处方审核与发药交待

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三、处方审核
➢ （1）不规范处方 ：
1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨
认的； 1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； 1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对 、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂
2.水温不能超过80摄氏度。水温过高会使药物有效成 分部分或全部失效。
3.不能用茶水或饮料泡服，因为会产生化学反应，生 成有害的物质。
4.儿童要在家长的看护下服用，切莫让儿童自行服用。 5.严禁直接口服或含服。 6.本品保管中密闭不严、受热或受潮，泡服时会出现 不溶物、沉淀、絮状物等，不宜思 考
药师的舞台越来越宽广，从原来的比“卖”药到如今比 “指导”用药，包括指导监督医生用药、指导服务患者用 药，并指导和参与专家诊治疑难病例。
药师在医疗过程中的作用和地位将更加凸显，他们的核 心技能包括处方审核、处方调配、发药交代、用药咨询、 临床药学服务、不良反应监测、精准化用药等方面。
这个悲剧带给我们很多思考：
✓ 如果，牧浩的父母在给孩子喂药前仔细看了说明书； ✓ 如果，药房工作人员标明“冲服”而不是“口服”……
！！！没有那么多如果，悲剧已经发生！！！
18个月的鲜活小生命，就因为一次本不该发生的意外而消失了，沉痛……
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一、典型案例引发的思考
服用泡腾片要注意几点：
1.要现喝现泡，放置过久，溶解于水中的药物会因氧 化而失效。
未执行双签名规定）； 1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； 1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； 1-6.未使用药品规范名称开具处方的； 1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； 1-8.用法、用量使用"遵医嘱"、"自用"等含糊不清字句的； 1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因
处方审核与发药交代
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2018年1月
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药师的核心技能
只有掌握这些技能，我们才能够与医生并肩作战， 更好地为临床服务。
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主要内容
一、典型案例引发的思考
二、药师参与合理用药的困境与思 考 三、处方审核
四、发药交待
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一、典型案例引发的思考
案例一：1例不合理处方用药引发的悲剧
--- 服用克拉霉素后的6种死法
◆它与降糖药有显著的药物相互作用，尤其是磺酰脲类。
◆它与西沙必利、匹莫齐特、华法林、三唑仑、咪达唑仑、 麦角生物碱、齐多夫定、环孢素……
已报道克拉霉素有82种显著的药物相互作用。
医生：◆“当有使用大环内酯类药物的指征时，从药物相互 作用的角度讲，阿奇霉素更为安全。”
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一、典型案例引发的思考
处方审核登记
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三、处方审核
➢ （3）出现下列情况之一的处方应当判定为超常处方：
3-1.无适应证用药； 3-2.无正当理由开具高价药的； 3-3.无正当理由超说明书用药的； 3-4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物 的。
处方审核登记
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三、处方审核
➢ 小贴士：
药师-安全用药的参与者！ 合理用药的守门人！
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二、药师参与合理用药的困境与思 考
药师的转型之路就在脚下，药师的春天就在身边！
对我们医院药房药师而言就是要做好 --审方和发药交待
审方、发药交待很重要，细节决定成败！
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三、处方审核
药师审核处方（用药医嘱单）的重要性
➢ 是医疗卫生法规赋予医院药师的神圣职责 ➢ 是医院药事管理的核心工作 ➢ 是医院药学学科建设最基础、最日常、最重要的内容 ➢ 是保障临床合理用药不可或缺的一道防线 ➢ 是医院药师地位、价值的亮点所在 ➢ 是医改实行药品零差率乃至医药分开倒逼推动必行之路 ➢ 是医院药学服务转型的最佳时机
