医疗保险及医保业务管理制度

医疗保险及医保业务管理制度
第一章总则
第一条目的和依据
1.1 本制度的目的是为了规范医疗保险及医保业务的管理，保障医
院和患者的权益，提高医疗保险的效率和透亮度。

1.2 本制度依据国家相关法律法规、行业规定和医院内部管理制度，包含但不限于《中华人民共和国医疗保险法》《医保定点医疗机构管
理暂行方法》等。

第二条适用范围
2.1 本制度适用于本医院的全部医疗服务范围内的医疗保险及医保
业务管理。

第二章医保业务的申报与结算
第三条医保业务申报
3.1 医保业务申报应依照国家和地方的相关规定进行，包含疾病诊断、治疗方案、医疗记录等。

医院医疗人员需按规范操作，确保申报
的准确性和合法性。

3.2 医保业务申报时，医院应妥当保管申报所需的相关料子、电子
数据等，以备核查和审计需求。

3.3 医保业务申报时，应确保与患者和医保机构之间的信息沟通畅通，确保双方了解申报流程和要求。

第四条医保业务结算
4.1 医保业务结算应依照国家、地方有关规定进行，确保结算准确
及时。

4.2 医保业务结算时，医院应供应齐全的结算料子和电子数据，确
保结算数据的真实性和合法性。

4.3 医保业务结算时，应确保医保机构与医院之间的结算信息沟通
畅通，确保双方能够及时取得医保结算信息，及时调整医院的费用结构。

第五条医保业务异常处理
5.1 医保业务申报和结算过程中，如显现异常情况，医院应及时进
行处理，并报告医保机构。

5.2 医保业务申报和结算过程中，如涉及涉嫌欺诈、虚假申报等行为，医院应搭配相关部门进行调查，并乐观搭配相关部门的工作。

5.3 医保业务申报和结算过程中，如发现自身操作有误导致医疗保
险款项的损失，医院应自动承当相应责任，乐观与医保机构协商解决。

第三章医保资金管理
第六条医保资金管理
6.1 医院应建立健全医保资金的管理制度，确保医保资金的安全、
有效、规范使用。

6.2 医保资金的使用应符合国家和地方对医保资金使用的规定，严
禁将医保资金用于其他用途。

6.3 医院应及时向医保机构报送相关医保资金的使用情况和财务报表，确保相关数据的真实性和合法性。

第七条医保资金的监督和审计
7.1 医保资金的监督和审计应依照国家和地方的相关规定进行，确
保医保资金的使用合规。

7.2 医院应乐观搭配医保机构和审计部门的工作，供应所需的相关
资料和数据。

7.3 医院内部应建立健全医保资金的内部审计制度，对医保资金的
使用进行监督和检查，发现问题及时矫正。

第四章医疗保险卡管理
第八条医疗保险卡的发放和使用
8.1 医院应建立健全医疗保险卡的发放和使用管理制度，确保医保卡的使用信息真实、有效。

8.2 医疗保险卡的发放应严格依照国家和地方的相关规定进行，确保发放的卡片真实性和合法性。

8.3 医疗保险卡的使用应符合国家和地方的相关规定，确保医保资金的安全和有效使用。

第九条医疗保险卡挂失和补办
9.1 医院应建立健全医疗保险卡挂失和补办的管理制度，确保挂失和补办的操作规范及时。

9.2 医疗保险卡挂失时，医院应及时通知患者，并与医保机构进行协调，保证挂失的有效性。

9.3 医疗保险卡补办时，医院应核实相关信息，并保障补办过程的安全、快速。

第五章监督与责任
第十条监督机制
10.1 医院应建立健全医疗保险及医保业务的监督机制，定期对相关制度进行检查和修订。

10.2 医院应加强与医保机构的沟通与合作，定期对申报、结算和资金使用情况进行核对和核实。

第十一条违规处理与责任追究
11.1 对于医院内部违反医疗保险及医保业务管理制度的行为，医院将依据相关规定进行追责、矫正。

11.2 对于医疗人员违反医院相关规定和国家法律法规进行虚假申报、欺诈行为的，医院将立刻停止其医疗资格，并报告相关部门进行处理。

11.3 医院将乐观支持和搭配医保机构和审计部门对医院的监督和审计工作，对发现的问题及时整改，并追究相关责任。

第六章附则
第十二条本制度的解释权属于医院管理层。

第十三条本制度自颁布之日起执行。

本制度如有需要修订或增补的内容，应由医院管理层进行决策并在内部进行宣传和培训，确保相关人员理解并遵守制度规定。

本制度的最终解释权归本医院全部。

注意：该规章制度仅假设情景，不代表现实。

实际情况中，请依据具体法律法规和医院实际情况订立医疗保险及医保业务管理制度。