子宫颈癌筛查结果异常的管理

1年後重複聯合篩查 首選
陰道鏡檢查
未孕無病灶者，首選ECC ； 陰道鏡不滿意者，首選ECC； 陰道鏡滿意且有病灶者，可選
ECC
細胞學陰性， HPV陰性
≥ASC或 HPV陽性
常規隨訪/3年
病例3
患者蔔某，女，32歲，已婚，G2P1，順產。於2016年3 月我院體檢。2006年行膽囊切除術，2014年因“不孕症”於 我院行宮腹腔鏡手術。
細胞學ASC－H 臨床意義
檢出率：0.42% 在ASC中 ASC-US 90%，ASC-H 10% ASC-H包括一系列病變：良性和癌前病變 有高度病變特徵，診斷證據不足，不能確定與高危HPV感染有關 活檢：CIN2、3：24－94％：
不同實驗室和機構不同 原因：將良性反應性改變診斷為ASC-H，
只有取到病變最嚴重、對病變範圍評價最有價值的部位， 才能有準確的診斷結果。
陰道鏡下取材
活檢部位4
活檢部位1
頸管
活檢部位2
活檢部位3 宮頸病變，累及多個象限；多點活檢有助於減少漏診 醋白上皮相對較厚伴有血管變化的部位是活檢重要的取材部位
於2013年7月行陰道鏡下宮頸活檢及頸管診刮術。 病理結果：宮頸1° 、3°、6°、 11° ： CIN Ⅱ； 宮頸管：輕度非典型增生鱗狀細胞。
子宮頸癌篩查結果 異常的管理
宮頸細胞學檢查的概念
• 用刮板或細胞採集刷，從宮頸管 及轉化區處刷取細胞，制作成塗 片，在顯微鏡下觀察、分析細胞 的形態，篩查陰道及宮頸感染、 宮頸癌前病變、宮頸癌。
• 宮頸細胞學檢查是篩查宮頸癌及 癌前病變的最常用辦法，有傳統 的巴氏塗片、液基細胞學檢查等。
細胞學取材方法
隨訪結果
患者2015.3.18宮頸活檢：CIN1 隨訪方案——宮頸細胞學+HPV聯合檢測 囑患者12個月後，行宮頸細胞學+HPV聯合檢測 2016.12.7日復診，TCT(-)，HPV分型檢測(-) 囑患者12個月後再次複診
醋酸染色
碘試驗
陰道鏡評估：充分，鱗柱交界不可見，3型轉化區 正常陰道鏡所見：原始鱗狀上皮，成熟，化生鱗狀上皮，腺開口隱窩 碘試驗：染色
過度診斷／診斷不足
ASCCP指南
ASC-US
ASCUS的處理
1年後復查細胞學（可選）
（6—12個月復查）
陰性
≥ASC
HPV檢查（首選）
陽性
陰性
常規篩查
陰道鏡檢查
常規隨訪/1年
(陰道鏡不滿意及未見病灶需行ECC)
病例1
患者徐某，女，39歲，已婚，G7P3，順產2次，剖宮 產1次，於2015年2月我院行婦科體檢。
目的 指導正確處理篩查結果異常 減少宮頸癌及癌前病變的漏診/過度診斷
如何處理細胞學不滿意
在月經來潮後10-18天
（或月經乾淨後一周）為最佳取材時間
HPV未明 （任何年齡）
HPV陰性 （≥30歲）
HPV陽性 （≥30歲）
重複細胞學篩查 （2—4月）
陰道鏡檢查
仍不滿意
細胞學ASC-US臨床意義
包括一系列細胞改變，反映不同病理變化過程 原因：高危型HPV感染，宮頸上皮內瘤變、癌、炎症、 萎縮伴退變„ ， 原因不清 重複診斷性差 CIN2、3：活檢診斷 5－17％ 浸潤癌： 危險低 0.1-0.2％ 臨床處理中的難題：
活檢部位3
陰道鏡下取材
活檢部位2
活檢部位1
宮頸病變，累及多個象限；多點活檢有助於減少漏診 醋白上皮相對較厚伴有血管變化的部位是活檢重要的取材部位
病理診斷結果
宮頸8點CIN1，宮頸4點，11點CIN2累及腺體。 P16(+)，ki67：50% 按HSIL處理
細胞學 HSIL臨床意義
HSIL不常見，美國報道：HSIL平均為0.7% 預示宮頸疾病風險高： 陰道鏡≥CIN2：53-66% LEEP≥CIN2：84-97%, 浸潤癌：2%
婦科檢查：外陰（-），陰道通暢，乳狀白帶，宮頸 輕度糜爛樣改變，宮體前位，正常大小，雙附件（-）。
TCT：ASCUS
細胞學結果
TCT：ASCUS
ASCUS意味著何樣風險？ HPV檢測結果對風險大小的 影響
Katki H et al.JLGTD 2013;17:S28-S35
下一步處理：行HPV分型檢測 HPV31型（+）
細胞學LSIL臨床意義