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一、典型案例引发的思考
➢ 输完液后，坐在输液室里的母亲心疼地看着孩子，“吃 药吧，吃完药宝宝就好了。”小家伙似懂非懂地由母亲掰 开嘴，母亲从标明“口服”的“娃娃宁泡腾片”盒子里拿 出一粒直径约6毫米的药丸，塞进宝宝嘴巴，“嘴巴张开， 再喝点水下去。”母亲在喂完药后，习惯性地轻轻拍打着 孩子。
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一、典型案例引发的思考
➢ 案例介绍
• 患者男，67岁，患有心脏病、高血压和糖尿病，长期服用
的药物有：地高辛片，硝苯地平缓释片，瑞易宁（格列吡 嗪控释片），舒降之（辛伐他汀片），阿司匹林肠溶片。
• 患者3天前因受凉后出现咽喉不适，前来医院就诊。体格 检查：T36.5℃,P78次/分,R20次/分,BP130/70，诊断为 咽喉炎。
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一、典型案例引发的思考 • 死法5：死于横纹肌溶解症
• 他汀类降脂药可引起肌病，表现为肌肉痛、触痛或乏力， 并伴随肌酸激酶升高。肌病有时形成横纹肌溶解，伴或不 伴继发于肌红蛋白尿的急性肾衰，由此发生致命性事件。
• ◆克拉霉素与他汀类药物具有相互作用，尤其是与经
CYP3A4代谢的他汀类药物：洛伐他汀和辛伐他汀。
➢ ◆克拉霉素的禁忌症包括某些心脏病，如心律失常、心动 过缓、Q－T间期延长、缺血性心脏病、充血性心力衰竭 等患者禁用。
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一、典型案例引发的思考
➢ 死法2：死于肝功能衰竭
➢ 口服克拉霉素最常见不良反应是胃肠道不适、头痛和味觉 改变等反应。与其它大环内酯类药物一样，克拉霉素也有 造成肝功能异常的报告。这种异常可能会很严重，有极少 数肝功能衰竭而致死的报道。
原本以为东西取出后，儿子总该脱离危险了。可当天
下午，仿佛晴天霹雳，医院发出通知：牧浩因脑部缺氧时 间过长，抢救无效死亡。
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一、典型案例引发的思考
➢ 一般来讲,泡腾片都是需要放入水中冲服的,适用于儿童、老年 人以及吞服药丸困难的患者。但如果直接放入口中，就需要特 别小心，特别是对小孩子。因为这类药片在化解时需要大量水， 而且同时会产生大量二氧化碳。如果孩子在服用时，药片进入 喉咙，会将周围的水分都吸收过来，再产生二氧化碳，很容易 导致儿童窒息。
➢ ◆克拉霉素的常用剂量为一次0.25g，每12小时一次。根 据感染的严重程度连用6~14日。严重肝功能损害者、水 电解质紊乱患者禁用。本例患者用药剂量偏大。
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一、典型案例引发的思考 • 死法3：死于急性肾功能衰竭
• 克拉霉素与钙通道阻滞剂合用可引起急性肾损伤---克拉
霉素与硝苯地平之间的药物相互作用是该患者肾功能衰竭
最可能的病因。
• 尽管许多研究证明了这种不良反应，但克拉霉素与钙通道 阻滞药之间的这种相互作用往往被低估。
• ◆最近报道的一项大型回顾性队列研究结果发现，服用钙 通道阻滞剂的患者同时处方克拉霉素，与住院率和急性肾 损伤发生的风险增加2倍有关。
• ◆与使用地尔硫卓和维拉帕米的患者相比，使用二氢吡啶 类CCBs的患者风险最高。硝苯地平尤其具有高风险。
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三、处方审核
➢《处方管理办法》第35条:
处方审核内容包括：
（一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏 试验及结果的判定； （二）处方用药与临床诊断的相符性； （三）剂量、用法的正确性； （四）选用剂型与给药途径的合理性； （五）是否有重复给药现象； （六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌； （七）其它用药不适宜情况。
案例二：1例发药交待不足引发的悲剧
--- 一粒“泡腾片”……
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一、典型案例引发的思考
➢ 4月27日晚10点多，小牧浩（化名）因为感冒发烧，在 一家省级医院挂吊针。除了输液，医生还配了两盒药：
➢ “娃娃宁泡腾片”1盒，药盒上有一张医院贴的服用标
签，上面写着“口服”；
➢ “柴黄颗粒”1盒，服用标签上写着“冲服”。
➢ 过了10多秒钟，孩子的手脚突然抖动起来，紧接着开
始剧烈地咳嗽，嘴边也慢慢变成了青色。看着儿子表情异 常，摇晃他的身体也没有反应，年轻的母亲一下子懵了！ “当时就感觉他肯定是噎着了。”
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一、典型案例引发的思考
