应用经颅多普勒探讨阿尔茨海默病脑血流量的研究

应用经颅多普勒探讨阿尔茨海默病脑血流量的研究
陈雅静;程焱;张楠
【摘要】目的:通过经颅多普勒(TCD)了解阿尔茨海默病(AD)患者脑血流情况,探讨脑血流量在AD中的作用及其与AD患者认知功能损害程度的关系.方法:连续收集记忆障碍门诊的AD病人51例及健康查体中心的健康老年人50例,进行神经心理学测评及TCD检测,比较两组人群的脑血流量.结果:AD组血流降低异常率为88％,前循环全部血管平均血流速度(MFV)低于对照组,平均脉动指数(PI)高于对照组(P＜0.05).AD组病人按照MMSE成绩分组,重度组平均血流速度比轻度组降低
(P=0.02),平均脉动指数值明显增高(P=0.00).结论:AD患者存在脑血流量减低,认知功能重度受损者脑血流量降低比轻度受损者严重,且脑血流量的减低程度可能与认知功能的受损程度相关,TCD检查可为AD患者改善脑供血治疗提供临床依据.%Objective:To explore brain perfusion of Alzheimer' s disease (AD) by transcranial doppler uhrasound(TCD),reveal the function of brain perfusion in Alzheimer' s disease,and probe into the relationship between brain perfusion and cognition impairment.Methods:TCD was used to assess cerebral blood flow and vascular resistance of 39 AD patients collected continuously from outpatient clinic and 42 elderly controls collected from Physical Examination Center,whose parameters were collected and compared.A battery of neuropsychological scales were used to examine cognition of both groups.Results:AD patients' brain perfusion was low,with the abnormal result rate being 88％.Compared with the control group,AD patients had systematically lower mean flow velocities (MFV) and significantly higher increased pulse index (PI) in anterior circulation (P＜
0.05).Patients were divided according to MMSE scores in mildly impaired group and severely impaired group,with the latter having lower
MFV(P=0.02) and significantly higher PI (P=-0.00).Conclusion:Brain perfusion is relatively lower in AD patients and the condition is notably severe in patients with lower MMSE score.It is reasonable that brain perfusion might be associated with cognitive condition.And TCD can be a convenient and noninvasive means for the treatment of Alzheimer' s disease.
【期刊名称】《天津医科大学学报》
【年(卷),期】2013(019)004
【总页数】4页(P305-308)
【关键词】阿尔茨海默病;经颅多普勒;脑血流量
【作者】陈雅静;程焱;张楠
【作者单位】天津医科大学研究生院,天津300070;天津医科大学总医院神经内科,天津300052;天津医科大学总医院神经内科,天津300052
【正文语种】中文
【中图分类】R74
阿尔茨海默病（Alzheimer’sdisease,AD）是一种渐进性的中枢神经系统退行性变性疾病。

AD的发病机制学说很多，至今未能完全了解。

通常认为β淀粉样蛋白（Aβ）沉积形成的老年斑（SP）和过度磷酸化的tau蛋白异常缠结形成的神经元
纤维缠结是AD的两大特征性病理标志，在诊断和治疗中有着重要的意义。

也有学者从氧化应激等方面提出学说等[1]，但是没有一种学说能完整的解释AD。

人脑新陈代谢旺盛，血流供应非常丰富，占全身供血量的20%左右[2]。

近年来，血管因素在AD中的作用越来越为人们所关注。

痴呆最常见的类型即为AD和血管性痴呆，越来越多的学者开始关注血管性痴呆和AD的关系[3-4]，有些学者甚至把AD看
做血管性疾病[5]。

本文旨在通过经颅多普勒（TCD）检查了解AD病人的血流供
应情况及血管因素在AD病人症状中的作用和地位，为指导治疗提供依据。

1 资料与方法
1.1 研究对象本研究经过天津医科大学总医院伦理委员会批准。

连续收集2012
年3月-10月在我院神经内科记忆障碍门诊就诊的病人及来我院进行健康查体的健康老年人。

1.1.1 AD病人组
1.1.1.1 纳入标准：（1）年龄45～80岁，性别不限。

（2）痴呆诊断符合美国《精神疾病诊断和统计手册》第4版（DSM-IV）的诊断标准[6]；阿尔茨海默病
诊断符合美国神经病学、语言障碍和卒中-老年性痴呆和相关疾病学会（NINCDS-ADRDA）中可能或很可能AD诊断标准[7]。

