如何应对异常凶险的心梗：左主干急性闭塞

左主干急性闭塞引起的心肌梗死，起病急，进展快，死亡率极高。

大多数患者首诊在基层医院，几乎来不及送至地市级以上的上级医院抢救，就已经死亡。

所以，工作在三级医院的很多临床医师，平日里也只是听说过，真正的左主干急性闭塞引起的心梗不一定就见过，更谈不上拥有丰富的急救经验了。

中国胸痛中心建设，旨在搭建规范的高水平的救治平台，为高危胸痛患者提供高效的急救服务。

左主干急性闭塞，是非常高危的胸痛疾病。

如何提高这些患者救治的成功率，已然成为胸痛中心建设大潮中迫切需要解决的课题。

什么是左主干急性闭塞引起的心梗?
左主干急性闭塞引起的心梗，指的是冠状动脉左主干发生了急性闭塞，导致左冠状动脉血流完全中断，由左冠供血的大部分心肌随即发生缺血和坏死。

临床表现为突发加重的胸闷、胸痛、出汗和/或晕厥。

症状一旦发生，如果来不及接受及时和有效的救治，患者的病情往往会迅速恶化，多伴有休克和各种恶性心律失常，更多的患者会很快死亡。

左主干急性闭塞的心电图表现多种多样，不同时间点采集到的心电图也会大不相同：可以表现为前壁和其它导联ST段的抬高，或表现为前壁导联的de winter样改变，或表现为多数导联的ST段压低，或表现为AVR导联的ST段抬高，还可以表现为各种快速性的心律失常。

左主干急性闭塞的早期，心梗指标可以正常。

诊断左主干急性闭塞引起的心梗，不需要等到心梗三联指标升高才确立诊断。

很多患者没有等到心梗指标升高就已经死亡。

所以，只要临床高度疑似，结合心电图的改变，就可以诊断左主干急性闭塞。

冠状动脉左主干一旦发生急性闭塞，患者要立即就诊，医师要尽快确诊，明确诊断后要尽快开通血管。

时间就是生命。

各家胸痛中心单位要进一步优化急救流程，畅通绿色急救通道。

早一点开通血管，患者就会多一份存活的希望。

如何确诊左主干急性闭塞?
结合上面所述的典型临床症状和心电图的改变，有经验的医师据此就可以诊断左主干急性闭塞。

但是，要明确诊断，还需要行急诊冠状动脉CTA或者冠状动脉造影检查。

左主干急性闭塞，需要与急性主动脉夹层进行鉴别。

部分主动脉夹层甚至可以并发左主干急性闭塞。

通过四肢血压测定、床边D-二聚体检测，再次询问胸痛的起病方式、疼痛性质以及疼痛累及的部位，结合体格检查，首诊医师多数情况下就可以进行鉴别。

遇上不太典型的病例，又无法排除主动脉夹层时，推荐全程心电监护、除颤器跟随以及医护人员的陪同，迅速完成主动脉CTA检查。

一旦排除主动脉夹层，推荐直接去导管室行急诊冠状动脉造影。

左主干急性闭塞的快速识别
具有下列表现的，要优先想到左主干急性闭塞引起的心梗：
突发胸闷胸痛伴有濒死感，伴大汗淋漓，晕厥和/或抽搐;
体格检查：血压进行性下降，全身大汗，衣服湿透，呼吸加快，肺部有/或无啰音，心率进行性增快，可以有心律不齐和/或心脏停跳;
心电图提示窦性心动过速，多个导联ST段压低伴AVR导联ST段升高，可以合并多种心律失常。

一旦考虑是左主干急性闭塞，在排除了主动脉夹层后，推荐紧急冠状动脉造影，争分夺秒地开通闭塞的血管。

何时开启双联抗血小板治疗?
确立了左主干急性闭塞的诊断，排除了急性主动脉夹层，应尽快给予负荷剂量的双联抗血小板治疗。

给药地点，可以在基层卫生院，可以在120救护车上，可以在胸痛中心的急诊抢救室，可以在CT检查室，也可以在导管室。

拟直接行急诊PCI手术的患者，推荐嚼服“急救一包药”，包括阿司匹林300 mg和替格瑞洛180 mg。

拟静脉溶栓治疗的患者，推荐嚼服阿司匹林300 mg和氢氯吡格雷300 mg。

不能排除主动脉夹层，或者怀疑主动脉夹层合并心肌梗死，是否给予双联抗血小板治疗，需要谨慎评估。

准备行外科急诊手术的患者，暂缓双联抗血小板治疗。

安排好患者的转诊
疑似左主干急性闭塞的患者，首诊于不具备急诊PCI能力的基层医院，在排除了主动脉夹层后，首诊医师应立即让患者服用“急救一包药”，建好静脉通道，接好心电监护，备好心脏除颤仪，休克时给予升压治疗。