➢ 这突如其来的意外让年轻母亲变得十分紧张，手足无措。 在一旁的孩子父亲牧华还算清醒，立即抱起孩子喊来医生。 用力拍打背部，催吐，很多方法试过后，小牧浩的症状还 是没能得到解决。而此时，孩子的心跳和呼吸都已经十分 微弱，被送进抢救室进行手术。切开气管后，医生终于取 出已经化为一摊水的泡腾片残迹。一直折腾到28日清晨， 但小牧浩还得继续留在监护病房观察。
1.药师在审方时应按照“四查十对”,注意诊断、 性别、年龄等信息，必要时应与患者交流其疾病、 用药史、过敏史等，结合患者情况对处方药物合 理性作出判断。
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一、典型案例引发的思考
➢ 死法4：死于严重低血糖
➢ 磺酰脲类药物，最常见的不良反应是低血糖，老年患者是 低血糖反应的易感人群。克拉霉素是肝药酶CYP3A4抑制 剂，通过抑制格列吡嗪的代谢，增加其血药浓度，增强其 降血糖效应。两药联用可引起严重低血糖。
➢ ◆格列吡嗪控释片应整片吞服，不能掰开和碾碎，不被吸收的药片空 壳会随粪便排除体外。格列吡嗪控释、缓释制剂每日最大推荐剂量为 20mg，普通片剂、胶囊的最大日剂量30mg。
• ◆但是，最近一项大规模不良反应数据统计分析发现，在老年 人中同时使用克拉霉素和不经过CYP3A4代谢的他汀（瑞舒伐 他汀，普伐他汀，氟伐他汀），同样也有较高的由于急性肾损
伤或高钾血症的住院风险以及较高的全因死亡率。
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一、典型案例引发的思考
• 死法6：死于地高辛中毒
• 地高辛个体差异大，有效血药浓度范围窄（0.8~2.0ng/ml）。 肾功能不全、老年及虚弱者在常用剂量及血药浓度时就可 有中毒反应。需要在血药浓度及心电监测下调整剂量。
• ◆克拉霉素可清除肠道能灭活地高辛的菌群，因而导致地 高辛肠肝循环，可使地高辛血药浓度升高而发生毒性反应。
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一、典型案例引发的思考
克拉霉素至少应该知道这些事
药师：◆它与他汀类药物有显著的药物相互作用，尤其是洛
伐他汀和辛伐他汀。
◆它与钙通道阻滞剂CCBs有显著的药物相互作用，尤其是硝
苯地平。
原因包括：医师、药师、患者
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三、处方审核
药师审核处方比“处方点评”更重要
➢ 如果医院有落实处方药师审核的体制、机制，又有一批高水平 审核处方的药师，并能认真履行药师审核处方职责，药师审核
处方完全可替代“处方点评。”---事前干预
➢ “处方点评”将可作为考核处方审核药师工作质量实行持续改
进的手段。 ---事后干预
• 医生开具：克拉霉素分散片，每次0.5g，每12小时一次 。
• 医生万万没料到的是，患者用药一周后死亡，最后法院判 决院方赔偿患者家属150万元。医生错在哪里？让我们一 起来找茬。
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一、典型案例引发的思考
➢ 死法1：死于尖端扭转性室性心动过速
➢ 所有大环内酯类药物，均有QT间期延长、心室颤动、尖 端扭转型室性心动过速等严重不良反应。临床应用中也有 心脏病患者服用克拉霉素后死亡率升高的报道。
（卫药政发[2013]16号） ➢ 《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》
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三、处方审核
➢ JCI (国际医疗卫生机构认证联合委员会)论证 --将药师审核处方制度的落实列入论证重要内容
WHO调查指出： 全球的病人有1/3死于不合理用药 而不是疾病的本身 国内不合理用药占用药患者12-30% 药疗事故占医疗事故的30%
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三、处方审核 药师审方的相关法规
➢ 《处方管理办法》第2、35、36、40、58条（卫生部令第53号 2007.2.14）
➢ 《医院处方点评管理规范》第4条（卫生部 2010.2.10） ➢ 《医疗机构从业人员行为规范》第35条（卫生部 2012.7.18 ） ➢ 《医疗机构药事管理规定》第17、18、28条（卫医政发[2011]11号） ➢ 《关于做好2012版〈国家基本药物目录〉实施工作的通知》第8条
和再次签名的； 1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；
处方审核登记
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三、处方审核
➢ （2）用药不适宜处方：
2-1.适应证不适宜的； 2-2.遴选的药品不适宜的； 2-3.药品剂型或给药途径不适宜的； 2-4.无正当理由不首选国家基本药物的； 2-5.用法、用量不适宜的； 2-6.联合用药不适宜的； 2-7.重复给药的； 2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的； 2-9.其它用药不适宜情况的。