（3）简易智能状态检查表（MMSE）量表评分3～24分。

（4）Hachinski缺血评分≤4分。

（5）汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分≤17分。

（6）自愿参加本研究，并在知情同意书上签字。

1.1.1.2 排除标准：（1）行头核磁共振（MRI）检查，有严重的白质稀疏和2个以上的白质梗塞及丘脑、额叶、顶叶及颞叶等与认知障碍相关部位的梗塞。

（2）通过病史及相关检查排除额颞叶痴呆、路易体痴呆、帕金森痴呆患者、Pick病及血
管性痴呆、正常压力脑积水、颅内占位性病变、维生素B12缺乏、甲状腺功能低
下及神经梅毒等所致痴呆病人。

（3）存在严重的心血管、肺、肝、肾和造血系统等疾病者。

（4）癫痫患者。

（5）长期嗜酒、吸毒、服用精神性药物所致无法正
确评价认知功能者。

（6）存在意识障碍或听力及矫正视力障碍无法配合检查者。

1.1.2 健康对照组健康对照组50人均来自在我院体检的健康老年人，均无心脑血管及其他系统严重疾病史，初步筛查无痴呆症状，无痴呆家族史，视力、听力可配合检查。

自愿参加本研究，并在知情同意书上签字。

1.2 研究方法
1.2.1 一般资料收集记录AD组及对照组老年人的性别、年龄、身高、体质量、教育程度等一般资料。

1.2.2 实验室及相关检查所有AD组及对照组检验肝肾功能、血常规、血糖、甲状腺功能、尿常规，并做心电图检查，以排除常见内科疾病，排除甲状腺功能对认知状态的影响[8]。

1.2.3 神经心理学量表检查所有研究对象进行MMSE 及 ADAS-cog （Alzheimer’s disease assessment scale-cognitive subscale）量表评估基本认知能力。

将AD组患者按MMSE成绩分为重度组（3≤MMSE≤15）30人，轻度组（16≤MMSE≤24）21人，比较两者TCD结果。

1.2.4 经颅多普勒超声检查所有AD组及对照组在我院TCD室检测，室内环境安静、温暖。

仪器采用德力凯公司EMS9型经颅多普勒血流仪，探头频率2HMz，病人采取仰卧位或头低位经双侧颞窗枕窗分别探测大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉、双侧椎动脉及基底动脉，获得其血流方向、血流速度（Vm）、脉动指数（PI）等参数。

