2019毒蛇咬伤

二、血循毒
见于竹叶青、五步蛇、蝰蛇、蝮蛇 为血液及循环系统的中毒症状
临床特点：
局部症状重 全身中毒症状明显 发病急(2-3小时)
血循毒症状
① 局部肿胀明显，伤口剧痛，伴出血、水疱， 皮下瘀斑甚至局部组织坏死，并迅速向肢体上端 蔓延，附近或区 域淋巴结肿痛
② 全身症状有胸闷、心悸、气促、发热、烦躁、 昏迷及全身广泛性出血
淋巴和静脉回流为度，每15-20分钟放松1-2分钟 (绳 子、布条、止血带或其他系带 )
二、急诊处理
“程序化治疗” 5步走
• ①伤口处理
切开
1：5000高锰酸钾液和双氧水
冲洗 封闭
以牙痕为中心作十字形或纵形切 口，长约2～3cm，深达皮下但不 伤及肌膜，使淋巴液及血液外渗
• ②开通静脉通道，抗蛇毒血清皮试；
② 休克:“量出而入”，保持尿量>50ml/h。血管活性药物首选 654-2或血管扩张剂多巴胺、酚妥拉明。
③ 急性肾功能衰竭
④ 弥漫性血管内凝血：症状较轻。肝素无效，严格掌握抗纤溶 指征，补充凝血因子；首选新鲜血浆，一般血小板在2万以下纤 维蛋白原缺失，为防脑出血可适当补充相应的血液成分。
三、重危型混合毒类毒蛇咬伤救治指南 具有神经毒及血循毒危险表现。
毒蛇咬伤的救治
潮州市中心医院急诊科 杨晓燕
中国的毒蛇分布
在我国，分布的蛇类有200余 种，目前已知有毒蛇50余种，但 对人体危害较大，有剧毒的毒蛇 只有10种，分别是眼镜蛇、眼镜 王蛇、银环蛇、金环蛇；海蛇； 蝰蛇，蝮蛇、五步蛇、竹叶青、 烙铁头等。
毒蛇分类
• 神经毒－银环蛇、金环蛇、海 蛇。 • 血循毒－蝰蛇、尖吻蝮蛇、竹 叶青蛇、烙铁头。 • 混合毒－眼镜蛇、眼镜王蛇、 蝮蛇。
1.积极脏器支持及防治并发症 强化生命体征监测，及早加用预防性血液透析。
2.参照神经毒和血循毒救治方案
④关于呼吸中枢兴奋剂应用：使用呼吸兴奋剂不仅无效，还可 加重缺氧，影响预后。
⑤呼吸停止后呈“脑死亡”的临床征象时，应继续积极抢救。
二、血循毒类毒蛇咬伤救治指南
① 微血管渗漏综合症：表现为低血压、少尿、肾功能损害、血 粘稠度增加、血清钠降低或伴有出血。早期采用大剂量速效糖 皮质激素静脉冲击治疗，改善微循环。
毒蛇名称
蝮蛇
毒蛇牙 痕间距 （cm）
0.6~1.2
牙痕形态
牙距小
银环蛇 眼镜蛇
0.8~1.4 1.1~1.9
“品”字形，伤口 周围皮肤常有撕 裂
伤口周围瘀斑和 肺胀明显
治疗措施
一、现场急救 二、急诊处理 三、病房处理
一、现场急救
• 保持镇静，限制活动，尽快转送至医院 • 局部绷扎：在被咬伤肢体的上方扎紧，扎紧度以阻断
临床特点：
蛇毒吸收快； 局部症状不明显，易被忽视； 一旦出现全身中毒症状，则 病情危重。
神经毒症状
① 局部仅有麻痒感或麻木感。伤口不红、不肿、无疼 痛
② 咬伤后1～3小时开始出现全身中毒状：嗜睡，四肢 无力、视物模糊，眼险下垂，声音嘶哑、张口及吞咽困难、 共济失调等
③ 重症有瘫痪、昏迷、休克和呼吸麻痹等 ④ 病程较短，若能度过1～2天的危险期，很快痊愈
抗蛇毒血清
