸、盐酸。企业根据许可情况填写，填不下时可另附。
剧毒化学品登记表
三氯三乙胺
氯代膦酸二乙酯 O,O-二甲基-O-或S-[2-(甲硫基)乙] 硫代磷酸酯
氰化钙
氰化镉
氰化汞
氰化碘
氰化氢
丙酮氰醇
四乙基铅
羰基镍
五羰基铁 O,O-二乙基-O-吡嗪基硫代磷酸酯 (含量〉5%）
乙酰亚砷酸铜
二氟化氧
三氟化氯 三氟化硼 五氟化氯 羰基氟 O-乙基-S[2-(二异丙氨基)乙基]甲 基硫代磷酸酯 (2-氯乙基)硫醚 甲氟膦酸叔已酯 甲基氟膦酸异丙酯 甲烷磺酰氟 八氟异丁烯 六氟丙酮 全氯甲硫醇 O,O`-二甲基硫代磷酰氯 O,O`-二乙基硫代磷酰氯 双(2-氯乙基)甲胺 2-氯乙烯基二氯胂 苯胂化二氯 二苯(基)胺氯胂 六氯环戊二烯 六氟-2,3-二氯-2-丁烯 二氯化苄 四氧化二氮 番木鳖碱 原藜芦碱A 乌头碱 (盐酸)吐根碱 藜芦碱 α-氯化筒箭毒碱 3-(1-甲基-2-四氢吡咯基)吡啶 4,9-一环氧,3-(2-羟基-2-甲基丁酸 酯)15-(S)2-甲基丁酸酯),[3β (S),4α,7α,15α(R),16β]-瑟文3,4,7,14,15,16,20-庚醇 (2-氨基甲酰氧乙基)三甲基氯化铵 乙撑亚胺 N-二乙氨基乙基氯 甲基苄基亚硝胺 丙撑亚胺 N-乙烯基乙撑亚胺 六亚甲基亚胺 N-亚硝基二甲胺 2,5-双(1-吖丙啶基)-3-(2-氨甲酰 氧-1-甲氧乙基)-6-甲基-1,4-苯醌 二氧化丁二烯 氯甲酸乙酯 N-(苯乙基-4-哌啶基)丙酰胺柠檬酸 盐 2,3,7,8-四氯二苯并对英
氯化钡
二氯化汞
N-1-萘乙二胺盐酸盐 2-(2,2-二苯基乙酰基)-1,3-茚满二 酮(含量>2%) 2-氯-4-二甲氨基-6-甲基嘧啶(含量 >2%)
ceshi(gc)
剧毒易制毒物品和爆炸品专用备案登记表
项目名称 项目编号 项目负责人 实验室名称 试剂名称
项目来源 领用单位 实验室地点
数量
领用人 实验室负责人
用途
领用危险品使用时间、次数、安全措施，危险化学品使用责任人安全责任承诺 （注明“五双”，即双人收发、双人记帐、双人双锁、双人运输、双人使用的具体责任人，以及保险柜和采取的 必要保安措施的落实情况）
实验室意见： 学部（院）意见： 公安处意见： 废物处置意见：
项目负责人（教学负责人）：
年
月日
签字： 年 月 日
签字： 年 月 日
签字： 年 月 日
签字： 年 月 日
废物处置意见：
签字： 年 月 日
注：该表一式三份，一份公安处留存，一份学部留存，一份领用实验室留存
பைடு நூலகம்
(word完整版)一易制毒化学品目录(2016版)
2557
3。4
硝基萘类化合物
NITRONAPHTHALENES
用于染料、有机合成中间体，石油工业中用以去除荧光，制造混合炸药,用作检定钛和铊的分析试剂，炸药。
3.5
硝基苯类化合物
NITROBENZENES
易制爆危险化学品目录(2011年版)
序号
中文名称
英文名称
主要的燃爆
CAS号
联合国危险货物编号
常见用途
危险性分类
1高氯酸、高氯酸盐及氯酸盐
1。1
高氯酸[含酸50%—72%］
PERCHLORIC ACID
氧化性液体 ，类别1
7601—90—3
1873
用作分析试剂、氧化剂，用于高氯酸盐制备，也用于电镀、人造金钢石提纯和医药等。
金属腐蚀物，类别1
7697—37-2
2031
用途极广。主要用于化肥、染料、国防、炸药、冶金、医药等工业.