1.3 统计学分析对原始数据建立数据库，录入SPSS17.0软件进行统计分析，计量单位用表示，2个样本计数资料之间的比较采用t检验，计量资料之间的比较采用χ2检验，以P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果
表1 AD组和对照组一般情况及MMSE、ADAS-cog成绩比较Tab 1
Generalconditionsand MMSE score,ADAS-cog score in research subjects组别 n 性别（男/女，例）年龄/岁教育程度/年收缩压/mmHg 舒张压/mmHg MMSE/分 ADAS-cog/分AD 组51 22/29 67.06±6.7 9.47±5.2 131.00± 6.3 80.00±9.5 17.50±4.1 21.92±10.06对照组50 21/29 68.80±1.9 9.40±5.7 131.00±15.1 80.00±7.7 27.30±0.8 7.90± 3.80 P-0.77 0.69 0.94 0.89 0.76 0.00 0.00
表2 AD组和对照组前循环Vm和PI比较Tab 2 Comparison betweenmean flow velocitiesand pulse index in anterior circulation of research subjectLMCA：左侧大脑中动脉；RMCA：右侧大脑中动脉；LACA：左侧大脑前动脉；RACA：右侧大脑前动脉组别 n LMCA Vm/(cm/s) LMCA PI RMCA
Vm/(cm/s) RMCA PI LACAVm/(cm/s) LACAPI RACA Vm/(cm/s) RACA PI AD 组51 34.05±12.10 1.17±0.40 34.75±10.40 1.14±0.50 30.26±17.40 1.33±0.50 28.80±12.20 1.30±0.40对照组50 54.29±11.30 0.74±0.30 54.47± 9.90 0.81±0.33 42.95±10.50 0.92±0.40 37.73±10.26 1.04±0.30 P- 0.00 0.00 0.00 0.04 0.01 0.01 0.04 0.04
2.1 研究对象一般情况及量表结果两组性别、年龄、教育年限、收缩压、舒张压
比较没有明显差异（P>0.05），MMSE、ADAS-cog成绩比较有明显差异
（P<0.01）。

见表 1。

2.2 TCD检查结果 AD组1例病人右眼动脉（ROA）血流反向，余病人所测血管均未见异常血流方向，血流方向异常率为2.6%，血流减少异常率为88%
（45/51）。

对照组血流减少异常率为10%（5/50）。

AD组病人前循环系统，即颈内动脉系统4根血管全部MFV低于对照组（表2）。

后循环系统，即椎-基底动脉系统5根血管，有2根血管（右侧椎动脉、基底动脉）MFV相对对照组高（表3）。

2.3 AD患者亚组分析将AD患者以MMSE评分分为轻度组21例和重度组30例，所有血管平均Vm与平均PI相比较，重度组平均Vm比轻度组明显降低
（P=0.02），平均 PI值明显增高（P=0.00）（表 4）。

表3 AD组和对照组后循环Vm和PI比较Tab 3 Comparison betweenmean flow velocitiesand pulse index in posterior circulation of research sub jectsLPCA：左侧大脑后动脉；RPCA：后侧大脑后动脉；LVA：左侧椎动脉；RVA：右侧椎动脉；BA：基底动脉组别 n LPCA Vm/(cm/s)LPCA PI RPCA
Vm/(cm/s)RPCA PI LVA Vm/(cm/s)LVA PI RVA Vm/(cm/s)RVA PI BA
Vm/(cm/s)BA PI AD 组51 24.67±11.10 1.30±0.50 25.40±8.10 1.18±0.30 23.00±9.70 1.12±0.50 23.52±9.10 1.17±0.50 27.82±11.00 1.03±0.40对照
组50 33.08± 8.18 0.95±0.40 32.16±4.50 1.06±0.29 25.42±7.80
1.02±0.20 2
2.28±7.17 1.03±0.33 26.70±08.00 0.92±0.31 P - 0.02 0.04 0.01 0.30 0.34 0.09 0.54 0.18 0.68 0.21
表4 AD病人轻度组和重度组TCD结果比较Tab 4 Com parison between m ildly impaired group and severely im paired group of AD patients分组n平均Vm/（cm/s）平均PI轻度组21 32.56±8.53 0.95±0.11重度组 30
24.32±6.25 1.30±0.16 P-0.02 0.00
3 讨论
AD和血管病都好发于老年人，随着年龄增加发病率都有上升的趋势。

同时，脑血管病的危险因素，如超重、糖尿病、吸烟等同时也是AD的危险因素[9，11]。

戈
改真等[10]采用抽样方法对北京社区的1 716名老年人进行共病情况的调查，结果显示：患有高血压、心脏病等血管疾病的老年人群中轻度认知障碍的发病率明显升高。

而Jacobson等[11]对1 000余名糖尿病患者进行了长达18年的随访，认为微血管因素为认知障碍的独立危险因素。

James等[12]对804名痴呆患者进行了
长期的随访和最后的尸检（其中87%的病人有尸检资料），发现在高龄（≥90岁）的阿尔茨海默病人中AD特征性病理的存在和痴呆症状的相关性明显减弱。

