西藏自治区国家励志奖学金申请表( 年度)
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西藏自治区国家励志奖学金申请表（年度）
本人
基本信息
大学学院（系）班
照片
（近期一寸
彩色白底）
姓名
性别
出生年月
政治面貌
民族
入学时间
就读年级
学制
学号
专业名称（全称）
联系电话
身份证号码
家庭
经济
情况
家庭人口总数
赡养人口数
收入来源
家庭人均年收入
家庭联系电话
父母工作单位
父亲：母亲：
家庭详细住址
本人残疾□残疾人子女□父母丧失劳动力□单亲家庭子女□五保户□
（加盖公章）
年月日
高校学生资助管理中志奖学金基本申请条件，拟同意推荐。
学生资助管理中心负责人签名：
（加盖公章）
年月日
学校意见
经评审领导小组审定，并在校内公示个工作日，无异议，同意该同学获得国家励志奖学金。
（学校公章）
年月日
本表为统一制表，修订无效。
低保家庭□有大病患者□建档立卡贫困户□军烈属或优抚子女□孤儿□
家庭遭受突发意外事件□家庭遭受自然灾害□其他□
学习成绩
成绩排名：/ (名次/总人数)
综合量化排名：/ (名次/总人数)
各科平均成绩
有无挂科情况
曾获何种奖励
申
请
理
由
申请人签名：
年月日
推
荐
理
由
推荐人（辅导员或班主任）签名：
年月日
院
（系）
意
见
院（系）负责人签名：
本人
基本信息
大学学院（系）班
照片
（近期一寸
彩色白底）
姓名
性别
出生年月
政治面貌
民族
入学时间
就读年级
学制
学号
专业名称（全称）
联系电话
身份证号码
家庭
经济
情况
家庭人口总数
赡养人口数
收入来源
家庭人均年收入
家庭联系电话
父母工作单位
父亲：母亲：
家庭详细住址
本人残疾□残疾人子女□父母丧失劳动力□单亲家庭子女□五保户□
（加盖公章）
年月日
高校学生资助管理中志奖学金基本申请条件，拟同意推荐。
学生资助管理中心负责人签名：
（加盖公章）
年月日
学校意见
经评审领导小组审定，并在校内公示个工作日，无异议，同意该同学获得国家励志奖学金。
（学校公章）
年月日
本表为统一制表，修订无效。
低保家庭□有大病患者□建档立卡贫困户□军烈属或优抚子女□孤儿□
家庭遭受突发意外事件□家庭遭受自然灾害□其他□
学习成绩
成绩排名：/ (名次/总人数)
综合量化排名：/ (名次/总人数)
各科平均成绩
有无挂科情况
曾获何种奖励
申
请
理
由
申请人签名：
年月日
推
荐
理
由
推荐人（辅导员或班主任）签名：
年月日
院
（系）
意
见
院（系）负责人签名：