局部灌注氨甲环酸对全髋关节置换术围手术期隐性失血量及炎症因子的影响

局部灌注氨甲环酸对全髋关节置换术围手术期隐性失血量及炎
症因子的影响
赵良军;劳山;赵劲民;薄占东;花奇凯;罗高斌
【摘要】Objective:To assess the effect of local application of tranexamic acid on the hidden blood-loss and inflammatory cytokines after unilateral total hip arthroplasty.Methods:From September 2014 to December 2015,82 osteoarthritis patients underwent total hip replacement (THA)in our hospital were enrolled and randomly divided into a control group and a treatment group.The patients were infused tranexamic acid articular cavity of the hip in treatment group,while those in control group were infused physiological saline articular cavity of the hip.The blood-loss,blood transfusion rate,prothrombin time (PT),partial thromboplastin time (APTT),the levels of C-reactive protein (CRP) and D-dimer as well as the incidence of complications were compared.Results:The postoperative total blood-loss,hidden blood-loss,volume of drainage and blood transfusion rate in the treatment group were lower than those in the control group (P ＜0.05).There were no significant differences in erythrocyte sedimentation rate (ESR),CRP,D-dimer,PT and APTT between the two group before and 48 h postoperation (all P ＞0.05).Postoperative lower extremity swelling was found in 7 cases and deep venous thrombosis (DVT) was further confirmed by color B ultrasonic inspection.These patients were recovered after antithrombotic therapy.Conclusion:The local perfusion of tranexamic acid in the hip joint cavity could significantly reduce blood-loss and did not
increase systemic inflammation and risk of DVT in osteoarthritis patients.%目的:探讨髋关节腔局部灌注氨甲环酸对全髋关节置换术围手术期隐性失血量及炎症因子的影响.方法:将2014年9月至2015年12月广西医科大学第一附属医院收治的82例行全髋关节置换术的患者随机分为治疗组(42例)和对照组(40例),治疗组给予髋关节腔灌注氨甲环酸,对照组给予灌注等量生理盐水,观察两组患者术后失血量(总失血量、显性失血量和隐性失血量)、血沉(ESR)、凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(APTT)、炎症因子[C-反应蛋白(CRP)和D-二聚体]及术后并发症发生情况.结果:治疗组术后总失血量、隐性失血量、术后引流量和输血率均明显低于对照组,差异具有统计学意义(均P ＜0.05);而两组术前及术后48 h ESR、CRP、D-二聚体、PT及APTT比较差异均无统计学意义(均P＞0.05).两组术后治疗组3例、对照组4例患者出现患肢肿胀,彩色B超检查发现患肢深静脉血栓形成,予以抗血栓治疗后恢复.结论:髋关节腔局部灌注氨甲环酸能有效减少全髋关节置换术围手术期总失血量、隐性失血量及降低输血率,不增加全身炎症程度及患肢静脉血栓形成的发生风险.
【期刊名称】《广西医科大学学报》
【年(卷),期】2017(034)004
【总页数】4页(P546-549)
【关键词】全髋关节置换术;氨甲环酸;局部灌注;失血量
【作者】赵良军;劳山;赵劲民;薄占东;花奇凯;罗高斌
【作者单位】广西医科大学第一附属医院骨关节外科,南宁530021;广西医科大学第一附属医院骨关节外科,南宁530021;广西医科大学第一附属医院骨关节外科,南宁530021;广西医科大学第一附属医院骨关节外科,南宁530021;广西医科大学第
一附属医院骨关节外科,南宁530021;广西医科大学第一附属医院骨关节外科,南宁530021
【正文语种】中文
【中图分类】R687.42
全髋关节置换术(total hip arthroplasty, THA)围手术期是静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)的高发期，术后常规应用抗凝药物预防下肢VTE形成。

有文献报道静脉应用氨甲环酸(tranexamicacid, TXA)能够有效减少THA术后失血量，不增加术后肢体静脉血栓形成率[1]。

但目前关于髋关节腔局部灌注TXA对THA围手术期隐性失血量及炎症程度产生何种影响的文献较少，髋关节腔灌注具有只作用于髋关节腔周围组织、全身吸收少及血药浓度低等特点，理论上可以降低其潜在风险[2]。

自2014年9月以来，本课题组对行髋关节置换术的患者的髋关节腔局部灌注TXA，观察围手术期隐性失血量及炎症因子变化，取得较为满意疗效，现将结果报道如下。

1.1 一般资料收集2014年9月至2015年12月广西医科大学第一附属医院收治的82例股骨头缺血性坏死需行THA的患者，随机分为治疗组和对照组，对照组40例，男22例，女18例，年龄47～75岁，中位年龄61岁；治疗组42例，男24例，女18例，年龄45～68岁，中位年龄60岁。