估计转诊行急诊PCI的时间小于120分钟的，呼叫120，直接将患者转诊至具备急诊PCI的胸痛中心实施急诊PCI手术。

担心转诊过程中患者的病情会迅速恶化，无静脉溶栓禁忌，充分医患沟通后鼓励在120车上进行静脉溶栓。

估计转诊行急诊PCI的时间远远大于120分钟的，无静脉溶栓禁忌，推荐就地进行静脉溶栓治疗。

溶栓之后，将患者转诊至标准版的胸痛中心。

静脉溶栓的药物，推荐使用第三代溶栓药。

左主干急性闭塞，快速开通血管是王道。

时间就是生命。

不管是静脉溶栓，还是急诊PCI，哪一种来得快，就优先选哪一种。

不能为了急诊PCI，白白浪费了宝贵的救治时间。

做好医患沟通工作
左主干急性闭塞，是高危胸痛疾病中的高危疾病，病情恶化和进展很快，死亡率极高。

为减少医患纠纷，首诊医师务必要做好医患沟通工作：
准确地向患者家属及患者本人告知病情。

尽管疾病高危，医师仍将会尽力抢救。

消除患者的恐慌情绪，争取说服患者积极配合治疗。

时间就是生命!需要转诊的患者，一定要争取说服其通过120救护车转诊，执行就近转诊的原则，这点非常重要。

努力说服患者尽快接受心肌再灌注治疗，这是医患沟通的核心内容。

左主干心肌梗死，急诊PCI/急诊静脉溶栓是实现再灌注治疗的核心措施，但是，急诊手术/或静脉溶栓也有风险。

权衡利弊和风险，心肌的再灌注治疗要尽快执行。

时间就是心肌。

开通血管的时间越后延，患者救活的希望越小，发生致命性并发症的可能性就越大。

既要口头交流，还要签字落实。

重视心肌的缺血再灌注损伤
左主干急性闭塞的救治，时间当然是第一位的，但是，术者还得高度关注心肌的缺血再灌注损伤。

急性心肌梗死，不管血管闭塞的时间是长还是短，开通血管恢复血流时都会发生或大或小的心肌再灌注损伤。

对左主干急性闭塞病变而言，再灌注损伤往往来势汹汹，严重的可以致命，术者千万不能漠视。

心肌的缺血再灌注损伤，有多种表现，常见如下：
心律失常、室速、室颤、心脏停搏、房室传导阻滞、心动过缓等都可以有;
血压下降，下降的幅度可大可小。

大者，可以致命，甚至不容易恢复至有效的循环;
心肌收缩力减弱，甚至丧失收缩功能。

一旦发生，非常棘手。

无复流，或血流缓慢，大大降低血管开通的益处。

再灌注损伤很可怕。

哪些情况下的心肌缺血再灌注损伤会更严重呢?
无保护的左主干病变;
左冠优势型冠状动脉;
平时无胸痛发作，首发就是心肌梗死的;
左主干闭塞时间相对较长的;
血管开通前血压就开始下降，心率明显增快。

重视缺血再灌注损伤，血管开通前要做好充分的准备。

要不然，血管开通了，患者死亡了。

简单地开通左主干，有时候会加速患者的死亡。

为什么?因为汹涌澎湃的再灌注损伤是致命的。

如何应对缺血再灌注损伤?
为了应对缺血再灌注损伤，开通血管前务必要做到：
准备好充足的药物，去甲肾上腺素、多巴胺、肾上腺素、阿托品、胺碘酮、硝酸甘油、硝普钠、替罗非班等，这些药物是必不可少的。

准备好急救的设备：无创呼吸机、麻醉用的呼吸机、负压吸引器、心脏临时起搏、心脏除颤器、血栓抽吸、主动脉气囊反搏(IABP)或者体外膜肺氧合(ECMO)等，导管室里最好都能备好。

