变应性鼻课件

• 2、鼻腔内翻性乳头状瘤：外形如多发性息肉，表 面粗糙不平，触之易出血。色灰白或淡红，手术 时易出血，术后易复发。最后确诊依靠组织 病理
鉴别诊断
• 3、鼻咽纤维血管瘤：好发于青春期男性， 有鼻塞及反复出血史。多在鼻咽与鼻后孔 交界处，基底广、多为单侧，表面可见血 管、色红，触之较硬易出血。
• 4、鼻腔恶性肿瘤：凡单侧进行性鼻塞，反复少量 鼻出血或有血性脓涕且臭，外鼻变形、面部麻木、 剧烈头疼、一侧鼻腔内有新生物等临床表现时， 必须实行活检，明确诊断。
• 5、鼻内脑膜脑膨出：系部分脑膜和脑组织通过筛板的先 天缺损处向鼻腔内突出。多发生于新生儿或幼儿，肿块位 于鼻腔顶部、嗅裂或鼻中隔的上后部，表面光滑、触之柔 软、有弹性，为单一肿物。颅骨侧位或颅底x线片、CT、 MRI扫描辅助检查。疑似病人勿取病理。
治疗
• 激素治疗： （1）局部激素治疗：
适应症：初发小息肉；鼻息肉手术前后；或伴有明显 变态反应者，可用局部吸入型糖皮质激素喷鼻剂。如：布 地奈德或氟替卡松。
用法：清晨一次用药。或严重者每日两次。持续应用 2-3个月。
作用：阻止息肉的生长，甚至消失，改善由鼻息肉导 致的其他鼻部症状。
治疗
• （2）口服激素治疗： • 适应症：伴有变态反应；阿司匹林耐受不良或哮
喘者；鼻息肉术后。 • 用法：口服泼尼松0.5—1mg／kg.d.晨起空腹顿
服，共10—14天，其后每周减量10mg至5mg或 10mg维持2—3个月。用药期间需注意保护胃黏 膜；高血压、糖尿病患者慎服。
变应性鼻炎
是发生在鼻粘膜的变态反应性病 。
分类
临床上根据接触过敏原分为： 常年性变应性鼻炎（perrennial allergic
Rhinitis PAR). 季节性变应性鼻炎（seasonal allergic
Rhinitis ).又称花粉症。 根据病程分为持续性和间歇性，
持续性：症状发生的天数<4天/周 和病程<4周 间歇性：症状发生的天数< 4天/周 和病程<4周
抑制肥大细胞、嗜碱性粒细胞和粘膜的反应性； 减少嗜酸性粒细胞的数目；稳定鼻粘膜上皮和血 管内皮屏障；降低刺激受体的敏感性；降低腺体 对胆碱能受体的敏感性。
治疗
糖皮质激素 • 缺点或副作用：
1、 起效慢：6-12小时生效，最大疗效在数天 后产生。
2、 长期应用可致局部鼻粘膜干燥、出血、真 菌感染。应用不得法可致鼻中隔穿孔。
鉴别诊断
• 1、上颌窦后孔息肉：起源于：上颌窦内。 经↗上颌窦副孔 } ↘上颌窦自然孔 } 垂至后鼻孔鼻 咽部的一种息肉
病变。多发于青少年。 • 病因：不明。 • 临床表现：异物感、鼻阻塞，巨大者影响发音
鼻腔检查：见灰白色光滑、带茎自中鼻道的息肉样物， 触其柔软并可移动。后鼻镜见半透明、淡红色或灰白色的 息肉位于后鼻孔或鼻咽部。
治疗
4、抗胆碱能药物的治疗： 通过阻断鼻粘膜分泌腺体上毒覃样碱，主要用 控制流涕症 状。如：异丙托溴铵。对鼻痒 喷嚏无效。
5、、色酮类药物 作用机制：通过减少致敏肥大细胞脱颗粒释
放炎性介质通常在用药后一至两周出现 疗效。仅适用于轻型。
6、其他治疗： 降低粘膜反应性：如下鼻甲冷冻、激光、射 频、微波等。
思考题
• 鼻息肉的临床表现、诊断及鉴别诊断。
治疗
2、抗组胺药 优点： 1、快速缓解症状；1小时内 2、 口服（全身用药），可同时改善伴随的眼
部症状和下呼吸道症状 缺点或副作用：
1、対鼻堵效果差。 2、第一代抗组胺药有明显的中枢镇静作用。 3、第二代有明确的心脏毒性作用。息斯敏（氯 雷他定片
息斯敏心脏毒性