病例纳入标准：(1)术前血红蛋白(Hb)>100 g/L者；(2)双下肢静脉B超未见明显异常者；(3)既往无髋关节结核病史者。

排除标准：(1)血栓形成类疾病高危患者；(2)凝血功能异常者；(3)既往有脑梗病史者；(4)有TXA过敏史者。

两组患者术前Hb、凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(APTT)、C-反应蛋白(CRP)及血沉(ESR)等指标比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。

所有患者术前均签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2 方法
1.2.1 手术方式两组患者均由本课题组医师完成，手术采用前外侧入路，常规消毒铺巾，做一长约8～12 cm的皮肤切口，切开皮下组织，分离深筋膜，暴露髋关节囊并切除，显露股骨颈及髋臼并行股骨头脱位，截骨后取出股骨头，清理髋臼，依次用髋臼锉按确定的中心同心圆逐步增大髋臼锉的型号磨挫髋臼，显露出新鲜出血的软骨下骨床后停止磨挫，试模后选用相匹配的髋臼假体并固定，压配髋臼辅以螺钉于后外上象限固定，显露股骨颈，确定前倾角后开槽，扩髓后植入股骨柄假体，复位髋关节，放置引流管，逐层缝合，关闭切口，人工髋关节材料采用美国捷迈公司生产的非骨水泥固定型假体。

1.2.2 髋关节腔内灌注TXA 治疗组将20 mg/kg的TXA溶于100 mL生理盐水，术中给予40 mL髋关节周围软组织注射，皮肤缝合后从引流管注入60 mL TXA 溶液进行髋关节腔灌注。

对照组给予髋关节周围注射及关节腔灌注等量生理盐水。

1.3 观察指标
(1)统计输血比例：术前及术后48 h查血常规，记录输血例数，输血率=输血例数/总例数×100%；(2)术中及术后失血量：术中、术后引流量及纱布净重量；(3)术后48 h行双下肢静脉彩色B超检查，统计深静脉血栓栓塞(DVT)发生情况； (4) 隐性失血量：根据参考文献[3]计算隐性失血量；(5)测定患者ESR、CRP、D-二聚体、PT及APTT：抽血标本送检验科按照试剂盒进行测定。

1.4 术后治疗
术后48 h内拔除术口引流管，术后给予预防感染及预防DVT形成。

1.5 统计学方法
采用统计学软件SPSS 10.0对数据进行分析处理，计量资料以均数±标准差表示，组间两两比较采用t检验；计数资料以频数或者百分率(%)表示，率的比较采用χ2检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2.1 两组患者术后失血相关指标比较
治疗组术后总失血量、隐性失血量、显性失血量、术后引流量及输血率均低于对照组，差异具有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

2.2 两组患者术后48 h凝血情况及炎症因子水平比较
术后48 h，ESR、CRP、PT、APTT及D-二聚体两组比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表3。

2.3 两组患者术后并发症发生情况
术后共7例患者出现患肢肿胀，彩色B超检查发现患肢DVT形成，其中治疗组3例，对照组4例，所有患者给予积极抗血栓治疗，2周后复查B超提示下肢血栓消失。

TXA是一种人工合成赖氨酸的衍生物，其与赖氨酸结合位点具有高度亲和性，通过阻断赖氨酸残基的纤维蛋白与纤溶酶重链间的相互作用，抑制纤溶酶原的激活及纤维蛋白分解，对创面进行凝血；国内外相关文献报道，静脉应用TXA能够有效减少THA围手术期的总失血量、显性失血量及降低输血比例；由于髋关节置换患者多数是中老年人，有的合并有多种心脑血管疾病，出现血栓并发症的风险系数较高，髋关节腔局部给药可以避免经静脉途径产生的不良影响，理论上可以降低其并发症的风险[4]。

TXA经静脉进入血液后能够快速分布到关节囊周围组织及关节滑膜内，对手术创面起到良好的止血作用。

Upadhyay等[5]研究发现静脉应用TXA可以减少关节置换术后30%的总失血量，术后引流量减少约50%，认为TXA能够有效减少人工关节置换术后失血量，特别在减少显性失血方面具有明显优势；胡旭栋等[6]也证实静脉滴注TXA能有效减少围手术期总失血量和降低输血患者比例；TXA具有抗纤维蛋白溶解作用，可以导致机体纤溶酶系统活性相对不足及血栓溶解减少，全身静脉给药理论上可能会增加VTE及肺栓塞发生的风险，而局部用药直接作用于周
围组织，可以有效降低及消除静脉用药引起的风险[7]；Wong等[8]的前瞻性研究结果表明，全膝关节形成术(TKA)中局部喷洒TXA可以使围手术期总失血量减少300～400 mL，认为局部喷洒直接作用于手术创面，与等剂量TXA全身静脉用药相比，临床疗效相似；本研究经引流管髋关节腔灌注TXA进行止血治疗，也得出了相类似的结果，笔者认为，围手术期减少隐性失血是控制手术总失血量的重要环节。