研究还发现，存在AD病理、梗塞病理及路易体痴呆病理的患者中都存在痴呆症状，但是只有AD患者的症状与年龄密切相关。

而AD的最重要的危险因素为年龄[13]。

这说明随着年龄的增长，阿尔茨海默的特征性病理在症状中的作用逐渐弱化，而高龄也是血管病变不可逆的危险因素。

不可否认，阿尔茨海默病和脑血管病变之间存在着相互联系。

本研究发现AD组平均Vm低于对照组，说明阿尔茨海默病人普遍
存在血流量不足，与文献报道一致[14]。

PI高于对照组，说明阿尔茨海默病人的血管硬化，血流阻力大的情况相比健康老年人明显。

病理学研究显示，阿尔茨海默病主要累及额叶、颞叶、顶叶[15]，而与认知功能密切相关的这些脑叶主要由颈内动脉系统供应[2]。

本研究中AD组前循环（颈内动
脉系统）所有血管Vm低于对照组，而PI高于对照组，差异均有统计学意义
（P<0.05），提示病例组前循环血管Vm相对缓慢而动脉硬化相对严重。

而病例
组后循环（椎基底动脉系统）只有2根血管（双侧大脑后动脉）Vm低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），甚至有2根血管Vm高于对照组（右侧椎动脉基底动脉）。

病例组后循环血管PI均高于对照组，但只有1根血管（左侧大脑后动脉）差异有统计学意义。

说明病例组与对照组的血流供应差异以前循环为著。

对于脑血管因素在AD中的作用方式及地位，很多学者进行了研究。

有观点认为是脑血流量降低和Aβ沉积共同作用，导致认知障碍的形成。

贾建平等[16]使用TCD 结合正电子发射计算机断层扫描（positron emission tomography,PET）对 20
例 AD患者进行研究，发现双侧大脑中动脉血流速度的不对称与认知障碍不对称
性相符。

研究认为AD病人早期阶段已经发生了代谢和血流变化，血流速度的减低是由于代谢的减低而引起的。

也有观点认为血流量降低为始动因素。

有学者对AD 模型鼠进行研究，认为血流量不足会促进海马结构的Aβ沉积，使细胞凋亡，异常
磷酸化tau蛋白表达增加而加剧认知功能的恶化，并推测血流量降低引起炎症反应，作用于海马结构[17]。

De la Torre等[18]对转基因小鼠进行研究，认为神经元的能量代谢障碍在Aβ沉积之前已经存在。

而van Groen等[19]对大鼠进行研究，发现大鼠大脑中动脉闭塞后在同侧丘脑形成了Aβ斑，从而进一步证明了脑缺血可以导致AD的经典病理学表现的形成。

本研究AD轻度组的平均Vm高于重度组，说明脑血流量和认知功能相关，但无从论证脑功能下降与血流量降低何为始动因素。

而轻度组平均PI低于中重度组，说明重度组血管柔韧性差更为严重，用脑功能下降为血流量降低的始动因素假说无法解释，考虑更支持血流量降低为认知障碍始动因素的学说。

尽管如此，AD的众多致病因素，如高龄、存在致病基因等，都是无法人为改变和延缓的。

但是，血管因素却可以在一定程度上调控，而有望延缓甚至逆转其对AD 发病率和病情进展的影响。

本研究证明了阿尔茨海默病的认知状况和日常生活能力的保留程度确实与脑血流供应有着密切的联系。

但本研究还存在很多的局限性，样本数目较少，且尚无法解释脑血流改变是导致AD认知功能障碍的原因之一还是AD认知功能下降的继发改变，今后要扩大样本，对AD患者进行前瞻性研究，作出更为合理的解释。

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