• 心绞痛：有报道一名原有冠心病史的过敏性鼻炎 患者，服用息斯敏10mg后1小时，心绞痛急性发 作，对症处理后缓解。第二天又服息斯敏，心绞 痛再次发作，考虑与息斯敏有关，停服后1月内未 再发作。
发病机理
• 本病属I型速发型变态反应。 • 从免疫角度来看变应性鼻炎是体外环境因素作用
于机体而导致的异常免疫反应，造成Th1和Th2 免疫反应失衡引发的。以鼻粘膜， Th2 免疫反应 为主的变应性炎症反应，其主要的免疫病理特征 是：组织中大量表达Th2细胞因子的细胞浸润， 具备特定遗传学特征的个体（特应性个体）更易 发生上述反应。
息斯敏心脏毒性
• 严重心动过缓：有报道一名女患者因皮肤瘙痒， 口服息斯敏10mg/天，3天后自觉胸闷、气短、头 晕，查心电图P-R间期延长，心动过缓（44次/ 分），停服息斯敏，口服山莨菪碱，第2天症状消 失，心率恢复。1月后再服息斯敏，3天后重现上 述症状，经处理症状消失。
3、糖皮质激素 • 机理：
•
↓←变应原再次接触
•
变应原与IgE桥联
•
↓
•
介质细胞脱颗粒
•
↓
•
兴奋胆碱能神经 ← 释放介质→刺激感觉神经末梢
•
↓
↓
↓
•
乙酰胆碱释放 血管扩张、通透性增高血浆 鼻痒、喷嚏
•
渗出，嗜酸细胞浸润
•
↓
↓
•
腺体分泌增加 粘膜水肿分泌物中出现嗜酸细胞
发病机理
• 上述病理变化常使鼻粘膜处于高敏状态，是某些 非特异的刺激（冷、热等）易于诱发变应性鼻炎 的临床症状。 变应原
发病因素
• 发病率呈现增加趋势，其病因与遗传和环境有密 切的关系。与空气污染、环境污染与发病有明显 的关系。
• 西方国家的发病率10—20%，美国15—18%白人 甚至30%。且随工业化程度的提高呈上升趋势。
• 1318名德国 儿童流行病学研究，学龄前反复病毒 感染者哮喘发病率低。
• 812名奥地利、瑞士、德国儿童研究发现，儿童 发育期感染可使人体免受变应性疾病的侵袭。
7、手术：翼管神经切断术、筛前神经切断术。
治疗
• 特异性治疗：（免疫治疗） 1、避免接触变应原。 2、变应原特异性免疫治疗：
鼻息肉（nasal polyps)
• 概念：鼻腔、鼻窦粘膜极度水肿、肥厚形 成的肿物。
病因和病理
• 病因和发病机制尚不明确，可能与以下因素有关： • 1、纤毛形态结构和功能障碍 • 2、微环境变化的影响 • 3、嗜酸细胞的作用 • 4、细胞因子的作用
病理
• 为一高度水肿的疏松结缔组织，组织间隙 明显扩大，失神经支配的腺体扩张，血管 通透性增高。
临床表现（症状）
• 进行性持续性鼻塞（多为双侧）。 • 鼻腔分泌物增多。 • 嗅觉、闭塞性鼻音、打鼾、耳部症状 。 • 鼻窦炎症状
临床表现（体征）
• 鼻腔检查：鼻腔内有一个或多个表面光滑、灰白 色、淡黄色或红色的如荔枝肉样半透明样肿物。 带蒂或广基、触之柔软、无痛、不易出血。
发病机理
• 卫生假说：童年常年暴露于细菌和病毒感 染的情况下，会使Th2细胞因子向Th1细胞因
子转换，从而减少变应性疾病的发生。更有认为 经常接触细菌内毒素，可保护儿童对抗特异性疾 病，这种现象与Th1和Th2细胞间平衡的建立有 关。
发病机理
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变应原
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↓
•
机体
•
↓
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产生 IgE