• 国内目前有四种单价抗蛇毒血清： 眼镜蛇抗毒素、蝮蛇抗毒素、 银环蛇抗毒素及五步蛇抗毒素
• 抗蛇毒血清制备困难、种类少，特异性高
三、病房处理
• ①过敏反应时，轻者肌注扑尔敏10mg，重者静注地塞米松 10mg，吸氧，必要时使用升压药；
• ②重型或危重型者，EICU监护，吸氧，应用大剂量短疗程肾 上腺皮质激素（地塞米松40~60mg或甲基强的松龙500mg每 天分次静滴）和山莨菪碱40～60mg每天分次静滴，合理选用 血管活性药、5%碳酸氢钠等；
• ③血液灌流抢救蛇毒中毒致MOF取得满意效果。建议临床抢 救神经毒及混合毒的蛇毒中毒性MOF病人，宜及早加用血液 灌流净化技术；
• ④对症与支持治疗；
• ⑤中医中药辩证施治：如南通蛇药、上海蛇药、广东蛇药。
一、神经毒类毒蛇咬伤救治指南
①畅通气道：协助病人排除呼吸道分泌物。
②鼻管输氧。
③人工通气指征：意识改变、皮肤苍白，多汗或微绀，呼吸浅 速或浅慢，血氧饱和度(SaO2)进行性下降，〈90％、PaO2〈 8Kpa，应迅速气管插管进行人工通气，及时阻断缺氧的病理循 环。自主呼吸恢复，48小时内可撤离呼吸机。
莽山烙铁头
尖吻蝮—五步蛇
发病机理
蛇毒的有效成份：
神经毒：主要作用于神经系统。 心脏毒：主要作用于心脏引起心衰。 溶细胞毒：可使血细胞破坏，血管内皮细胞
发生坏死。 凝血素：可引起血栓形成。 各种酶：可引起溶血和组织破坏。
一.神经毒
主要蛇类有金环蛇，银环蛇及海蛇等，毒液主要 作用于神经系统，引起肌肉麻痹和呼吸麻痹。
③ 严重者黄疽、少尿或无尿、心律紊乱、血压 下降，甚至多器官功能衰竭
三.混合毒损伤பைடு நூலகம்
见于眼镜蛇、眼镜王蛇、蝮蛇等 同时出现神经毒、血循毒的临床表现
临床特点:
发病急 局部与全身症状均较明显
诊断蛇咬伤要注意的问题：
(一) 是否是蛇咬伤：除蛇咬伤外，其它动物
也能使人致伤，如蜈蚣咬伤、黄蜂蛰伤，但 后者致伤无典型蛇伤牙痕且各有特点:如蜈蚣 局部有横行排列的两个点状牙痕，黄蜂或蝎 子蛰伤后局部为单个散在的伤痕，一般情况 下蜈蚣等致伤伤口较小，无全身症状。
诊断蛇咬伤要注意的问题：
（二）咬伤的蛇“有无毒”
毒蛇蛇头成三角形，身上有色彩鲜明的花纹，上
颌长有成对的毒牙，可与无毒蛇相区别。毒牙呈 沟状或管状与毒腺相通，当包在腺体外的肌肉收 缩时，将蛇毒经导管排于毒牙，注入被咬伤的人 和动物体内。
（三）是哪一种毒蛇咬伤：主要从患者描述的
蛇的外形判断，也可结合牙痕形态、伤口局部及周 围组织肿胀、出血情况等综合判断。眼镜蛇咬伤病 人瞳孔常常缩小，蝮蛇咬伤后可出现复视。
抗蛇毒血清2ml或糜蛋白酶 4000u+地塞米松10mg+2%利 多卡因5ml+0.9%生理盐水 10～20ml），然后解除结扎
• ③25%硫酸镁湿敷；
• ④甲基强的松龙250mg或地塞米松20mg静注；
• ⑤使用抗蛇毒血清（血清1～4支加入100ml生理盐水中于 伤肢结扎上方静滴）
强调：早期、足量、一次性、先慢后快，半小时内滴 完，剂量根据临床表现随症加减，必要时用多联血清。