THA围手术期的隐性失血主要包括积留在关节腔与外渗到组织间隙中的血液，术中需要将髋关节周围软组织松解、髋臼磨挫，股骨颈截骨及股骨扩髓，髋关节囊大面积剥离切除，非骨水泥型假体安装后髋臼骨面及髓腔内渗血等因素导致术后总失血量骤增，隐性失血进入组织间隙从而引起或加重肢体肿胀。

Roy等[9]在THA中经引流管行膝关节腔局部灌注TXA，结果表明，术后48 h引流量减少50%，输血率降低83%，认为在关节腔局部灌注在关节置换术中是安全、有效的，局部应用对减少隐性失血具有积极作用。

本研究结果表明，治疗组术后总失血量、隐性失血量、显性失血量、术后引流量及输血率均低于对照组(均P<0.05)，提示THA中经引流管行膝关节腔局部灌注TXA有较高的临床应用价值。

Maniar等[10]也认为局部应用TXA提高了关节腔周围局部抗纤溶效果，可以有效减少总失血量及隐性失血量，与静脉联合用药临床效果可能会更好。

目前相关研究表明，TXA在体外循环手术中能降低患者血液中CRP及ESR等炎症因子水平，本研究结果也表明两组患者术前及术后CRP、ESR水平无明显差异(均P>0.05)，因此认为TXA在THA围手术期并不加重患者炎症程度。

综上，局部灌注TXA能有效降低THA围手术期总失血量及隐性失血量，降低输血率，不增加炎症程度及DVT发生的风险，是一种安全有效的治疗方法。

名词、术语应统一，不要一义多词或一词多义。

妇产科学、耳鼻咽喉科学、血液病
学、呼吸病学、内分泌学和眼科学的名词已由医学名词审定委员会审定公布，应严格执行，其它尚未审定者，目前以下列两个主题词索引为准：①《主题词索引》(见：医学主题词注释字顺表.北京：中国医学科学院医学情报研究所，1984.761～914)；②《中医药主题词表》(中国中医研究院图书情报研究所，1987)。

在这两
个主题词表中找不到者，则以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》、化学工业出版社出版的《药名词汇》和科学出版社出版的各学科名词审定本为准。

如“发烧”应改为“发热”，“红血球”应改为“红细胞”，“血色素”应改为“血红蛋白”，“剖腹产术”应改为“剖宫产术”等。

国内尚无统一译名的，参考以上词典慎重拟定，并在译名后加括号注外文，在医学名词审定委员会正式公布后，应立即严格遵照执行。

资助项目(No.Z2015564)
【相关文献】
[1] ZHANG H, CHEN J, CHEN F, et al. The effect of tranexamic acid on blood loss and use
of blood products in total knee arthroplasty:a Meta-analysis[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2012,20(6):1742-1752．
[2] ALSHRYDA S,MASON J,VAGHELA M,et al.Topical (intra-articular) tranexamic acid reduces blood loss and transfusion rates following total knee replacement:a randomized controlled trial(TRANX-K)[J].J Bone Joint Surg(Am),2013,95(11):1961-1968.
[3] SEHAT KR,EVANS RL,NEWMAN JH.Hidden blood loss following hip and knee arthroplasty.Correct management of blood loss should take hidden loss into account[J].J Bone Joint Surg(Br),2004,86(4):561-565.
[4] ZUFFERYEY PJ,MIQUET M,QUENET S,et al.Tranexamie acid in hipfracture surgery:a randomized controlled trial[J].Br J Anaesth,2010,104(1):23-30.
[5] UPADHYAY SP,MALLICK PN,JAGIA M,et al.Acute arterialthrombosis associated with inadvertent high dose of tranexamic acid[J].Indian J Crit Care Med,2013,17(3):237-239. [6] 胡旭栋，周宗科，裴福兴，等.全膝关节置换围手术期氨甲环酸不同使用方法的有效性和安全性[J].中华骨科杂志，2014，34(6)：599-604.
[7] ZHOU XD,TAO LJ,LI J,et al.Do we really need tranexamic acid in total hip arthroplasty?
A meta -analysis of nineteen randomized controlled trials[J].Arch Orthop Trauma
Surg,2013,7(10):1017-1027.
[8] WONG J, ABRISHAMI A, EL BEHEIRY H, et al. Topical application of tranexamic acid reduces postoperative blood loos in total knee arthroplasty:a randomized,controlled
tril[J].J Bone Joint Surg (Am),2010,15(7):2503-2513.
[9] ROY SP,TANKI UF,DUTTA A,et al.Efficacy of intra-articular tranexamic acid in blood loss reduction following primary unilateral total knee arthroplasty[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2012,20(2):2494-2501.
[10]MANIAR RN,KUMAR G,SINGHI T,et al.Most effective regimen of tranexamic acid in knee arthroplasty:a prospective randomized controlled study in 240 patients[J].Clin Orthop Relat Res,2012,470(9):2605-2612.。