•
↓
•
IgE与介质细胞（肥大细胞、嗜碱细胞）膜IgE受体结合
• 蛙鼻：息肉体积大，可引起鼻外形的改变，鼻梁 增宽扁平，两侧鼻背隆起，即所谓蛙形
• CT检查：
诊断
根据病史、症状、体征及检查诊断不难。 息肉病：有以下特点 ◆有鼻息肉前期手术及术后复发 ◆糖皮质激素治疗有效 ◆息肉样变粘膜与正常粘膜无明显分界 ◆双侧广泛性炎症和息肉样 ◆ 嗜酸性粒细胞浸润
• 3、对复发性鼻息肉，应行筛窦切除术，术后鼻内 应用糖皮质激素 1-2年。
• 阿司匹林(乙酰水杨酸)用于临床不久，即发现少 数患者服药后数分钟至数小时(一般为0.5～2 h)出 现一些不良反应，表现为急性血管性水肿、荨麻 疹、鼻炎、鼻窦炎和支气管哮喘等。这些不良反 应既往均称为阿司匹林变态反应。大量研究证实， 其发病机理不属于变态反应，而是由于药物耐受 不良引起，故称为阿司匹林特异反应性(aspirin idiosyn-crasy)或阿司匹林耐受不良
Байду номын сангаас 病因
• 遗传因素与特应性，有一半的人有家族遗传史。 • 变应原：能引起I型速发型变态反应的的外来蛋白
或半抗原是诱发AR的直接原因。 • 环境污染、空气污染是导致全球AR增加的一个重
要的社会因素。 • 药物因素：阿司匹林及某些非甾体类抗炎药物使
某些人在正常药物剂量下会产生非正常的反应 （阿司匹林耐受不良） • 卫生假说
治疗
• 手术治疗：适用于多数鼻息肉，特别是多发和复 发性鼻息肉者。手术并非病因治疗，所以术后长 期随访和综合治疗。
鼻息肉的治疗应参照下述原则：
• 1、对初诊患者,如息肉较大，严重影响鼻功能， 应先行外科治疗；息肉小，鼻塞症状较轻者，可 行内科治疗，一个月后疗效不佳者，再行手术治 疗。
• 2、对伴有鼻窦感染者，宜先抗感染，或行鼻息肉 摘除，以利鼻窦开放引流。
上颌窦后鼻孔息肉
• 诊断：根据病史、鼻镜、特别是鼻内镜检查即可诊断。应 注意与鼻咽血管纤维瘤、鼻内脑膜脑膨出相鉴别。
• 治疗：手术治疗。经鼻内镜下切除鼻腔息肉后，开放上颌 窦，清除息肉根蒂。息肉较大，可先断开息肉的蒂部，经 口取出，然后再做上颌窦开窗。后孔息肉由复发倾向，术 后要定期复查。
鉴别诊断
诊断
• 病史：个人及家人过敏史（对诊断非常重要）， 发病时间、诱因、程度、生活和工作环境，个人 或家人有无过敏史。
• 症状：鼻痒、喷嚏、鼻分泌物、鼻塞4大症状至少 有三项，每周4天以上，季节性至少2年在同一季 节发病，常年性一年中多数日子发病，
• 体征： • 实验室检查等 • 其中病史和特异性检查是主要诊断依据。
• 吸入性过敏原：包括屋内尘土、螨、花粉、真菌 动物皮屑、羽毛、昆虫还有香烟、臭氧、一氧化 碳、二氧化碳等。
• 食入性过敏原：牛奶、鸡蛋、鱼、虾、腰果、大 豆等食物。
临床表现
• 鼻痒：鼻粘膜感觉神经末梢受到刺激后发生于 局 部的特殊感觉。
• 喷嚏：为反射样动作。几个或几十个。 • 鼻涕：大量清水样鼻涕，鼻分泌亢进的表现。 • 鼻塞：鼻甲水肿所致 • 嗅觉减退：
并发症
1、支气管哮喘：与变应性鼻炎两者常同时存在 前者先于后者发生是哮喘的一个危险因素。故提 出：“一个呼吸道，一种疾病的概念。
2、变应性鼻窦炎：包括真菌性鼻窦炎。 3、分泌性中耳炎
治疗
非特异性治疗（药物治疗）： 1、减充血剂的治疗：
优点: 迅速改善鼻塞症状。 副作用： 全身应用：高血压、心悸、烦躁、焦虑、震颤、 失眠、头疼、粘膜干燥甲亢等。 局部应用：药物性鼻炎。 • 用法： 连续使用通常限制在七天内。