氧化性液体，类别1
2.2
硝酸钾
POTASSIUM NITRATE
氧化性固体，类别3
7757-79-1
1486
用于制造烟火、火药、火柴、医药，化肥以及玻璃工业。
2.3
硝酸钡
BARIUM NITRATE
1。2
氯酸钾
POTASSIUM CHLORATE
氧化性固体 ，类别1
3811—04—9
1485
用于火柴、烟花、炸药的制造,以及合成印染、医药，也用作分析试剂。
1。3
氯酸钠
SODIUM CHLORATE
氧化性固体 ，类别1
7775-9—9
1495
用作氧化剂，及制氯酸盐、除草剂、医药品等,也用于冶金矿石处理。
易制毒化学品备案表word版本
单位（盖章）
年 月 日
县（市、区）安全生产监督管理部门意见
单位（盖章）
年 月 日
市安全生产监督管理部门意见
单位（盖章）
年 月 日
备案编号：
注：表中“生产（经营）易制毒化学品品名”主要有11种，分别为苯乙酸、醋酸酐、三氯甲烷、乙醚、哌啶、甲苯、丙酮、甲基乙基酮、高锰酸钾、硫酸、盐酸。企业根据许可情况填写，填不下时可另附。
生产（经营）能力（吨/年）
上年度生产（经营）量
主要流向
备注
生产(购入)量（吨）
销售量
（吨）
库存量
（吨）
备案材料
1、易制毒化学品管理制度
2、产品包装说明和使用说明书
3、工商营业执照副本（复印件）
4、相关人员无毒品犯罪记录证明
5、生产（经营）许可证副本（复印件）
企业承诺
所提交的资料真实有效，如不真实，承担相应的法律责任。
易制毒化学品备案表
非药品类易制毒化学品生产、经营登记备案表
单位名称：年 月 日
注册地址
法定代表人联系电话传源自真企业类型工商注册号
组织机构代码
生产（经营）
许可证号
有 效 期
企业成立时间
生产/经营类型
企业从业人数
技术管理人员人数
上年度全部产品销售收入
（万元）
其中易制毒化学品
销售收入（万元）
生产（经营）易制毒化学品品名
“备注”填写生产或经营。
危化品备案表
企业危险化学品备案登记表填表部门：编号：备案受理编号：（由受理安监部门填写）填表日期年月日单位类别A剧毒化学品生产单位□E非剧毒危险化学品生产单位□I危险化学品运输单位□B剧毒化学品储存单位□F非剧毒危险化学品储存单位□J处置废弃危险化学品单位□C剧毒化学品使用单位□G非剧毒危险化学品使用单位□D剧毒化学品经营单位□H非剧毒危险化学品经营单位□备案事项(1)安全评价□(2)事故应急救援预案□(3)处置方案□单位名称是否属于重大危险源是□否□注册地址联系电话传真电话邮编企业类型非法人类型分公司□办事机构□特别类型个体工商户□百货商店□经济性质全民所有制□集体所有制□股份制□其他﹕上级主管单位法定代表人主管负责人注册资金万元安全评价委托机构备案单位意见（盖章）年月日区、县（市）安全生产监督管理部门意见（盖章）备案受理时间年月日市安全生产监督管理局意见（盖章）年月日填表说明：1、备案受理编号由受理部门填写。
备案受理编号代表受理序号,0015就代表第15家备案受理单位；2、单位类别的选择2.1单位类别可以复选；2.2剧毒化学品使用单位指生产的产品不属剧毒化学品，但在生产过程中使用到剧毒化学品的单位；2.3非剧毒危险化学品使用单位指生产的产品不属危险化学品，但在生产过程中使用到危险化学品的单位；2.4储存单位指专门从事危险化学品储存业务的单位；2.5危险化学品运输单位指取得交通部门颁发的相应运输资质的单位；2.6非剧毒化学品生产单位在生产过程中使用到剧毒化学品的要复选C项。
3、是否属于重大危险源按照《重大危险源辩识》（GB18218—2000）划分；4、有“□”的栏目在相应的“□”上打“√”；5、表中的“企业类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字[1998]200号）划分的企业类型填写。
制表人：审核人: 时间：年月日。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
上年度生产（经营）量
主要流向
备注
生产(购入)量（吨）
销售量
（吨）
库存量
（吨）
备案材料
1、易制毒化学品管理制度
2、产品包装说明和使用说明书
3、工商营业执照副本（复印件）
4、相关人员无毒品犯罪记录证明
5、生产（经营）许可证副本（复印件）
企业承诺
所提交的资料真实有效，如不真实，承担相应的法律责任。
“备注”填写生产或经营。
易制毒化学品备案表
非药品类易制毒化学品生产、经营登记备案表
单位名称：年 月 日
注册地址
法定代表人
联系电话
传 真
企业类型ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
工商注册号
组织机构代码
生产（经营）
许可证号
有 效 期
企业成立时间
生产/经营类型
企业从业人数
技术管理人员人数
上年度全部产品销售收入
（万元）
其中易制毒化学品
销售收入（万元）
生产（经营）易制毒化学品品名
法定责任人：
单位（盖章）
年 月 日
县（市、区）安全生产监督管理部门意见
单位（盖章）
年 月 日
市安全生产监督管理部门意见
单位（盖章）
年 月 日
备案编号：
注：表中“生产（经营）易制毒化学品品名”主要有11种，分别为苯乙酸、醋酸酐、三氯甲烷、乙醚、哌啶、甲苯、丙酮、甲基乙基酮、高锰酸钾、硫酸、盐酸。企业根据许可情况填写，填不下时可另附。