LSIL預示HPV感染, 最近Meta分析:LSIL的高危型HPV陽性率76.6% 初次陰道鏡發現≥CIN2病變為12-16%
ALTS顯示： 活檢診斷CIN2,3風險在LSIL和HPV陽性的ASC-US相同 兩者處理方法相同
LISL及HPV陰性
LISL及HPV不明
LISL
LISL及HPV陽性
陰道鏡評估
總體評估：陰道鏡檢查充分，鱗柱交界部分可見，3型轉化區 異常陰道鏡所見： 病變位於轉化區內，累及1，4兩個象限，向頸管內延伸，上界不可見 2級（主要病變）：厚醋白上皮，快速出現的醋白，邊界銳利，
粗鑲嵌，粗點狀血管，醋白上皮內部邊界征， 脊樣隆起 非特異：碘試驗：不染色
陰道鏡診斷及處理
陰道鏡擬診：宮頸高級別病變（主要病變） 陰道鏡檢查後處理：經陰道鏡指引下的宮頸活檢術+ECC 宮頸活檢部位的確定
醋酸染色後2分鐘
厚醋白上皮，邊界銳利
醋酸染色後2分半鐘
粗鑲嵌，粗點狀血管
血管管徑大且大小不 一，管徑之間的距離 大且大小不一
醋酸染色後3分鐘
白色上皮的 不透明隆起
醋白上皮內部邊界征 脊樣隆起
存在於同一個病變區域 的醋白上皮厚、薄不一 ，可以分辨厚、薄醋白 上皮之間存在有分界線
碘試驗
碘試驗：不染色
病變位於轉化區內，累及1，2，3，4四個象限，病變邊緣可見 1級（次要病變）：薄的醋白上皮，邊界不規則，地圖樣，細小鑲 嵌血管，細小點狀血管
非特異：碘試驗：பைடு நூலகம்染色
陰道鏡診斷及處理
陰道鏡擬診：宮頸低級別病變（次要病變） 陰道鏡檢查後處理：經陰道鏡指引下的宮頸活檢術 宮頸活檢部位的確定
只有取到病變最嚴重、對病變範圍評價最有價值 的部位，才能有準確的診斷結果。
婦科檢查：外陰（-），陰道通暢，乳狀白帶，宮頸 輕度糜爛樣改變，宮體前位，正常大小，雙附件（-）。
輔助檢查 :B超:子宮雙附件未見異常。
病史摘要
TCT：鱗狀上皮內高度病變（HSIL） HPV分型檢測：52型陽性
HSIL意味著何樣風險？ HPV檢測結果對風險大小 的影響
HSIL風險很高，無論HPV結果如何
P16染色（-）
患者活檢術後未遵醫囑忌同房，並於次月檢查發現為宮 內早孕，有強烈生育意願。
與患者進行充分溝通後，選擇隨訪觀察。 妊♘期間，患者要求回當地醫院隨訪。妊♘24周電話隨 訪，患者自述TCT檢查未見異常。
患者於2014年4月28日，妊♘39＋5周經陰道分娩 。 2014年7月復查TCT：未見異常細胞。 陰道鏡檢查：見後。
立即行LEEP術
或者
HISL的處理
陰道鏡檢查（並評估宮頸管）
未發現CIN2、3
滿意 ECC（—）
CIN2、3
陰道鏡不滿意
診斷性宮頸切除
任一次為 HISL
一年內每6個月陰道鏡
和細胞學檢查觀察
診斷性宮頸切除
資料復核
結果都為細 胞學陰性
常規檢查
其他結果
診斷改變
按CIN或細胞學異常 管理指南處理
病例4
患者鄭某，女，35歲，G4P1，已婚，性生活史9年，性 伴侶3個，因“同房後陰道流血”於2015年3月我院婦科門 診就診。既往未行宮頸癌篩查。
自然狀態下
生理鹽水後
1型轉化區，鱗柱交界完全可見
醋酸染色後1分鐘
轉化區內近新鱗柱交界處緩慢出現薄的醋白上皮
醋酸染色後2分鐘
薄的醋白上皮，邊界不規則，地圖樣，細小鑲嵌血管，細小點狀血管
醋酸染色後3分鐘
醋白上皮逐漸消退
碘試驗
碘試驗：不染色
陰道鏡評估
總體評估：陰道鏡檢查充分，鱗柱交界完全可見，1型轉化區 異常陰道鏡所見：
總體評估：陰道鏡評估充分，鱗柱交界不可見，3型轉化區 異常陰道鏡所見：
病變位於轉化區內，累及1，2，4三個象限，病變上界不可見， 2級（主要病變）：厚醋白上皮，邊界銳利，粗鑲嵌血管，粗 點狀血管 非特異：碘試驗：不染色
陰道鏡診斷及處理
陰道鏡擬診：宮頸高級別病變（主要病變） 陰道鏡檢查後處理：經陰道鏡指引下的宮頸活檢術+ECC 宮頸活檢部位的確定
CIN Ⅱ隨訪12個月，產後2個月，陰道鏡圖像： 宮頸Ⅰ型轉化區，見原始鱗狀上皮，柱狀上皮葡萄樣結構，化生上皮， 腺體開口。
妊娠期女性HSIL處理
CIN2、3妊♘女性 （除外浸潤性或妊♘晚期）
隨訪 TCT+陰道鏡
不超過12周為間隔