训练有素的急救团队。

遇上左主干急性闭塞，参与急救的人员越充足越好。

大家合理分工，有的去忙冠状动脉造影，有的去忙IABP，一起协作，这样就可以为患者节约更多的时间。

应对可能的再灌注损伤，推荐做好主动优化后适应操作。

这里讲的后适应，核心是主动介入，提前介入，而不是发生再灌注损伤后的被动补救性操作，要争取最大程度地减少心肌缺血再灌注损伤的程度，努力争取让患者存活下来。

优化后适应操作介绍
1. 主动干预，提前介入;
2. 导丝和球囊争取同步到位;
3. 闭塞血管近端的直径作为参照，选择合适规格的预扩球囊，推荐2.5×20 mm的球囊作为初始扩张球囊;
4. 推荐4 atm压力进行初次球囊扩张;
5. 初次恢复左冠供血的时间不要超过15秒，其后酌情增加;
6. 单次球囊扩张堵闭血管的时间不要超过30秒;
7. 6 atm、8 atm、10 atm、12 atm，扩张压力依次递增;
8. 操作过程中尽可能保持球囊不发生前后移位;
9. 必要时战场前移，前移球囊继续操作;
10. 操作的次数不限，至循环和心率达到稳态即可中止;
11. 必要时换用大一号球囊进行斑块修饰;
12. 操作失效时，血管活性药物、IABP以及血栓抽吸等措施要及时跟进。

先PCI，还是先植入IABP?
左主干急性闭塞，多合并心源性休克，急诊PCI开通左冠闭塞的血管，推荐主动脉气囊反搏辅助。

问题是：是先开通闭塞的血管，还是先植入IABP?
对于技术熟练的术者而言，十分钟内可以完成植入主动脉气囊反搏操作的，推荐先植入IABP，再开通血管。

手术团队成员人数较充足时，可以两组分工，植入IABP和冠脉介入同时进行。

当手术人手不足，术者操作不是非常熟练的，可以先在股动脉植入动脉鞘管，开通左冠血管后再植入IABP。

急诊介入要不要植入支架?
有一种观点认为，左主干急性闭塞，急诊手术不求完美，完成PTCA，恢复血供为上策，支
架植入操作建议择期完成。

还有一种顾虑，有的观点认为，急诊植入支架，患者的死亡率反而会增加。

笔者认为，左主干急性闭塞，患者最终是否存活，最主要的，还是与患者发病到血管开通的时间长短显著相关。

这个时间越短，患者存活的希望越大。

反之，时间越长，患者存活的希望越小。

其次，开通血管时，一定要关注再灌注损伤。

术中主动优化后适应操作，可以有效减轻缺血心肌的再灌注损伤，这也是影响患者最终存活与否的一个因素。

左主干急性闭塞急诊介入要不要急诊植入支架，目前尚无定论。

上海复旦大学附属中山医院葛均波院士团队发起的OPTIMAL研究，旨在解开这一谜团，该临床研究目前正在招募中，欢迎感兴趣的团队一起参加这一研究。

重视患者术后的管理
完成急诊PCI，开通了闭塞的血管，只是治疗的第一步，术后患者的管理一定要跟上，只有这样，才能进一步降低死亡率。

左主干急性闭塞引起的心梗，术后需要克服心力衰竭、心源性休克、心律失常、应激性溃疡、肺部感染、肾功能衰竭以及各种可能不曾预料到的并发症。

患者在ICU，还是CCU，都需要接受精细的术后管理，合理调用医疗资源，统筹安排好患者术后的康复治疗。

既要关注单一器官功能的变化，更要关注患者整体的功能状态，在动态的观察中处理好局部和整体的关系。

关于心功能不全。

Bipap呼吸机、IABP、抗心衰药物(如重组人脑钠肽)以及血液透析等都可以帮助患者度过心衰的急性期。

对于氧合功能不好的，有效血压不能维持的，建议尽早体外膜肺(ECMO)支持。

关于心源性休克。

术后持续时间较长的低血压状态，需要接受升压药物的治疗。

但是，是药物就会有副作用，既要考虑循环功能的维持，也要考虑到具体某个器官药物的耐受性，血压究竟维持到什么水平，真的需要通盘考虑。

关于IABP。

作为重症患者的辅助治疗手段，尤其是低血压状态，IABP的确功不可没。

但是，IABP植入时间不宜过长，全程的管理要跟上，选择适当的时机尽早撤出IABP。

关于溃疡和消化道出血。

心梗遇上消化道出血，非常尴尬。

与其等到发生消化道出血后再去干预，还不如提前做好预防。

围手术期，推荐使用质子泵抑制剂去预防溃疡和出血。

关于急性肾功能不全。

既往肾功能正常的患者，发生的急性肾功能不全大多是可逆的，随着心功能的恢复，循环功能的改善，肾功能也会逐步恢复。

急性左心衰竭合并水肿、高钾和肾功能不全的，推荐床边持续血液滤过，可以改善肺水肿状态和心功能。

总之，左主干急性闭塞的患者要最终存活下来，需要全程精细的术后管理，需要医师更多的付出。