重複宮頸活檢 更嚴重的病變或細胞學提示浸潤癌
產後6周重新評估
診斷性錐切 只有懷疑浸潤癌時
組織確診LSIL的特點
LSIL的特點： 多為HPV一過性感染所致 60% 病變可自然消退 30% 病變持續存在 約10% 2年內進展為HSIL
之前細胞學為ASCUS/LSIL而 組織學證實CIN 1的處理
Massad LS, Einstein MH, Huh WK, et al. J Low Genit Tract Dis. 2013;17(5 Suppl 1):S1-S27
婦科檢查：外陰（-），陰道通暢，乳狀白帶，宮頸輕 度糜爛樣改變，宮體前位，正常大小，雙附件（-）。
B超：子宮雙附件未見異常。
TCT：LSIL，HPV16型（+）
LSIL的臨床意義？ HPV檢測結果對風險大小的 影響
鱗狀上皮內低度病變(LSIL)
是一種低度危險的上皮內病變 大多數由HR-HPV短暫的感染引起 細胞不正常改變一般限於中層或表層型鱗狀上皮細胞
只有取到病變最嚴重、對病變範圍評價最有價值的部 位，才能有準確的診斷結果。
陰道鏡下取材
活檢部位4
活檢部位3
活檢部位2 活檢部位1
頸管
宮頸高度級別病變，常表現為累及多個象限；多象限、 多點活檢有助於減少漏診
在宮頸管下段和宮頸移行帶二處，用特製的宮頸 細胞刷/刮板取材。
宮頸管
轉化區
子宮頸癌篩查結果異常
子宮頸細胞學結果異常
ASC—US ASC—H LSIL HSIL SCC AGC AIS 腺癌
高危型HPV陽性（包括16、18型陽性以及其他12型陽性）
臨床工作中面臨的問題
問題
宮頸癌篩查結果異常的處理不規範 漏診、誤診 過度診治/不足
下一步處理：行陰道鏡檢查
病史摘要
風險量化管理
相似的風險，相似的管理
Kaiser研究：以單獨細胞學5年CIN3+絕對風險的閾值為標尺管理聯合檢測 Katki H et al.JLGTD 2013;17:S28-S35
醋酸染色後1分鐘
1型轉化區，生理性鱗柱交界完全可見 轉化區內近新鱗柱交界處緩慢出現薄的醋白上皮
醋酸染色後2分鐘放大15倍
薄的醋白上皮，邊界不規則，地圖樣，細小點狀血管
碘試驗
碘試驗：不染色
活檢部位2
陰道鏡下取材
活檢部位1
宮頸病變，累及多個象限；多點活檢有助於減少漏診 醋酸白上皮相對較厚的部位，血管變化的部位是活檢重要的取材部位
病理診斷結果
宮頸1點慢性炎症； 宮頸7點，11點低級別鱗狀上皮內病變
美國KPNC佇列研究： 30歲以上HSIL者5年內進展為CIN3及以上的風險
高達50%，而進展為癌的風險為7%。 HPV陰性的HSIL者5年內發生CIN3及以上病變的
風險高達29%，其中7%進展為癌。
Katki H et al.JLGTD 2013;17:S28-S35
自然狀態
醋酸染色後1分鐘
3型轉化區，生理性鱗柱交界部分可見 在宮頸第1、4象限，轉化區內快速出現的醋白
婦科檢查：外陰、陰道無異常，宮頸肥大，表面光滑，宮 體前位，正常大，雙側附件區無異常
TCT：ASC-H。HC-2：559.67 婦科B超：子宮雙附件未見異常 轉宮頸專科陰道鏡檢查
TCT：ASC-H
醋酸染色後1分鐘
醋酸染色後1分半鐘放大15倍
醋酸染色後2分鐘
醋酸染色後2分半鐘放大15倍
陰道鏡評估
LSIL與HPV的相關性
薈萃分析： LSIL與HPV感染密切相關，HPV陽性約占77%，意味著LSIL不適
合HPV分流。 美國KPNC佇列研究： HPV陽性的LSIL者5年內發生CIN2及以上病變的風險高達19%, HPV陰性者為5.1%。
Arbyn M,et al.Vaccine 2006,24:S3/78-89 Katki H et al.JLGTD 2013,17:S28-S35
將HSIL診斷為ASC-H
ASC-H的處理
陰道鏡檢查,不管有無HPV感染
未發現CIN2，3
CIN2，3
6個月和12個月重複細胞學檢 查或12個月HPV DNA檢測
按CIN指南處理
＞ASC或HPV（+）
陰性
陰道鏡
常規篩查
病例2
楊某某，女，32歲， G2P0 ，於2013年7月因“正常同居4 年未孕”就診